門診病歷完整性審查管理制度

門診病歷完整性審查管理制度第一章總則第一條規(guī)定目的為了加強門診病歷的管理，確保病歷的完整性和準確性，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障患者的合法權(quán)益，訂立本規(guī)章制度。第二條適用范圍本規(guī)章制度適用于本醫(yī)院全部門診病歷的完整性審查管理。第三條審查內(nèi)容門診病歷完整性審查包含但不限于以下內(nèi)容：1.登記信息是否完整和準確；2.病歷格式和規(guī)范是否符合相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院要求；3.體格檢查和病史記錄是否詳實和準確；4.醫(yī)囑是否規(guī)范和完整；5.醫(yī)療費用是否合理和準確。第二章審查標準第四條登記信息患者的個人信息必需完整記錄，包含姓名、性別、年齡、身份證號碼、聯(lián)系方式等；假如患者為兒童、老年人或者特殊群體，應(yīng)當記錄其監(jiān)護人或者緊急聯(lián)系人的信息；假如患者為醫(yī)院員工或家屬，應(yīng)當記錄其員工編號或家屬關(guān)系。第五條病歷格式和規(guī)范門診病歷必需使用醫(yī)院統(tǒng)一的格式，在臨床信息記錄上應(yīng)當包含醫(yī)生姓名、日期和簽名；病歷紙張必需具有防偽措施，防止竄改和偽造；病歷各項內(nèi)容必需依照相關(guān)法律法規(guī)的要求進行填寫，不得有涂改和空缺。第六條體格檢查和病史記錄醫(yī)生在進行門診體格檢查時，必需進行全面的體格檢查并詳實記錄；病史記錄應(yīng)當包含患者的主訴、既往史、過敏史、家族史等內(nèi)容；醫(yī)生應(yīng)當認真聽取患者的描述，認真記錄患者的癥狀、體征和試驗室檢查結(jié)果。第七條醫(yī)囑醫(yī)生開立醫(yī)囑時，必需依照規(guī)范的格式填寫，包含藥物名稱、劑量、用法、用量等信息；醫(yī)囑必需與患者的病情相符，不得存在疏漏和錯誤；醫(yī)囑必需經(jīng)過醫(yī)生的簽字、核對和審查，確保準確性和有效性。第八條醫(yī)療費用醫(yī)療費用必需依照國家規(guī)定和醫(yī)院相關(guān)政策執(zhí)行；醫(yī)療費用必需與醫(yī)囑和實際使用的藥品、治療項目相符；醫(yī)療費用應(yīng)當認真明細列示，以便患者核對和理解。第三章審查程序第九條審查時機門診病歷的完整性審查應(yīng)在就診完成后及時進行；如發(fā)現(xiàn)病歷存在不完整或不規(guī)范的情況，應(yīng)立刻反饋給責任醫(yī)生進行增補或修改。第十條審查方法審查員應(yīng)依照本規(guī)章制度和相關(guān)工作指引進行審查；審查員應(yīng)當認真審核病歷料子，核對信息的完整性和準確性；如有需要，審查員可與責任醫(yī)生進行溝通和溝通，了解病歷填寫的具體情況。第十一條審查記錄審查員應(yīng)當將審查結(jié)果記錄在特地的審查記錄表中，包含審查時間、審核員、病歷的審核情況等；審查記錄表應(yīng)定期歸檔，并依照相關(guān)法律法規(guī)的要求保管。第四章違規(guī)處理第十二條違規(guī)行為未按規(guī)定填寫或完善病歷信息；病歷格式和規(guī)范不符合要求；體格檢查和病史記錄不詳實或不準確；醫(yī)囑存在疏漏、錯誤或未進行核對；醫(yī)療費用不合理或與實際使用不符。第十三條處理措施對于門診病歷存在違規(guī)行為的，將采取如下處理措施：1.對責任醫(yī)生進行警告、記過或記大過等紀律處分；2.取消責任醫(yī)生的相關(guān)嘉獎或績效考核；3.在病歷中標記違規(guī)行為，并由相關(guān)部門通報；4.對嚴重違規(guī)行為的管理人員或責任人進行相應(yīng)懲罰；5.如涉及偽造、竄改病歷等嚴重違規(guī)行為，將依法追究法律責任。第五章監(jiān)督與責任第十四條監(jiān)督機制本醫(yī)院將建立健全門診病歷完整性審查的監(jiān)督機制，確保門診病歷的規(guī)范和完整性。第十五條責任追究對于未依照本規(guī)章制度要求進行病歷管理或存在違規(guī)行為的人員，將依照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定追究相應(yīng)的責任。第六章附則第十六條本規(guī)章制度的解釋權(quán)歸本醫(yī)院管理部門全部。第十七條本規(guī)章制度自發(fā)布之日起開始執(zhí)行，修訂時須重新審定并公告。第十八條本規(guī)章制度的具體實施細則由本醫(yī)