醫(yī)院內(nèi)部感染控制制度

醫(yī)院內(nèi)部感染控制制度TOC\o"1-2"\h\u1698第一章感染控制組織與職責(zé) 1318581.1感染控制委員會(huì)的組成與職責(zé) 1279341.2各部門感染控制職責(zé) 2320551.3醫(yī)務(wù)人員的感染控制職責(zé) 223873第二章醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施 2102562.1標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施 2294532.2無菌操作技術(shù)規(guī)范 228922.3清潔與消毒滅菌工作 39369第三章手衛(wèi)生管理 324383.1手衛(wèi)生設(shè)施與用品 38793.2手衛(wèi)生培訓(xùn)與監(jiān)測(cè) 3107703.3手衛(wèi)生依從性管理 33521第四章醫(yī)療廢物管理 4240314.1醫(yī)療廢物的分類與收集 4138824.2醫(yī)療廢物的運(yùn)輸與暫存 4257194.3醫(yī)療廢物的處置與監(jiān)督 416258第五章醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)與報(bào)告 466665.1醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)內(nèi)容與方法 4124565.2醫(yī)院感染病例報(bào)告與處置 5324105.3醫(yī)院感染暴發(fā)的監(jiān)測(cè)與處置 54622第六章職業(yè)暴露防護(hù) 519926.1職業(yè)暴露的預(yù)防措施 5242056.2職業(yè)暴露后的處理流程 566116.3職業(yè)暴露的跟蹤與評(píng)估 613038第七章抗菌藥物合理應(yīng)用管理 6106967.1抗菌藥物的分級(jí)管理 6219927.2抗菌藥物的使用監(jiān)測(cè) 6230277.3抗菌藥物的合理應(yīng)用培訓(xùn) 617725第八章醫(yī)院感染防控知識(shí)培訓(xùn) 7110238.1新入職人員感染防控培訓(xùn) 763288.2在職人員感染防控繼續(xù)教育 7286218.3培訓(xùn)效果評(píng)估與考核 7第一章感染控制組織與職責(zé)1.1感染控制委員會(huì)的組成與職責(zé)感染控制委員會(huì)由醫(yī)院管理部門、臨床科室、檢驗(yàn)科、感染控制科等多部門的負(fù)責(zé)人組成。其主要職責(zé)包括制定和完善醫(yī)院感染控制的規(guī)章制度、工作計(jì)劃；對(duì)醫(yī)院感染防控工作進(jìn)行監(jiān)督、檢查和指導(dǎo)；協(xié)調(diào)各部門之間的感染防控工作；組織開展醫(yī)院感染防控知識(shí)的培訓(xùn)和宣傳等。感染控制委員會(huì)定期召開會(huì)議，討論和解決醫(yī)院感染防控工作中存在的問題，保證醫(yī)院感染防控工作的順利進(jìn)行。1.2各部門感染控制職責(zé)醫(yī)院的各個(gè)部門在感染控制工作中都承擔(dān)著重要的職責(zé)。臨床科室應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行感染防控的各項(xiàng)規(guī)章制度，做好患者的感染預(yù)防和控制工作，如合理使用抗菌藥物、嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)等。檢驗(yàn)科負(fù)責(zé)醫(yī)院感染病原體的檢測(cè)和監(jiān)測(cè)工作，及時(shí)為臨床提供準(zhǔn)確的檢測(cè)結(jié)果。感染控制科則承擔(dān)著醫(yī)院感染防控的管理和技術(shù)指導(dǎo)工作，包括制定感染防控措施、開展感染監(jiān)測(cè)、進(jìn)行感染防控知識(shí)培訓(xùn)等。后勤部門要做好醫(yī)院環(huán)境的清潔、消毒和醫(yī)療廢物的處理工作，為醫(yī)院感染防控提供良好的環(huán)境支持。1.3醫(yī)務(wù)人員的感染控制職責(zé)醫(yī)務(wù)人員是醫(yī)院感染防控的主力軍，他們的職責(zé)包括嚴(yán)格遵守感染防控的各項(xiàng)規(guī)章制度和操作規(guī)程；熟練掌握感染防控的知識(shí)和技能，如手衛(wèi)生、無菌操作技術(shù)等；對(duì)患者進(jìn)行感染防控的健康教育；及時(shí)發(fā)覺和報(bào)告醫(yī)院感染病例等。醫(yī)務(wù)人員要樹立感染防控的意識(shí)，將感染防控工作貫穿于醫(yī)療活動(dòng)的全過程，切實(shí)保障患者的安全和醫(yī)療質(zhì)量。