麻醉并發(fā)癥術(shù)后譫妄課件

術(shù)后譫妄PostoperativeDelirium,POD第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院鄧小明近年大量研究集中在：術(shù)后譫妄(POD)術(shù)后認(rèn)知功能障礙(POCD)原因：麻醉安全性顯著提高老年患者手術(shù)比例持續(xù)增長認(rèn)知神經(jīng)科學(xué)的發(fā)展概述概述術(shù)后譫妄（POD）譫妄在住院患者中發(fā)病率約10%~24%，外科手術(shù)患者中約37%~46%，而ICU中可高達(dá)87%術(shù)后譫妄（POD）發(fā)病率報道不一，9%~87%，取決于患者年齡與手術(shù)類型發(fā)生于麻醉手術(shù)后，術(shù)后1~3天達(dá)高峰；不同于急性譫妄，后者在全麻蘇醒期發(fā)生率約8%~20%，多為年青人概述POD并發(fā)癥延長機械通氣和ICU留滯時間，增加住院費用持續(xù)48h的譫妄可使死亡率至少增加10%~20%最近的一項meta分析提示：住院期間發(fā)生譫妄的患者出院后再次住院和死亡風(fēng)險可翻倍，而發(fā)生癡呆的風(fēng)險增加10倍其它：墜床、房顫、心梗、壓瘡、尿道感染、呼吸困難JAMA,2010，304(4):443概述死亡率癡呆再次入院JAMA,2010，304(4):443概述Delirium最早在拉丁語中是“偏離耕地的軌跡”，其引申為“變得瘋狂”《羅馬百科全書》作者塞爾蘇斯第一次將其作為醫(yī)學(xué)語言寫入其著作“Nowitisuselesstoadoptremedieswhenthedeliriumisatitsheight……”AulusCorneliusCelsus(25B.C~50A.D)概述Delirium定義DSM-Ⅳ：急性且可逆的精神狀態(tài)改變，以注意力顯著障礙和對于外界識別能力下降為特征國際疾病分類（第10版）（ICD-10）：精神運動紊亂、睡眠-清醒周期紊亂以及情感障礙概述Delirium美國《精神疾病診斷與統(tǒng)計手冊》（第4版）(DSM-Ⅳ)將精神疾病分為16類，其中“譫妄、癡呆、失憶性疾患及其他認(rèn)知疾患”為一類；按病因?qū)⒆d妄分為五類：常規(guī)醫(yī)療情況導(dǎo)致的譫妄中毒導(dǎo)致的譫妄戒斷導(dǎo)致的譫妄其它多種病因?qū)е碌淖d妄非特異性（NOS）病因術(shù)后譫妄的病因不明，可能相關(guān)因素急性中樞性膽堿能缺失GABA受體活性下降松果體褪黑激素和5-羥色胺通路異常去甲腎上腺素能神經(jīng)遞質(zhì)增加炎性IL-1和IL-6釋放增加致神經(jīng)受損大腦低灌注病因膽堿能缺失假說盡管有關(guān)譫妄病理變化的大腦影像資料有限，但譫妄患者的結(jié)構(gòu)與功能神經(jīng)影像提示：其異常區(qū)域與膽堿能通路重合箭頭所示為膽堿能通路，灰紅區(qū)域為異常神經(jīng)影像區(qū)域（PET或SPECT）病因膽堿能缺失假說該假說源自長期服用影響膽堿能功能的藥物或毒物的患者易發(fā)生譫妄，且癥狀較嚴(yán)重血清抗膽堿能活性(SAA)水平升高與譫妄明顯相關(guān)，相反，SAA水平下降則譫妄緩解

抗膽堿能活性升高與譫妄的嚴(yán)重度正相關(guān)，其存在劑量-反應(yīng)關(guān)系JGerontolABiolSciMedSci.2008;63(7):764–772.病因Mini-MentalStateExamination(MMSE)評分與(SAA)分組ArchGenPsychiatry.2003;60:198-203病因任何影響乙酰膽堿合成的過程的因素都可能影響譫妄的發(fā)生病因多巴胺、去甲腎上腺素、5-羥色胺等單胺類神經(jīng)遞質(zhì)在覺醒-睡眠周期、生理反應(yīng)調(diào)節(jié)中起重要作用，其也通過膽堿能神經(jīng)調(diào)節(jié)多巴胺和去甲腎上腺素的過度表達(dá)與高活動性譫妄明顯相關(guān)ApoE4蛋白通過β-淀粉蛋白破壞膽堿能神經(jīng)ApoE-ε4蛋白的等位基因與譫妄的持續(xù)時間相關(guān)；而其可能是通過下調(diào)乙酰膽堿轉(zhuǎn)換酶（ChAT）而起作用CritCareMed.2007;35(1):112-7病因 CritCareMed.2007;35(1):112-7.CritCareMed.2007;35(1):112-7.病因圍手術(shù)期譫妄大致分成兩種：蘇醒期譫妄：蘇醒期躁動或興奮、急性譫妄見所有年齡人群，小兒最受關(guān)注術(shù)后譫妄：間歇性譫妄、ICU譫妄

