周圍神經(jīng)損傷的康復(fù)課件

周圍神經(jīng)損傷的康復(fù)中醫(yī)康復(fù)中心一、概述什么是周圍神經(jīng)

Whatisperipheralnerve

在中樞神經(jīng)以外的，連接神經(jīng)細(xì)胞與終末器官的神經(jīng)纖維集束和神經(jīng)結(jié)締組織組合的束干結(jié)構(gòu)。作用：傳導(dǎo)神經(jīng)細(xì)胞和末梢感受器的生物電沖動(dòng)（刺激）

特點(diǎn)：1、傳導(dǎo)性2、混合性3、再生性二、周圍神經(jīng)損傷的定義是指周圍神經(jīng)干或其分支受到外界直接或間接力量作用而發(fā)生的損傷。損傷后的典型表現(xiàn)：運(yùn)動(dòng)障礙、感覺障礙和自主神經(jīng)功能障礙。常見的周圍神經(jīng)損傷有：臂叢神經(jīng)損傷、尺神經(jīng)損傷、橈神經(jīng)損傷、正中神經(jīng)損傷、脛神經(jīng)損傷、腓總神經(jīng)損傷等。三、神經(jīng)損傷的原因可由外傷、感染、壓迫、缺血、腫瘤和營(yíng)養(yǎng)代謝障礙等多種原因引起。大多可以分為兩大類。一是解剖因素，二是損傷因素。(一)解剖因素

周圍神經(jīng)在解剖學(xué)通道中，有一段或一點(diǎn)受某些堅(jiān)韌的、狹窄的組織結(jié)構(gòu)壓迫或肢體在活動(dòng)過程中，神經(jīng)不斷遭受磨擦而致神經(jīng)損傷。如斜角肌間隙狹窄壓迫臂叢神經(jīng)、正中神經(jīng)在腕管受壓、腫瘤壓迫等。(二)損傷因素

神經(jīng)損傷的分類(一)神經(jīng)功能障礙(neuropraxia)神經(jīng)暫時(shí)失去傳導(dǎo)障礙，神經(jīng)纖維不發(fā)生退行性變。臨床表現(xiàn)運(yùn)動(dòng)功能明顯而無(wú)肌萎縮，痛覺遲鈍而不消失。數(shù)日或數(shù)周內(nèi)功能可自行恢復(fù)，不留后遺癥。

(二)軸突斷裂(axonotmesis)(三)神經(jīng)斷裂(neurotmesis)周圍神經(jīng)的再生軸索斷裂（神經(jīng)膜存在）管鞘-神經(jīng)膜管形成軸芽生長(zhǎng)神經(jīng)損傷再生方式－

側(cè)芽生長(zhǎng)再支配（1）神經(jīng)損傷再生方式－

側(cè)芽生長(zhǎng)再支配（2）臨床特點(diǎn)一、神經(jīng)損傷的臨床表現(xiàn)(一)運(yùn)動(dòng)功能障礙(二)感覺功能障礙(三)疼痛(四)皮膚營(yíng)養(yǎng)性改變(五)血管功能障礙(六)骨質(zhì)疏松二、周圍神經(jīng)損傷的診斷(一)病史外傷史、損傷的部位、運(yùn)動(dòng)功能及感覺功能障礙。(二)體征有無(wú)畸形。(三)扣擊試驗(yàn)(Tinel)征幫助判斷損傷部位。(四)汗腺功能的檢查：1.碘淀粉實(shí)驗(yàn)2.茚三酮試驗(yàn)(五)神經(jīng)電生理檢查康復(fù)評(píng)定一、運(yùn)動(dòng)功能的評(píng)定(一)運(yùn)動(dòng)功能的評(píng)定望診:皮膚是否完整、肌肉有無(wú)腫脹或萎縮、肢體有無(wú)畸形、步態(tài)和姿勢(shì)有無(wú)異常。肢體周徑測(cè)試。肌力和關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍評(píng)定。（二）運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)的評(píng)定