第二章醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施2.1標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施是預(yù)防醫(yī)院感染的重要手段，包括手衛(wèi)生、個(gè)人防護(hù)用品的使用、呼吸衛(wèi)生和咳嗽禮儀、安全注射等。醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行各項(xiàng)醫(yī)療操作時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施，避免病原體的傳播。手衛(wèi)生是標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施的重要內(nèi)容，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在接觸患者前后、進(jìn)行無菌操作前、接觸患者周圍環(huán)境后等時(shí)刻進(jìn)行手衛(wèi)生。個(gè)人防護(hù)用品的使用應(yīng)根據(jù)操作的風(fēng)險(xiǎn)程度選擇合適的防護(hù)用品，如手套、口罩、護(hù)目鏡等。呼吸衛(wèi)生和咳嗽禮儀可以減少呼吸道病原體的傳播，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)指導(dǎo)患者和家屬正確的咳嗽和打噴嚏方法。安全注射是預(yù)防血源性感染的重要措施，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵守安全注射的原則，避免注射器和針頭的重復(fù)使用。2.2無菌操作技術(shù)規(guī)范無菌操作技術(shù)是預(yù)防醫(yī)院感染的關(guān)鍵措施之一，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作技術(shù)規(guī)范。在進(jìn)行無菌操作前，應(yīng)做好環(huán)境的清潔和消毒工作，準(zhǔn)備好所需的無菌物品和器械。操作人員應(yīng)穿戴好無菌手套、口罩和帽子，嚴(yán)格按照無菌操作的流程進(jìn)行操作。在操作過程中，應(yīng)注意保持無菌區(qū)域的無菌狀態(tài)，避免無菌物品和器械受到污染。操作結(jié)束后，應(yīng)及時(shí)清理操作現(xiàn)場(chǎng)，對(duì)使用過的無菌物品和器械進(jìn)行處理。2.3清潔與消毒滅菌工作清潔與消毒滅菌工作是醫(yī)院感染防控的重要環(huán)節(jié)。醫(yī)院應(yīng)制定科學(xué)合理的清潔與消毒滅菌工作計(jì)劃，明確清潔與消毒滅菌的范圍、方法和頻率。清潔工作應(yīng)包括環(huán)境的清潔、設(shè)備和儀器的清潔等，消毒工作應(yīng)根據(jù)不同的對(duì)象選擇合適的消毒劑和消毒方法，滅菌工作應(yīng)嚴(yán)格按照滅菌的操作規(guī)程進(jìn)行。醫(yī)院應(yīng)定期對(duì)清潔與消毒滅菌工作進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)測(cè)，保證清潔與消毒滅菌工作的效果。第三章手衛(wèi)生管理3.1手衛(wèi)生設(shè)施與用品醫(yī)院應(yīng)配備完善的手衛(wèi)生設(shè)施，包括洗手池、水龍頭、洗手液、干手器等。洗手池應(yīng)設(shè)置在方便醫(yī)務(wù)人員使用的位置，水龍頭應(yīng)為非手觸式。洗手液應(yīng)符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，具有良好的清潔和消毒效果。干手器應(yīng)能快速干燥手部，避免手部再次污染。醫(yī)院還應(yīng)配備足夠的擦手紙和速干手消毒劑，方便醫(yī)務(wù)人員在無法進(jìn)行洗手時(shí)進(jìn)行手消毒。3.2手衛(wèi)生培訓(xùn)與監(jiān)測(cè)醫(yī)院應(yīng)定期組織醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行手衛(wèi)生培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括手衛(wèi)生的重要性、手衛(wèi)生的方法和時(shí)機(jī)、手衛(wèi)生設(shè)施的使用等。培訓(xùn)方式可以采用理論授課、現(xiàn)場(chǎng)演示、操作考核等多種形式，保證醫(yī)務(wù)人員能夠熟練掌握手衛(wèi)生知識(shí)和技能。醫(yī)院應(yīng)建立手衛(wèi)生監(jiān)測(cè)制度，定期對(duì)醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)內(nèi)容包括手衛(wèi)生的依從性、手衛(wèi)生的方法是否正確等。