等級(jí)醫(yī)院評(píng)審CSSD相關(guān)內(nèi)容的探討

等級(jí)醫(yī)院評(píng)審CSSD相關(guān)內(nèi)容的探討

根據(jù)《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》中提出的：不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全、改進(jìn)服務(wù)管理、使醫(yī)院消毒供應(yīng)中心能更好地服務(wù)于臨床工作、現(xiàn)將（2011年度）評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)中有關(guān)消毒供應(yīng)中心的內(nèi)容與大家共同學(xué)習(xí)與探討。第五章護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)。

第五部分、特殊護(hù)理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè)

消毒供應(yīng)中心手術(shù)室新生兒科等科室評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)分為兩部分評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)與要點(diǎn)評(píng)價(jià)要素與方法分四個(gè)等級(jí)：A、B、C、D

評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)與要點(diǎn)：一、醫(yī)院消毒供應(yīng)中心管理與工作質(zhì)量醫(yī)院CSSD管理與工作質(zhì)量符合WS310—2009醫(yī)院消毒供應(yīng)中心：

《管理規(guī)范》《清洗消毒劑滅菌技術(shù)操作規(guī)范》《清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)》

建筑設(shè)施與本醫(yī)院規(guī)模、任務(wù)和發(fā)展規(guī)劃相適應(yīng)。二、醫(yī)院消毒供應(yīng)中心的管理體制，符合衛(wèi)生行政部門的規(guī)范要求。1、由副院長分管供應(yīng)室建設(shè)和管理工作。2、消毒供應(yīng)中心（室）直屬護(hù)理部管理，醫(yī)院感染管理部門業(yè)務(wù)指導(dǎo)。3、由一名護(hù)理部主任具體負(fù)責(zé)。4、消毒供應(yīng)中心設(shè)科護(hù)士長、護(hù)士長、人員配置合理。

護(hù)理院長

↓

護(hù)理部

↓

院感辦業(yè)務(wù)指導(dǎo)

↓

消毒供應(yīng)中心科護(hù)士長

↓

消毒供應(yīng)中心護(hù)士長

↓

科室質(zhì)控小組成員（7人）↓↓↓↓↓庫管1+工會(huì)日常質(zhì)量檢查護(hù)士長兼組長物流小車系統(tǒng)庫管2+文案業(yè)務(wù)培訓(xùn)及考核三、建筑布局合理，設(shè)施、設(shè)備完善，符合規(guī)范要求，工作區(qū)域劃分符合消毒隔離要求。

評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)與要點(diǎn)

NQI.5.5.2.1建筑布局合理，設(shè)施、設(shè)備完善，符合相關(guān)規(guī)范要求，工作區(qū)域劃分符合消毒隔離要求。評(píng)價(jià)要素與方法

【達(dá)到“C”級(jí)】1．現(xiàn)場(chǎng)檢查建筑布局分為輔助區(qū)域與工作區(qū)域，環(huán)境清潔、無污染源，區(qū)域相對(duì)獨(dú)立；內(nèi)部通風(fēng)、采光良好。2．現(xiàn)場(chǎng)檢查配置有基本消毒滅菌設(shè)備設(shè)施。根據(jù)工作崗位的不同需要，配備相應(yīng)的個(gè)人防護(hù)用品。3．現(xiàn)場(chǎng)檢查物品由污到潔，不交叉、不逆流。污染物品有污物通道，清潔物品有清潔物品通道。4．隨機(jī)抽查護(hù)士知曉供應(yīng)室潔污區(qū)分開流程規(guī)定與履職要求?！具_(dá)到“B”級(jí)】除達(dá)到“C”級(jí)要求外，還應(yīng)：1．現(xiàn)場(chǎng)檢查輔助區(qū)域包括工作人員更衣室、值班室、辦公室、休息室、衛(wèi)生間等。工作區(qū)域包括去污區(qū)、檢查、包裝及滅菌區(qū)和無菌物品存放區(qū)。2．現(xiàn)場(chǎng)檢查根據(jù)CSSD的規(guī)模、任務(wù)及工作量，合理配置清洗消毒設(shè)備及配套設(shè)施，符合規(guī)范要求。3．現(xiàn)場(chǎng)檢查去污區(qū)、檢查、包裝及滅菌區(qū)和無菌物品存放區(qū)之間有實(shí)際屏障。去污區(qū)與檢查、包裝及滅菌區(qū)之間有潔、污物品傳遞通道；并分別設(shè)人員出入緩沖間(帶)。緩沖間(帶)應(yīng)設(shè)洗手設(shè)施，無菌物品存放區(qū)內(nèi)不應(yīng)設(shè)洗手池?！具_(dá)到“A”級(jí)】除達(dá)到“B”級(jí)要求外，還應(yīng)：護(hù)理部、院感科對(duì)制度的執(zhí)行力有監(jiān)管，執(zhí)行力≥90％，記錄存在問題與缺陷。設(shè)備名稱高壓滅菌柜2臺(tái)器械熱力清洗消毒機(jī)2臺(tái)超聲波清洗機(jī)4臺(tái)干燥柜2臺(tái)口腔專用（手機(jī)）清洗注油機(jī)2臺(tái)雙門互鎖傳遞窗純凈水制水機(jī)軟水制水機(jī)空氣動(dòng)態(tài)消毒機(jī)酸化水生成器止血帶清洗機(jī)設(shè)施名稱高壓水槍、氣槍醫(yī)用封口機(jī)各類醫(yī)用清洗刷器械清洗串各類清洗籃筐各類醫(yī)用防護(hù)用品洗眼裝置帶光源放大鏡快速閱讀生物監(jiān)測(cè)器PCD批量監(jiān)測(cè)系統(tǒng)責(zé)任卡打印機(jī)另：應(yīng)遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則進(jìn)行清洗、消毒、滅菌，CSSD不同區(qū)域人員，防護(hù)著裝要按規(guī)范中要求配備。在去污區(qū)，要配備規(guī)范的防護(hù)用品。如圖：防護(hù)服、防水圍裙、面罩、護(hù)目鏡、雙層手套、防護(hù)鞋、口罩、圓帽、洗眼裝置等。四、實(shí)施集中管理，合理配備工作人員，符合衛(wèi)生部管理消毒供應(yīng)中心管理規(guī)范要求。評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)與要點(diǎn)

