主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏(IABP)操作規(guī)范之歐陽學(xué)創(chuàng)編

歐陽學(xué)創(chuàng)編歐陽學(xué)創(chuàng)編主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP）操作規(guī)范時(shí)間：2021.03.03創(chuàng)作：歐陽學(xué)[原理]經(jīng)股動(dòng)脈將球囊導(dǎo)管插入降主動(dòng)脈，球囊內(nèi)充以氦氣，并與體外的氣源及反搏控制裝置相連。將患者的心電或血壓信號(hào)饋入反搏控制裝置，使球囊泵與患者的心臟搏動(dòng)同步反向動(dòng)作。心臟收縮前一瞬間（主動(dòng)脈開放時(shí)），球囊放氣，降低主動(dòng)脈內(nèi)舒張末壓，減少左心室做功，降低后負(fù)荷，減少心肌耗氧。心臟舒張前一瞬間（主動(dòng)脈關(guān)閉時(shí)），球囊充氣，增加舒張期冠脈灌注壓力，增加心肌供氧。[目的]降低左室前后負(fù)荷，減輕心臟負(fù)荷。球囊在心臟收縮、主動(dòng)脈瓣開放前瞬間迅速完成排氣，使主動(dòng)脈內(nèi)瞬間減壓，左心室射血阻力（左心室后負(fù)荷）同時(shí)降低，心排血量增加。提高舒張壓，增加冠狀動(dòng)脈灌注。當(dāng)心室舒張時(shí)，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉，球囊立即充氣。由于球囊的擠壓，產(chǎn)生反搏作用，將主動(dòng)脈血逆流向擠壓至主動(dòng)脈根部，使近端主動(dòng)脈舒張壓升高。而舒張期冠脈阻力最小，舒張壓升高后，缺血心肌的供血改善。[適應(yīng)癥]急性心肌梗死合并心源性休克；難治性不穩(wěn)定型心絞痛；血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的高危PCI患者（左主干病變、嚴(yán)重多支病變、重度左心功能不全）；PCI失敗需過渡到外科手術(shù)；因心肌梗死的并發(fā)癥、病毒性心肌炎、特發(fā)性心肌炎、低心排血量綜合癥、心肌病晚期導(dǎo)致的心臟泵衰竭。[禁忌癥]主動(dòng)脈夾層、動(dòng)脈瘤、主動(dòng)脈竇瘤破裂；主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，尤其中、重度者；嚴(yán)重的主動(dòng)脈--髂動(dòng)脈病變；凝血功能障礙；其他:如嚴(yán)重貧血、腦出血急性期等。[IABP應(yīng)用的血流動(dòng)力學(xué)指征]心臟指數(shù)<2L/（min·m2）；平均動(dòng)脈壓(MAP)<8kPa(60mmHg)；左房壓(LAP)或肺毛楔壓(PCWP)>2.66kPa(20mmHg)；成人尿量<20ml/h，四肢涼，發(fā)紺，末梢循環(huán)差?；颊叱霈F(xiàn)上述情況時(shí)，調(diào)整心臟前負(fù)荷，積極應(yīng)用藥物治療，特別是多巴胺或多巴酚丁胺>20μg/Kg·min，血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)仍無改善，應(yīng)及早開始反搏治療。多數(shù)研究證明，具備指征的患者，開始治療越早，獲救的希望越大。[用物準(zhǔn)備]IABP機(jī)器及機(jī)器用氦氣；IABP導(dǎo)管、穿刺包、壓力傳感器；肝素生理鹽水（生理鹽水500ml+肝素鈉12500U）、加壓袋（保持壓力300mmHg）；消毒物品：碘酒、酒精、無菌手套；局部麻醉物品：1%利多卡因針；無菌洞巾及無菌單。[IABP機(jī)器準(zhǔn)備]接通主機(jī)的電源；打開氦氣開關(guān)，確認(rèn)氦氣的工作壓力符合要求；連接觸發(fā)反搏的心電圖電極，電極片的位置應(yīng)當(dāng)放到病人體表能夠獲得最大R波并且其他波形和偽波最小的位置；主機(jī)開機(jī)；將監(jiān)測(cè)主動(dòng)脈壓力的傳感器與主機(jī)相連接；壓力傳感器接三通，分別連接已加壓至300mmHg的肝素生理鹽水和壓力延長(zhǎng)管；壓力延長(zhǎng)管肝素鹽水沖洗后通大氣，IABP機(jī)器壓力調(diào)零鍵按壓2秒壓力調(diào)零。[操作流程]從IAB導(dǎo)管盒內(nèi)水平拉直取出IAB導(dǎo)管，以免損壞IAB導(dǎo)管；球囊導(dǎo)管腔連接單向閥，用60ml注射器回抽真空30ml，保留單向閥直至球囊順利送入體內(nèi)到達(dá)預(yù)定位置，準(zhǔn)備連接延長(zhǎng)管并開始反搏。肝素鹽水沖洗中心腔，排出空氣；在無菌操作下，局麻后使用穿刺套件穿刺股動(dòng)脈（穿刺角度＜45°），送入0.02”J型導(dǎo)絲至主動(dòng)脈弓部，血管擴(kuò)張器擴(kuò)張后送入鞘管；將IAB導(dǎo)管中心腔穿過導(dǎo)絲，經(jīng)鞘管緩慢送至左鎖骨下動(dòng)脈開口遠(yuǎn)端1-2cm處(氣管隆突水平)，撤出導(dǎo)絲；采用無鞘球囊導(dǎo)管時(shí)，先用血管擴(kuò)張器擴(kuò)張血管，再用止血鉗擴(kuò)張皮下組織，經(jīng)導(dǎo)絲直接送入球囊導(dǎo)管；經(jīng)中心腔回抽血液3ml并肝素鹽水沖洗，連接已調(diào)零壓力延長(zhǎng)管，球囊導(dǎo)管腔連接氦氣管；選擇自動(dòng)模式、1:1反搏比例，啟動(dòng)反搏；縫合固定氦氣管之Y型端。