監(jiān)測(cè)結(jié)果應(yīng)及時(shí)反饋給醫(yī)務(wù)人員，并采取相應(yīng)的改進(jìn)措施。3.3手衛(wèi)生依從性管理醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)手衛(wèi)生依從性管理，提高醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生意識(shí)和執(zhí)行率。醫(yī)院可以通過宣傳教育、監(jiān)督檢查、績(jī)效考核等多種方式，促進(jìn)醫(yī)務(wù)人員養(yǎng)成良好的手衛(wèi)生習(xí)慣。醫(yī)院應(yīng)在各個(gè)診療區(qū)域設(shè)置明顯的手衛(wèi)生標(biāo)識(shí)，提醒醫(yī)務(wù)人員及時(shí)進(jìn)行手衛(wèi)生。感染控制科應(yīng)定期對(duì)各科室的手衛(wèi)生執(zhí)行情況進(jìn)行檢查和評(píng)估，對(duì)執(zhí)行情況良好的科室和個(gè)人進(jìn)行表彰和獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)執(zhí)行情況不佳的科室和個(gè)人進(jìn)行批評(píng)和整改。第四章醫(yī)療廢物管理4.1醫(yī)療廢物的分類與收集醫(yī)療廢物應(yīng)按照感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物和化學(xué)性廢物進(jìn)行分類收集。感染性廢物應(yīng)包括被患者血液、體液、排泄物污染的物品，醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治的隔離傳染病患者或者疑似傳染病患者產(chǎn)生的生活垃圾等。病理性廢物應(yīng)包括手術(shù)及其他診療過程中產(chǎn)生的廢棄的人體組織、器官等。損傷性廢物應(yīng)包括醫(yī)用針頭、縫合針、手術(shù)刀、玻璃安瓿等。藥物性廢物應(yīng)包括廢棄的一般性藥品、細(xì)胞毒性藥物和遺傳毒性藥物等?；瘜W(xué)性廢物應(yīng)包括廢棄的化學(xué)試劑、消毒劑、汞血壓計(jì)等。醫(yī)療廢物應(yīng)使用專用的容器進(jìn)行收集，并按照規(guī)定的時(shí)間和路線進(jìn)行運(yùn)輸。4.2醫(yī)療廢物的運(yùn)輸與暫存醫(yī)療廢物的運(yùn)輸應(yīng)使用專用的運(yùn)輸車輛，并配備相應(yīng)的防護(hù)設(shè)備和應(yīng)急處理設(shè)備。運(yùn)輸車輛應(yīng)定期進(jìn)行消毒和清洗，保證運(yùn)輸過程中的安全和衛(wèi)生。醫(yī)療廢物的暫存應(yīng)設(shè)置在專門的場(chǎng)所，并符合環(huán)保和衛(wèi)生部門的要求。暫存場(chǎng)所應(yīng)設(shè)置明顯的標(biāo)識(shí)，配備必要的防護(hù)設(shè)施和消毒設(shè)備。醫(yī)療廢物在暫存場(chǎng)所的存放時(shí)間不得超過48小時(shí)。4.3醫(yī)療廢物的處置與監(jiān)督醫(yī)療廢物應(yīng)由具有資質(zhì)的醫(yī)療廢物處置單位進(jìn)行處置，處置方式應(yīng)符合國(guó)家有關(guān)規(guī)定。醫(yī)療廢物處置單位應(yīng)按照規(guī)定的程序和要求對(duì)醫(yī)療廢物進(jìn)行收集、運(yùn)輸、處置，并做好相應(yīng)的記錄和報(bào)告。衛(wèi)生行政部門和環(huán)境保護(hù)部門應(yīng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療廢物處置工作的監(jiān)督管理，定期對(duì)醫(yī)療廢物處置單位進(jìn)行檢查和評(píng)估，保證醫(yī)療廢物處置工作的安全和環(huán)保。第五章醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)與報(bào)告5.1醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)內(nèi)容與方法醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)內(nèi)容包括醫(yī)院感染發(fā)病率、病原體種類及耐藥情況、醫(yī)院環(huán)境微生物污染情況、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生執(zhí)行情況等。監(jiān)測(cè)方法包括主動(dòng)監(jiān)測(cè)和被動(dòng)監(jiān)測(cè)。