周圍神經(jīng)損傷后的運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)等級(jí)

恢復(fù)等級(jí)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)0級(jí)（M0）肌肉無(wú)收縮1級(jí)（M1）近端肌肉可見收縮2級(jí)（M2）近、遠(yuǎn)端肌肉均可見收縮3級(jí)（M3）所有重要肌肉能抗阻力收縮4級(jí)（M4）能進(jìn)行所有運(yùn)動(dòng)，包括獨(dú)立的或協(xié)同的5級(jí)（M5）完全正常二、感覺功能評(píng)定(一)感覺功能評(píng)定包括觸覺、痛覺、溫度覺、壓覺、兩點(diǎn)辨別覺、皮膚定位覺、皮膚圖形辨別覺、實(shí)體覺、運(yùn)動(dòng)覺、位置覺、神經(jīng)干扣擊試驗(yàn)（Tinel征）等。

(二)感覺功能恢復(fù)評(píng)定

周圍神經(jīng)損傷后的感覺功能恢復(fù)等級(jí)恢復(fù)等級(jí)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)0級(jí)（S0）感覺無(wú)恢復(fù)1級(jí)（S1）支配區(qū)皮膚深感覺恢復(fù)2級(jí)（S2）支配區(qū)淺感覺和觸覺部分恢復(fù)3級(jí)（S3）皮膚痛覺和觸覺恢復(fù)，且感覺過敏消失4級(jí)（S3+）感覺達(dá)到S3水平外，二點(diǎn)辨別覺部分恢復(fù)5級(jí)（S4）完全恢復(fù)三、電生理評(píng)定(一)強(qiáng)度一時(shí)間曲線檢查通過時(shí)值測(cè)定和曲線描記判斷肌肉為完全失神支配、部分失神經(jīng)支配及正常神經(jīng)支配。(二)肌電圖檢查通過針極肌電圖檢查，可判斷神經(jīng)受損的程度是神經(jīng)失用或軸突斷離或神經(jīng)斷離。評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：1．輕度失神經(jīng)支配肌電圖可見自發(fā)電活動(dòng)，運(yùn)動(dòng)單位電位波幅、時(shí)限基本正常，募集相為混合至干擾相，神經(jīng)傳導(dǎo)速度正常，波幅可下降。2．中度失神經(jīng)支配肌電圖出現(xiàn)較多自發(fā)電活動(dòng)，募集相為單純至混合相，神經(jīng)傳導(dǎo)速度下降不超過20％，波幅下降不超過50％。3．重度失神經(jīng)支配肌電圖出現(xiàn)大量自發(fā)電活動(dòng)，募集相為單純相，神經(jīng)傳導(dǎo)速度下降超過20％，波幅下降超過50％。僅見單個(gè)運(yùn)動(dòng)單位電位，運(yùn)動(dòng)單位電位波幅可增高，時(shí)限可增寬。4．完全失神經(jīng)支配肌電圖出現(xiàn)大量自發(fā)電活動(dòng)，無(wú)運(yùn)動(dòng)單位電位出現(xiàn)，電刺激神經(jīng)干相應(yīng)肌肉測(cè)不到復(fù)合肌肉動(dòng)作電位。(三)神經(jīng)傳導(dǎo)速度的測(cè)定利用肌電圖測(cè)定神經(jīng)在單位時(shí)間內(nèi)傳導(dǎo)神經(jīng)沖動(dòng)的距離?？膳袛嗌窠?jīng)損傷部位，神經(jīng)再生及恢復(fù)的情況。

(四)體感誘發(fā)電位檢查

刺激從周圍神經(jīng)上行到脊髓、腦干和大腦皮層感覺區(qū)時(shí)在頭皮記錄的電位，具有靈敏度高、對(duì)病變進(jìn)行定量估計(jì)、對(duì)傳導(dǎo)通路進(jìn)行定位測(cè)定、重復(fù)性好等優(yōu)點(diǎn)。