[注意事項(xiàng)]從IAB導(dǎo)管盒取出導(dǎo)管時(shí)要水平取出，避免打折損壞導(dǎo)管；導(dǎo)管連接單向閥，通過單向閥，用60ml注射器回抽真空30ml；股動(dòng)脈穿刺時(shí)要小角度穿刺（穿刺角度＜45°）；置入IAB導(dǎo)管時(shí)，小步推進(jìn)IAB導(dǎo)管（＜3cm），遇阻力回撤，避免導(dǎo)管打折；如使用無鞘置入IAB導(dǎo)管，股動(dòng)脈穿刺部位滲血嚴(yán)重，可置入止血裝置；球囊頂端應(yīng)位于降主動(dòng)脈左鎖骨下動(dòng)脈處（第二、三肋骨之間），球囊尾端應(yīng)位于腎動(dòng)脈上；注意病人心率、心律、有創(chuàng)動(dòng)脈壓、反搏壓的變化，如出現(xiàn)心律失常而致反搏比例不當(dāng)時(shí)，應(yīng)及時(shí)調(diào)整反搏比或球囊充氣放氣時(shí)間；靜脈肝素化，每隔1小時(shí)沖洗導(dǎo)管中心腔，預(yù)防導(dǎo)管堵塞；術(shù)后患者需要達(dá)到全身肝素化，病人的部分凝血激酶時(shí)間一般被控制在正常時(shí)間的1.5-2倍；ACT180～250秒；血小板計(jì)數(shù)同樣也應(yīng)當(dāng)受到密切監(jiān)測(cè)，一般不低于150×109/L；防止血栓形成；注意傷口出血情況及皮膚粘膜、尿液等有無出血；嚴(yán)格臥床休息，適當(dāng)限制術(shù)肢的活動(dòng)，病情允許者床頭搖高不超過30°，側(cè)臥位是不超過40°，術(shù)肢伸直，避免屈曲；如床旁置管，術(shù)后應(yīng)立即拍床邊胸片，確保球囊位置正確，妥善固定導(dǎo)管；每小時(shí)觀察導(dǎo)管外露刻度并登記1次，做好交班；注意觀察IABP并發(fā)癥的臨床表現(xiàn)，如每小時(shí)尿量、24小時(shí)出入量、雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況；動(dòng)脈穿刺口每日換藥1次，用透明敷料包覆，有滲血應(yīng)及時(shí)更換無菌敷料；IABP治療期間應(yīng)注意觀察導(dǎo)管內(nèi)是否出現(xiàn)血液，反搏波形是否正常，如導(dǎo)管內(nèi)出現(xiàn)血液，反搏波形消失，應(yīng)立即停機(jī)并拔除IAB導(dǎo)管；影響主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏使用的因素:反搏觸發(fā)信號(hào)、病人自身因素（＞120次/分的竇速、房顫、心房起搏信號(hào)干擾）、嚴(yán)重低血壓、球囊大小、球囊位置、氦氣壓力、導(dǎo)管曲折、管道密閉性。[并發(fā)癥]主動(dòng)脈及股動(dòng)脈夾層動(dòng)脈穿孔穿刺點(diǎn)出血球囊破裂斑塊脫落栓塞血栓形成溶血血小板減少感染下肢缺血使用IABP時(shí)，需要嚴(yán)密觀察患者的各項(xiàng)生命體征及穿刺部位及下肢血運(yùn)情況，密切監(jiān)測(cè)血常規(guī)、血凝常規(guī)及生化指標(biāo)，做到早發(fā)現(xiàn)、早處理，降低并發(fā)癥危害。[撤離反搏的指征]心臟指數(shù)>2.5L/min·m2；動(dòng)脈收縮壓>13.3kPa(100mmHg)；MAP>10.7kPa(80mmHg)；PAWP(或LAP)<2.67kPa(20mmHg)；神志清楚，末梢循環(huán)良好，尿量>1ml/kg·h；心電圖無心律失常及心肌缺血表現(xiàn)；多巴胺用量<5μg/kg·min；如果在1:3比例輔助下病人的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定是拔出主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏導(dǎo)管的指征。[主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏導(dǎo)管撤除步驟]逐步減少反搏的輔助比例，從1:1減少到1:2最終到1:3。脫離的過程要小于60分鐘。如果時(shí)間延長(zhǎng)，可以在每個(gè)小時(shí)之內(nèi)采用1:1比例輔助5分鐘。如果在1:3比例輔助下病人的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定則拔出主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏導(dǎo)管；；逐漸減少抗凝劑的應(yīng)用，在拔出主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏導(dǎo)管前4小時(shí)停止用肝素，確認(rèn)凝血活動(dòng)時(shí)間（ACT）<180秒或者部分凝血激酶活動(dòng)時(shí)間（APTT）<40秒，這樣可以將出血的危險(xiǎn)性減少到最??；可給