主動(dòng)監(jiān)測(cè)是指醫(yī)院感染管理部門定期對(duì)醫(yī)院感染的相關(guān)因素進(jìn)行監(jiān)測(cè)和評(píng)估，如對(duì)醫(yī)院環(huán)境進(jìn)行定期采樣檢測(cè)、對(duì)醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生執(zhí)行情況進(jìn)行定期檢查等。被動(dòng)監(jiān)測(cè)是指臨床科室發(fā)覺醫(yī)院感染病例后及時(shí)上報(bào)，醫(yī)院感染管理部門進(jìn)行匯總和分析。5.2醫(yī)院感染病例報(bào)告與處置醫(yī)務(wù)人員在診療過程中發(fā)覺醫(yī)院感染病例后，應(yīng)及時(shí)填寫醫(yī)院感染病例報(bào)告卡，并在24小時(shí)內(nèi)上報(bào)醫(yī)院感染管理部門。醫(yī)院感染管理部門接到報(bào)告后，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行調(diào)查和處理，采取有效的防控措施，防止感染的擴(kuò)散。對(duì)于疑似醫(yī)院感染暴發(fā)的情況，醫(yī)院應(yīng)立即啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，進(jìn)行深入的調(diào)查和分析，采取相應(yīng)的控制措施，并及時(shí)向上級(jí)衛(wèi)生行政部門報(bào)告。5.3醫(yī)院感染暴發(fā)的監(jiān)測(cè)與處置醫(yī)院應(yīng)建立醫(yī)院感染暴發(fā)的監(jiān)測(cè)機(jī)制，及時(shí)發(fā)覺醫(yī)院感染暴發(fā)的隱患。醫(yī)院感染管理部門應(yīng)定期對(duì)醫(yī)院感染發(fā)病率進(jìn)行分析，當(dāng)發(fā)覺醫(yī)院感染發(fā)病率異常升高時(shí)，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行調(diào)查和評(píng)估，確定是否存在醫(yī)院感染暴發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。一旦確定發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)，醫(yī)院應(yīng)立即采取有效的控制措施，包括對(duì)患者進(jìn)行隔離治療、對(duì)環(huán)境進(jìn)行徹底的消毒、對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)和防護(hù)等。同時(shí)醫(yī)院應(yīng)及時(shí)向上級(jí)衛(wèi)生行政部門和疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)報(bào)告，配合相關(guān)部門進(jìn)行調(diào)查和處理。第六章職業(yè)暴露防護(hù)6.1職業(yè)暴露的預(yù)防措施醫(yī)務(wù)人員在工作中應(yīng)采取有效的預(yù)防措施，避免職業(yè)暴露的發(fā)生。醫(yī)院應(yīng)提供必要的個(gè)人防護(hù)用品，如手套、口罩、護(hù)目鏡、防護(hù)服等，并指導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員正確使用。醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行可能接觸到患者血液、體液、分泌物等的操作時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，避免直接接觸。對(duì)于存在職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)的崗位，醫(yī)院應(yīng)定期進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并采取相應(yīng)的防護(hù)措施。6.2職業(yè)暴露后的處理流程醫(yī)務(wù)人員發(fā)生職業(yè)暴露后，應(yīng)立即進(jìn)行局部處理，包括用肥皂液和流動(dòng)水清洗污染的皮膚，用生理鹽水沖洗黏膜，如有傷口，應(yīng)輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，再用肥皂水和流動(dòng)水進(jìn)行沖洗，然后用75%的酒精或0.5%的碘伏進(jìn)行消毒，并包扎傷口。處理完畢后，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)及時(shí)向醫(yī)院感染管理部門報(bào)告，并填寫職業(yè)暴露登記表。醫(yī)院感染管理部門應(yīng)根據(jù)暴露的情況，對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行評(píng)估和處理，如是否需要進(jìn)行預(yù)防性用藥等。