如何防范醫(yī)患糾紛

提高服務(wù)意識(shí),

防范醫(yī)患糾紛

劉振華

名片

主要著作與主講課題1993年，《誤診學(xué)》，80余萬字1995年，《腫瘤預(yù)后學(xué)》，135萬字2004年，《醫(yī)患糾紛預(yù)防處理學(xué)》，70萬字2005年，《醫(yī)學(xué)人才學(xué)》，70萬字2007年，《醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防管理學(xué)》，58萬字主講國(guó)家級(jí)繼續(xù)教育項(xiàng)目1、醫(yī)患糾紛的預(yù)防；2、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)防；3、科主任的培養(yǎng)與科室管理；4、醫(yī)學(xué)人才的成長(zhǎng)；5、誤診防范與臨床思維；6、醫(yī)學(xué)科研與醫(yī)學(xué)創(chuàng)造7、臨床用藥與醫(yī)師維權(quán)；8、醫(yī)療文書與醫(yī)療維權(quán)。一、概述 悄然變化的定義醫(yī)患糾紛是醫(yī)患雙方缺乏共識(shí)的矛盾糾葛，是正常醫(yī)患關(guān)系的破裂，是雙方維權(quán)的利益沖突，是攙雜社會(huì)因素的圍繞醫(yī)療的鬧劇，是醫(yī)與法的博弈，是社會(huì)經(jīng)濟(jì)矛盾向醫(yī)院的轉(zhuǎn)嫁?？傊?，對(duì)醫(yī)務(wù)人員來講是一種麻煩和困惑，是一種風(fēng)險(xiǎn)?，F(xiàn)狀與特點(diǎn)從總體上看，逐年增加，頻發(fā)而不平衡，惡性事件多，影響面大，社會(huì)關(guān)注的多，媒體介入頻繁。無過錯(cuò)糾紛多，有糾紛≠有醫(yī)療問題。有醫(yī)療缺陷≠有糾紛。非醫(yī)源性糾紛占有相當(dāng)?shù)谋壤?。提示人們糾紛的原因復(fù)雜而廣泛，特點(diǎn)集中而具有明顯的可防性特點(diǎn)。