NQI.5.5.2.2實(shí)施集中管理，合理配備工作人員，符合衛(wèi)生部管理消毒供應(yīng)中心管理規(guī)范要求。評(píng)價(jià)要素與方法【達(dá)到“C”級(jí)】1．根據(jù)工作量合理配備人力，設(shè)專職護(hù)士長。2．應(yīng)采取集中管理的方式，對(duì)所有需要消毒或滅菌后重復(fù)使用的診療器械、器具和物品由CSSD回收，集中清洗、消毒、滅菌和供應(yīng)。3．追蹤檢查相關(guān)部門保障物資、水電氣供應(yīng)，設(shè)備運(yùn)行正常。【達(dá)到“B”級(jí)】除達(dá)到“C”級(jí)要求外，還應(yīng)：1．在相關(guān)職能部門的領(lǐng)導(dǎo)下開展工作。2．追蹤檢查臨床科室重復(fù)使用的物品全部采取集中管理(回收、清洗、消毒及滅菌)完成。3．現(xiàn)場(chǎng)檢查物資、水電氣供應(yīng)，符合管理規(guī)范要求。4．護(hù)理部、醫(yī)院感染科對(duì)制度的執(zhí)行力有監(jiān)管，執(zhí)行力≥90％，記錄存在問題與缺陷。集中管理的科室及物品對(duì)全院所有重復(fù)使用的診療器械進(jìn)行了集中回收、清洗、消毒、滅菌和供應(yīng)。臨床科室：133個(gè)，100%回收處理門診科室：20個(gè)，100%回收處理手術(shù)室器械：由次供應(yīng)室100%回收處理所有消毒類物品：呼吸管路氧氣濕化瓶止血帶負(fù)壓吸引瓶由CSSD100%回收處理物資保障供應(yīng)流程物資供應(yīng)中心電話：62742、62698科室負(fù)責(zé)人電話：王科長/p>

史科長、電、氣（機(jī)電班）電話：66059負(fù)責(zé)人電話：孫科長備運(yùn)行（設(shè)備維修）電話：62697電梯運(yùn)行電話：61286洗衣房電話：63314醫(yī)院總值班：62634五、建立完善的規(guī)章制度、工作職責(zé)、工作流程、符合規(guī)范要求。

評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)與要點(diǎn)

NQI.5.5.2.3規(guī)章制度、工作職責(zé)、工作流程健全，建立與相關(guān)科室的聯(lián)系制度，根據(jù)需要及時(shí)改進(jìn)工作。評(píng)價(jià)要素與方法【達(dá)到“C”級(jí)】1．科室有規(guī)章制度、工作流程及應(yīng)急預(yù)案2．有與臨床科室聯(lián)系的制度【達(dá)到“B”級(jí)】除達(dá)到“C”級(jí)要求外，還應(yīng)：1．規(guī)章制度、工作流程及應(yīng)急預(yù)案健全，具有專科特色。2．現(xiàn)場(chǎng)檢查工作流程符合規(guī)范要求。3．定期征求臨床意見，有實(shí)例可查。4．不斷修訂完善規(guī)章制度及工作流程，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)，有實(shí)例可查。工作職責(zé)：14條工作制度：21條工作流程：12條質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)：5條消毒供應(yīng)中心應(yīng)急預(yù)案：5條六、建立完善的監(jiān)測(cè)制度，質(zhì)量控制過程的記錄符合追溯要求。

評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)與要點(diǎn)

NQI.5.5.2.4建立清洗、消毒、滅菌效果監(jiān)測(cè)制度，加強(qiáng)質(zhì)量管理。消毒供應(yīng)中心行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)要求，專人負(fù)責(zé)質(zhì)量監(jiān)測(cè)工作。評(píng)價(jià)要素與方法【達(dá)到“C”級(jí)】1．有清洗、消毒、滅菌效果監(jiān)測(cè)制度，有監(jiān)測(cè)記錄。2．專人負(fù)責(zé)質(zhì)量監(jiān)測(cè)工作【B級(jí)標(biāo)準(zhǔn)】1．清洗、消毒、滅菌效果監(jiān)測(cè)符合監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)要求，質(zhì)量控制過程的記錄符合追溯要求。2．對(duì)工作質(zhì)量進(jìn)行日常監(jiān)測(cè)和定期監(jiān)測(cè)，有記錄。七、建立工作人員的在職繼續(xù)教育制度，根據(jù)專業(yè)進(jìn)展，開展培訓(xùn)，更新知識(shí)。

評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)與要點(diǎn)

NQI.5.5.2.5建立工作人員的在職繼續(xù)教育制度，根據(jù)專業(yè)進(jìn)展，開展培訓(xùn)，更新知識(shí)。