(五)直流感應(yīng)電檢查法通常在神經(jīng)受損后15～20天可獲得陽(yáng)性結(jié)果。觀察指標(biāo)有：興奮閾值，收縮形態(tài)和積極性反應(yīng)等。四、ADL能力評(píng)定周圍神經(jīng)損傷后，會(huì)不同程度地出現(xiàn)ADL能力困難。ADL評(píng)定對(duì)了解病人的能力，制訂康復(fù)計(jì)劃，評(píng)價(jià)治療效果，安排重返家庭或就業(yè)都十分重要?？祻?fù)治療

目的：防治合并癥、促進(jìn)受損神經(jīng)再生、保持肌肉質(zhì)量、迎接神經(jīng)再支配，促進(jìn)運(yùn)動(dòng)功能與感覺功能的恢復(fù)，解除心理障礙等。根據(jù)不同時(shí)期、不同病情進(jìn)行有針對(duì)性的處理。包括早期的康復(fù)、恢復(fù)期的康復(fù)、預(yù)防并發(fā)癥。一、早期的康復(fù)(一)運(yùn)動(dòng)療法

1.主動(dòng)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病損程度較輕，在早期也可進(jìn)行主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。2.保持功能位大多數(shù)情況下，應(yīng)保持在功能位。3.被動(dòng)運(yùn)動(dòng)主要作用為保持和增加關(guān)節(jié)動(dòng)度，防止肌肉攣縮變形。(二)理療溫?zé)岑煼す獐煼ㄋ煼?三)矯形器治療矯形器（夾板）常用來(lái)固定關(guān)節(jié)。早期，夾板的使用目的主要是防止攣縮等畸形發(fā)生?；謴?fù)期，夾板的使用目的還有矯正畸形和助動(dòng)功能。常見周圍神經(jīng)病損及其矯形器的應(yīng)用功部位能障礙部位神經(jīng)損傷矯形器肩關(guān)節(jié)臂叢神經(jīng)肩關(guān)節(jié)外展夾板全上肢麻痹臂叢神經(jīng)肩外展夾板、上肢組合夾板指間關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)橈神經(jīng)上翹夾板、Oppenheimer夾板指關(guān)節(jié)伸直攣縮正中、尺神經(jīng)正向屈指器指關(guān)節(jié)屈曲攣縮橈神經(jīng)反向屈指器拇對(duì)掌受限正中神經(jīng)對(duì)掌夾板猿手畸形正中神經(jīng)對(duì)指夾板、長(zhǎng)拮抗夾板爪形手尺神經(jīng)短拮抗夾板、反向屈指器下垂足、馬蹄內(nèi)翻足腓總神經(jīng)足吊帶、AFO、踝支具膝關(guān)節(jié)股神經(jīng)KAFO、KO、膝框支具屈膝攣縮股神經(jīng)KO、KAFO膝鉸鏈伸直位制動(dòng)外翻足、踝背伸攣縮脛神經(jīng)AFO、矯正鞋二、恢復(fù)期的康復(fù)急性期炎癥水腫消退后，即進(jìn)入恢復(fù)期。此期康復(fù)的重點(diǎn)在于促進(jìn)神經(jīng)再生、保持肌肉質(zhì)量、增強(qiáng)肌力和促進(jìn)感覺功能恢復(fù)。(一)促進(jìn)神經(jīng)再生

1．物理療法電流電場(chǎng)法、脈沖電磁場(chǎng)法2．藥物治療神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子（NTFs）、神經(jīng)節(jié)苷酯也有促進(jìn)神經(jīng)再生作用(二)減慢肌肉萎縮神經(jīng)肌肉電刺激（NES）按摩被動(dòng)運(yùn)動(dòng)等(三)增強(qiáng)肌力和促進(jìn)運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)1.運(yùn)動(dòng)療法①當(dāng)肌力為1～2級(jí)時(shí)，使用助力運(yùn)動(dòng)?？梢杂芍委煄煄椭∪俗觯徊∪私?cè)肢體輔助患側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)。②當(dāng)肌力為2～3級(jí)時(shí)，采用范圍較大的助力運(yùn)動(dòng)、主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，逐漸減少輔助力量，但應(yīng)避免肌肉過度疲勞。③當(dāng)肌力增至3～4級(jí)時(shí)，就進(jìn)行抗阻運(yùn)動(dòng)，同時(shí)進(jìn)行速度、耐力、協(xié)調(diào)性和平衡性的訓(xùn)練。