2008年9月，杭州微創(chuàng)外科醫(yī)院6名醫(yī)務(wù)人員被刺傷，一名不治身亡。2005年8月，福建中醫(yī)學(xué)院附屬國(guó)醫(yī)堂醫(yī)院研究生導(dǎo)師戴春福主任醫(yī)師被患者連刺數(shù)刀致死。震動(dòng)全國(guó)的案件也時(shí)有發(fā)生。如長(zhǎng)沙王萬林事件，重慶眼科辦公室爆炸事件等。2006年12月25日，衡水市第四人民醫(yī)院內(nèi)一科副主任張永國(guó)手被砍斷，左眼球破裂摘除。2007年10月新鄉(xiāng)某醫(yī)院戴某某醫(yī)生在換藥室被患者連捅12刀身亡。2009年6月份，有5次血濺白衣。世界性問題美國(guó)從1968年到1974年30萬美元以上的訴訟增加了10倍；從1997年到2004年賠償?shù)闹形粩?shù)增加了3倍，從15萬增加到43萬，平均賠償額從34萬增加到60萬，每百?gòu)埓参幻磕瓯凰髻r4次。平均每張床位的醫(yī)療責(zé)任費(fèi)用增加到4280美元，83%的被告贏得了訴訟，而被告醫(yī)生的勝訴花費(fèi)為9萬美元。撤訴及和解費(fèi)用為1.8萬美元。德國(guó)每年有10萬起醫(yī)患事故。在美國(guó)、加拿大、新西蘭住院患者發(fā)醫(yī)療事故比例在2.9%-16.6%，其中導(dǎo)致病人死亡占3%-13.6%導(dǎo)致病人永久傷殘,而這些事故中的27%-51%是應(yīng)該可以預(yù)防的,美國(guó)死于醫(yī)療失誤的人數(shù)約4.4萬人至9.8萬人,英國(guó)50萬起醫(yī)療事故,5萬起發(fā)錯(cuò)藥醫(yī)療事故。我國(guó)臺(tái)灣11%的醫(yī)師在最近一年里曾遇到醫(yī)患糾紛。26%的醫(yī)師在過去的5年中曾遇到醫(yī)患糾紛。時(shí)代必然近一百年來醫(yī)患關(guān)系發(fā)生了變化，一是醫(yī)療發(fā)展成了一種產(chǎn)業(yè)，越來越需要強(qiáng)大的經(jīng)濟(jì)支持；二是醫(yī)務(wù)人員也日益重視經(jīng)濟(jì)收入，醫(yī)療成了一種獲取利益的手段；三是患者的醫(yī)療費(fèi)用日益增加，從而出現(xiàn)了醫(yī)患雙方的利益沖突；四是日益增長(zhǎng)的醫(yī)療需求和傳統(tǒng)的醫(yī)療模式發(fā)生沖突，導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系的改變；五是社會(huì)矛盾向醫(yī)院轉(zhuǎn)嫁及其它服務(wù)行業(yè)的影響提高了患者的期望值。醫(yī)患關(guān)系的變化歷史上醫(yī)患之間是友善的利益一致的朋友關(guān)系。利益沖突明顯化思考與態(tài)度臨床醫(yī)學(xué)必然面對(duì)的挑戰(zhàn)；糾紛只能增加在近期內(nèi)無法避免，因此只能正確應(yīng)對(duì)無法逃避；醫(yī)患糾紛的發(fā)生有深刻的社會(huì)背景；走向法制社會(huì)的必然經(jīng)歷；市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的主要特征之一；只有提高防范能力，別無他途；防范糾紛已經(jīng)成了醫(yī)務(wù)人員必備的綜合能力，涉及的知識(shí)已經(jīng)成了一個(gè)新興的學(xué)科。提高防范能力作為醫(yī)務(wù)人員，首先要面對(duì)現(xiàn)實(shí)，安人必先修己，從預(yù)防入手完善自己。是唯一的捷徑，一是研究發(fā)生的特點(diǎn)規(guī)律；二是學(xué)習(xí)掌握相關(guān)的理論方法技巧；三是擴(kuò)大知識(shí)面。醫(yī)患糾紛涉及到醫(yī)學(xué)、法學(xué)、倫理、心理學(xué)、社會(huì)學(xué)等方面，如果仍然把自己的思維局限在醫(yī)療或醫(yī)學(xué)必將難以應(yīng)對(duì)糾紛。二、糾紛發(fā)生的特點(diǎn)醫(yī)療事故后果統(tǒng)計(jì)14發(fā)生原因統(tǒng)計(jì)15

當(dāng)事科室分類統(tǒng)計(jì)

16主要當(dāng)事人職務(wù)職稱統(tǒng)計(jì)17處理結(jié)果統(tǒng)計(jì)18發(fā)生后果統(tǒng)計(jì)19糾紛發(fā)生原因統(tǒng)計(jì)

20當(dāng)事科室分類統(tǒng)計(jì)

21主要當(dāng)事人職務(wù)職稱統(tǒng)計(jì)22處理結(jié)果統(tǒng)計(jì)2324結(jié)果分析389例醫(yī)療事故調(diào)查結(jié)果分析:一是:造成患者死亡或嚴(yán)重殘疾的事故116例占29.82%基本上是事故總數(shù)的1/3須引起關(guān)注.二是:外科系統(tǒng)所占的事故265例占68.12%;三是:副高以上人員占40.36%;四是:主治醫(yī)師以上人員占79%;10071例醫(yī)患糾紛調(diào)查結(jié)果分析提示:一是:外科系統(tǒng)糾紛6234例占62.23%;二是：因事故死亡者1959例占19.5%;三是:無不良后果與醫(yī)方無責(zé)占的百分比相近分別是8.06%與39.17%;四是:50萬元以上賠償占0.16%。五是：一方無過錯(cuò)的占39%。25易發(fā)醫(yī)務(wù)人員易發(fā)生的患者1.經(jīng)濟(jì)相對(duì)困難群體。2.熟人朋友托人就醫(yī)者。3.易隱瞞病史（有新目標(biāo)的干部，心理誤差，病情過重）。4.易忽略病史（未成年女性、單身女貴族）。