老年患者多見常發(fā)生于術(shù)后24~72h中間有明顯清醒期診斷診斷術(shù)后譫妄的分類：高活動性（hyperactive）：占25%，被及時發(fā)現(xiàn)表現(xiàn)為躁動不安、焦慮不安、幻覺、妄想等低活動性（hypoactive）：占50%，常不能及時發(fā)現(xiàn)表現(xiàn)為活動減少、缺言少語、冷漠無反應(yīng)，通常被認(rèn)為抑郁、焦慮或甚至平靜、或患者舒適“安靜”型譫妄相關(guān)的死亡率更高混合性：占25%診斷易感因素促發(fā)因素診斷目前對譫妄的診斷金標(biāo)準(zhǔn)是DSM標(biāo)準(zhǔn)對氣管插管或ICU患者，精神錯亂評估法（CAM-ICU）是很好的改良法需要鑒別譫妄與慢性癡呆DSM-IV在診斷譫妄時需要滿足以下4個條件意識障礙（即對環(huán)境認(rèn)識的清晰度降低），伴注意力不集中、或變換目標(biāo)能力的降低認(rèn)知的改變（如記憶缺陷、定向不全、語言障礙），或出現(xiàn)知覺障礙，且不能用已有的癡呆解釋短時間內(nèi)發(fā)生的（一般數(shù)小時或數(shù)天），并在一天內(nèi)有所波動病史、體檢或?qū)嶒炇覚z查提示為一般軀體情況的直接生理性后果診斷CAM(confusionassessmentmethod)分為4個方面意識狀態(tài)的急性改變，病情反復(fù)波動；注意力不集中或不注意；思維紊亂；意識清晰度（除外意識清晰）如果有①和②存在，加上③或④的任意一條，即為CAM陽性，表示有譫妄存在其靈敏度94%~100%，特異度為90%~95%診斷CAM-ICU專為評估ICU患者，尤其是為評估氣管插管不能說話的患者是否存在譫妄而設(shè)計的評估工具CAM-ICU陽性的判斷同CAM：有①和②存在，加上③或④，表示存在譫妄覺醒或嗜睡狀態(tài)患者，89%患者可完成檢查具有快速、方便、正確等特點靈敏度和特異度為85%~100%診斷對POD目前沒有確定的實驗室檢查結(jié)果檢查排除引起意識狀態(tài)改變的因素如水電解質(zhì)紊亂、代謝異常、缺氧或CO2蓄積等重要臟器衰竭導(dǎo)致的意識改變，如肝性腦病、腎性腦病、胰性腦病等中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變導(dǎo)致的意識改變，如顱內(nèi)血腫、腦脊液漏等診斷POCD指術(shù)后與思考記憶相關(guān)的問題，但其仍不屬于ICD診斷分類，也并未在《診斷分析手冊》中列出，故其仍不屬于診斷名稱。POCD是指“術(shù)后中樞神經(jīng)系統(tǒng)出現(xiàn)的所有急性或持續(xù)存在的功能障礙，包括腦死亡、中風(fēng)、細(xì)微的神經(jīng)病理體征和神經(jīng)心理障礙”鑒別診斷AnnalsofThoracicSurgery1995;59:1289–1295POCD患者通常是控制力下降，而POD的癥狀在一天中可出現(xiàn)反復(fù)，通常不可控制，且不能合作交流；而癡呆是指慢性（通常是隱匿的）的認(rèn)知功能下降，患者多為Alzheimer病患者術(shù)后可出現(xiàn)POD或POCD，或兩者可并存鑒別診斷AdvAnesth.2010;28(1):269–284圍術(shù)期干預(yù)術(shù)中預(yù)防術(shù)后預(yù)防治療ICU鎮(zhèn)靜有益/推薦藥物促醒行為治療抗精神病藥行為治療有害/不推薦苯二氮卓類藥抗膽堿酯酶藥苯二氮卓類藥不明確小劑量氯胺酮誘導(dǎo)伴/不伴鎮(zhèn)靜的區(qū)域麻醉抗精神病藥膽堿酯酶藥抑制藥他汀類藥POD的預(yù)防行為治療包括鼓勵患者盡早活動、讓患者使用其自己的眼鏡或助聽器等30%~40%的POD可預(yù)防術(shù)前查找可能引起POD的原因并盡量糾正術(shù)后早期活動，盡可能避免身體約束盡量避免應(yīng)用對精神起顯著作用的藥物避免剝奪患者睡眠多與患者交流，盡可能讓親屬多與患者交流POD的預(yù)防視力或聽力不好患者盡早給予眼鏡、助聽器幫助白天室內(nèi)燈光開啟，夜間關(guān)閉，模仿正常的睡眠覺醒周期，夜間最少的干擾患者睡眠糾正低氧血癥，保持水電介質(zhì)平衡，適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)支持充分的鎮(zhèn)痛，但是必須嚴(yán)密監(jiān)測并避免不良反應(yīng)禁用哌替啶，可用適量嗎啡、芬太尼、氫可酮硬膜外與靜脈鎮(zhèn)痛發(fā)生率相近POD的預(yù)防預(yù)防性小劑量氟哌啶醇、奧氮平、利培酮（risperidone，維思通）可有效降低譫妄的嚴(yán)重程度與持續(xù)時間，但不能預(yù)防其發(fā)生盡管膽堿能遞質(zhì)在POD發(fā)病中起重要作用，但目前仍未能發(fā)現(xiàn)膽堿酯酶抑制藥對POD的預(yù)防作用在ICU鎮(zhèn)靜時，除非患者是苯二氮卓類藥或酒精戒斷引起的譫妄，一般不給予苯二氮卓類藥鎮(zhèn)靜POD的預(yù)防α2激動藥右美托咪啶可能減少術(shù)后譫妄的發(fā)生，但是近有meta分析認(rèn)為其對譫妄并無特殊有益作用也有認(rèn)為α2激動藥可樂定可減少ICU中譫妄發(fā)生POD的預(yù)防InteractCardiovascThoracSurg.2010;10:58-62IntensiveCareMed.2010;36:926-939