2.電療法神經(jīng)肌肉電刺激（NES）和肌電生物反饋療法3.作業(yè)療法根據(jù)功能障礙的部位及程度、肌力和耐力的檢測(cè)結(jié)果，進(jìn)行有關(guān)的作業(yè)治療。比如ADL訓(xùn)練、編織、打字、木工、雕刻、縫紉、刺繡、泥塑、修理儀器、文藝和娛樂活動(dòng)等。三、預(yù)防并發(fā)癥(一)腫脹

由病損后循環(huán)障礙、組織液滲出增多所致，是創(chuàng)傷后必然出現(xiàn)的組織反應(yīng)。措施：

1.抬高患肢

2.向心性按摩和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)

3.順序充氣式四肢血液循環(huán)治療4．熱療5．高頻透熱療法6．低中頻電療7．其它:彈力繃帶壓迫等(二)攣縮

由于水腫、疼痛、關(guān)節(jié)制動(dòng)、受累肌與其拮抗肌之間失去平衡等原因出現(xiàn)重點(diǎn)在于預(yù)防攣縮發(fā)生后，可采用下述方法治療：

1.被動(dòng)運(yùn)動(dòng)和牽伸手法2.器械鍛煉和牽引周圍神經(jīng)損傷各論一、正中神經(jīng)損傷

(一)概述

正中神經(jīng)由臂叢內(nèi)外束的內(nèi)外側(cè)頭所組成。肱骨髁上骨折、肘關(guān)節(jié)脫位可一引起正中神經(jīng)擠壓損傷，在前臂下部和腕部，正中神經(jīng)比較淺表，易被銳器損傷。腕管綜合征、月狀骨脫位也可損傷正中神經(jīng)。

(二)臨床特點(diǎn)腕部損傷：拇指對(duì)掌障礙和手的橈側(cè)半感覺障礙，猿手畸形肘部損傷：拇指和示、中指屈曲功能障礙正中神經(jīng)損傷將使手的精細(xì)功能受到嚴(yán)重影響，喪失技巧性活動(dòng)的能力，如系鞋帶、寫字等。(三)康復(fù)治療

對(duì)于感覺減退可以讓病人觸摸各種不同形狀、大小、質(zhì)地的物體，先在直視下，然后在閉眼時(shí)練習(xí)，使病人逐漸能辨認(rèn)不同的物體。對(duì)感覺過敏，需采用脫敏治療。治療性作業(yè)活動(dòng):精細(xì)抓握訓(xùn)練，粗大功能訓(xùn)練等。二、橈神經(jīng)損傷(二)臨床特點(diǎn)

感覺障礙不明顯，但運(yùn)動(dòng)障礙很嚴(yán)重。出現(xiàn)垂腕、垂指、前臂旋前畸形、手背橈側(cè)尤以虎口部皮膚有麻木區(qū)或感覺障礙。

(三)康復(fù)治療

康復(fù)的重點(diǎn)為恢復(fù)運(yùn)動(dòng)功能。應(yīng)用支具使腕背伸30°、指關(guān)節(jié)伸展、拇指外展，并進(jìn)行被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，以避免關(guān)節(jié)強(qiáng)直和肌腱攣縮。治療性作業(yè)活動(dòng):制作陶器，用刨子打磨刨光木板、打字、飛標(biāo)游戲、桌子足球或籃球游戲等。三、尺神經(jīng)損傷(一)概述