6.3職業(yè)暴露的跟蹤與評(píng)估醫(yī)院應(yīng)對(duì)發(fā)生職業(yè)暴露的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行跟蹤和評(píng)估，了解其健康狀況。對(duì)于需要進(jìn)行預(yù)防性用藥的醫(yī)務(wù)人員，醫(yī)院應(yīng)按時(shí)為其提供藥物，并觀察其藥物不良反應(yīng)。醫(yī)院感染管理部門應(yīng)定期對(duì)職業(yè)暴露情況進(jìn)行總結(jié)和分析，評(píng)估預(yù)防措施的效果，提出改進(jìn)意見和建議，不斷完善職業(yè)暴露防護(hù)工作。第七章抗菌藥物合理應(yīng)用管理7.1抗菌藥物的分級(jí)管理醫(yī)院應(yīng)根據(jù)抗菌藥物的特點(diǎn)、臨床療效、安全性以及細(xì)菌耐藥情況等因素，將抗菌藥物分為非限制使用級(jí)、限制使用級(jí)和特殊使用級(jí)進(jìn)行管理。非限制使用級(jí)抗菌藥物是指經(jīng)長(zhǎng)期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對(duì)細(xì)菌耐藥性影響較小，價(jià)格相對(duì)較低的抗菌藥物。限制使用級(jí)抗菌藥物是指經(jīng)長(zhǎng)期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對(duì)細(xì)菌耐藥性影響較大，或者價(jià)格相對(duì)較高的抗菌藥物。特殊使用級(jí)抗菌藥物是指具有以下情形之一的抗菌藥物：具有明顯或者嚴(yán)重不良反應(yīng)，不宜隨意使用的；需要嚴(yán)格控制使用，避免細(xì)菌過快產(chǎn)生耐藥的；療效、安全性方面的臨床資料較少的；價(jià)格昂貴的。7.2抗菌藥物的使用監(jiān)測(cè)醫(yī)院應(yīng)建立抗菌藥物使用監(jiān)測(cè)制度，定期對(duì)抗菌藥物的使用情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)和分析。監(jiān)測(cè)內(nèi)容包括抗菌藥物的使用量、使用強(qiáng)度、使用頻率、聯(lián)合用藥情況等。醫(yī)院應(yīng)根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果，及時(shí)調(diào)整抗菌藥物的使用策略，避免抗菌藥物的不合理使用。同時(shí)醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)對(duì)抗菌藥物不良反應(yīng)的監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)覺和處理抗菌藥物不良反應(yīng)事件。7.3抗菌藥物的合理應(yīng)用培訓(xùn)醫(yī)院應(yīng)定期組織醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括抗菌藥物的藥理學(xué)知識(shí)、臨床應(yīng)用指征、合理用藥原則、耐藥菌防治等。培訓(xùn)方式可以采用專題講座、案例分析、學(xué)術(shù)交流等多種形式，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)抗菌藥物合理應(yīng)用的認(rèn)識(shí)和水平。醫(yī)院應(yīng)將抗菌藥物合理應(yīng)用納入醫(yī)務(wù)人員的績(jī)效考核內(nèi)容，促進(jìn)醫(yī)務(wù)人員合理使用抗菌藥物。第八章醫(yī)院感染防控知識(shí)培訓(xùn)8.1新入職人員感染防控培訓(xùn)新入職人員是醫(yī)院感染防控的重要對(duì)象，醫(yī)院應(yīng)在其入職后及時(shí)進(jìn)行感染防控知識(shí)培訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容包括醫(yī)院感染的基本知識(shí)、感染防控的重要性、醫(yī)院感染防控的規(guī)章制度和操作規(guī)程等。培訓(xùn)方式可以采用集中授課、現(xiàn)場(chǎng)演示、觀看視頻等多種形式，使新入職人員能夠盡快熟悉和掌握感染防控知識(shí)和技能。培訓(xùn)結(jié)束后，應(yīng)進(jìn)行考核，考核合格后方可上崗工作。8.2在職人員感染防控繼續(xù)教育在職人員是醫(yī)院感染防控的主體，醫(yī)院應(yīng)定期組織在職人員進(jìn)行感染防控繼續(xù)教育。培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)根據(jù)醫(yī)院感染防控的新形勢(shì)和新要求，結(jié)合醫(yī)院的實(shí)際情況進(jìn)行確定，如新型傳染病的防控知識(shí)、醫(yī)院感染防控的新技術(shù)和