一旦診斷為譫妄后就要積極治療，首先采取非藥物治療措施，除非譫妄癥狀影響自身或他人安全，影響治療措施實施（如機械通氣、中心靜脈插管等），才用藥物治療POD治療AmJPsychiatry2008;165:7

JAmCollSurg2006;203:752–757

NEnglJMed2006;354:1157-65非藥物治療監(jiān)測生命體征，記錄出入量，給氧治療脫水、心衰、電解質(zhì)紊亂保持吸痰準(zhǔn)備措施治療常見感染，補充營養(yǎng)治療貧血、低氧、低血壓避免擾亂患者睡眠必要時，安排專人陪護(hù)，最好有家人陪護(hù)POD治療盡量避免身體約束工作人員或陪護(hù)與患者適當(dāng)交流溝通，如談話，對視和經(jīng)常觸摸協(xié)助活動和物理治療幫助進(jìn)食減少環(huán)境嘈雜（特別是夜間）給予充足光線；輔助改善感知功能如給予眼鏡和助聽器每天至少3次給予時間、地點和人物的再定向適應(yīng)POD治療藥物治療單中心研究認(rèn)為，第一代抗精神病藥物（氟哌啶醇和氯丙嗪）與第二代抗精神病藥物（奧氮平和利培酮）在治療確診譫妄的效果相同氟哌啶醇2~10mg，口服或肌注，2次/日；或視情況每隔4h給藥1次利培酮，0.5mg，口服，Bid對持續(xù)時間較長的慢性譫妄的治療：利培酮(0.5~2mg/d)、奧氮平(2.5~5mg/d)等非典型抗精神病藥POD治療1、字體安裝與設(shè)置如果您對PPT模板中的字體風(fēng)格不滿意，可進(jìn)行批量替換，一次性更改各頁面字體。在“開始”選項卡中，點擊“替換”按鈕右側(cè)箭頭，選擇“替換字體”。（如下