尺神經(jīng)損傷的原因有頸肋、肱骨髁上骨折、肘關(guān)節(jié)脫位、腕部切割傷，肱骨尺神經(jīng)溝處骨質(zhì)增生等造成創(chuàng)傷性尺神經(jīng)炎，也是常見的損傷原因。(二)臨床特點(diǎn)

腕部損傷：爪形手畸形；指內(nèi)收和外展障礙肘上損傷：環(huán)、小指末節(jié)屈曲障礙(三)康復(fù)治療使用關(guān)節(jié)折曲板，使掌指關(guān)節(jié)屈曲到45°，防止第四、五指掌指關(guān)節(jié)過伸畸形。訓(xùn)練手指分開、并攏和伸展運(yùn)動(dòng)。作業(yè)治療，訓(xùn)練手的精細(xì)動(dòng)作。進(jìn)行感覺重建訓(xùn)練或感覺過敏的脫敏治療。作業(yè)治療：包括圓柱狀抓握、拇指?jìng)?cè)捏和對(duì)掌、IP關(guān)節(jié)伸展、手指內(nèi)收、外展等動(dòng)作要素。四、臂叢神經(jīng)損傷(一)概述臂叢分為根、干、股、束、支五部分，終末形成腋、肌皮、橈、正中、尺神經(jīng)。這些分支對(duì)臂叢損傷的定位診斷有重要意義。(二)臨床特點(diǎn)

臂叢上部損傷：表現(xiàn)為整個(gè)上肢下垂，上臂內(nèi)收，不能外展外旋，前臂內(nèi)收伸直，不能旋前旋后或彎曲，肩胛、上臂和前臂外側(cè)有一狹長(zhǎng)的感覺障礙區(qū)。臂叢下部損傷:表現(xiàn)為手部小肌肉全部萎縮而呈爪形，手部尺側(cè)及前臂內(nèi)側(cè)有感覺缺失，有時(shí)出現(xiàn)霍納氏綜合征。根據(jù)損傷的部位可分為根性損傷、干性損傷、束性損傷和全臂叢損傷四類。診斷步驟：1.首先確定有無(wú)臂叢損傷。2.進(jìn)一步區(qū)分根、干、束、支的損傷。3.對(duì)根部損傷再區(qū)分節(jié)前節(jié)后損傷，因?yàn)楣?jié)前損傷表明預(yù)后不良，無(wú)自發(fā)恢復(fù)的可能。4.確定損傷的范圍和程度。5.功能狀況評(píng)定。(三)康復(fù)治療1．減輕局部炎癥水腫，促進(jìn)神經(jīng)再生。2．止痛治療。3．感覺重建。4．增強(qiáng)肌力。五、腓總神經(jīng)損傷(一)概述在下肢神經(jīng)損傷中最多見可見于腓骨小頭或腓骨頸骨折、小腿石膏固定太緊、腘窩后方切割傷、脛腓關(guān)節(jié)后脫位等情況。(二)臨床特點(diǎn)

脛骨前肌、趾長(zhǎng)伸肌、趾短伸肌、腓骨長(zhǎng)肌和腓骨短肌癱瘓，出現(xiàn)足和足趾不能背伸，足不能外展，足下垂并轉(zhuǎn)向內(nèi)側(cè)而成為馬蹄內(nèi)翻足，足趾亦下垂，行走時(shí)呈“跨閾步態(tài)”。小腿前外側(cè)及足背面感覺障礙，疼痛不多見。運(yùn)動(dòng)障礙比感覺障礙大。六、坐骨神經(jīng)損傷(一)概述坐骨神經(jīng)總干的損傷遠(yuǎn)比其終支的損傷為少見。腰椎間盤突出、脊椎骨折脫位等可壓迫損傷坐骨神經(jīng)根。臀部肌肉注射部位不當(dāng)、髖關(guān)節(jié)脫位、股骨干骨折、骶骨及髂骨骨折等可損傷坐骨神經(jīng)干。