要警惕的人群一是驕橫不講理；二是要錢不要命；三是信巫不信醫(yī)；四是固執(zhí)而不聽勸告；五有高度的戒備心理。六心理異常、攻擊行為人格（13.3）七是部分公費(fèi)或醫(yī)保診斷書和其它醫(yī)療文獻(xiàn)爭(zhēng)議。門急診常發(fā)生情況1、人員未及時(shí)到位（6次敲門）；2、進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員代替（桂林）；3、缺乏警惕性，輾轉(zhuǎn)檢查（內(nèi)出血）；4、不問病情，盲目設(shè)備檢查；5、設(shè)備故障最終結(jié)果不滿意；6、漏診及首診負(fù)責(zé)制。外科多于內(nèi)科婦產(chǎn)兒科兒科急性疾病病史不清。病史被隱瞞，發(fā)生誤診，失去搶救時(shí)機(jī)（幼兒園腦外傷）。用藥過量、品種過多發(fā)生中毒和不良反應(yīng)。在藥物風(fēng)險(xiǎn)中兒童多于成人。南京兒童醫(yī)院報(bào)6歲以下占32.5%，而66.5%的是誤服和過量。盲目滿足家屬的私欲，違背常規(guī)。內(nèi)科1、急性疾病誤診，心梗、胰腺炎等；2、大出血搶救條件限制；3、長(zhǎng)期未能診斷；4、隱匿的體內(nèi)腫瘤未及時(shí)發(fā)現(xiàn)；5、并發(fā)新的疾病、肺栓塞、深靜脈血栓；輔助檢查1、熟人朋友，違反規(guī)定產(chǎn)前檢查。2、滿足私欲，盲目自信。3、肢體畸形與內(nèi)臟畸形未及時(shí)發(fā)現(xiàn)。4、體檢中漏診。5、產(chǎn)前檢查誤診。藥物風(fēng)險(xiǎn)1、中毒反應(yīng)；2、過敏反應(yīng)；3、不良反應(yīng)；4、配伍禁忌；5、時(shí)限性。三、預(yù)防糾紛的觀念轉(zhuǎn)變與日俱新近年來醫(yī)療糾紛迅速增加，并且醫(yī)院常處于被動(dòng)地位，主要原因是社會(huì)的法制觀念增強(qiáng)了，維權(quán)意識(shí)增強(qiáng)了。在和醫(yī)生的交往中，具有準(zhǔn)備的頭腦，而醫(yī)生的思維仍然維持在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)的水平，缺乏這方面的意識(shí)。病人的警惕性高了，醫(yī)務(wù)人員卻沒有警惕性。古人云：“耳目唯有聰察，神彩才能精明，顏與日而俱新，智將年而致遠(yuǎn)?！币馑际钦f只有耳目善于觀察、思考者，他的精神和思想才能夠精明，面孔只有與日俱新，智慧才能夠久遠(yuǎn)。依法行醫(yī)隨著醫(yī)患間利益沖突的加劇，用道德的方法來約束人們的行為已經(jīng)顯得蒼白無力。只有用法制的方法來維護(hù)自己的權(quán)益，因此，醫(yī)生也不能像過去那樣只閉門鉆研業(yè)務(wù)，而要學(xué)法、懂法、用法。用法律的手段來維護(hù)自己的權(quán)益，也要用法律的手段維護(hù)病人的權(quán)益。像病人那樣要有準(zhǔn)備的頭腦，并且要落實(shí)到實(shí)際工作中去。但是，在商品經(jīng)濟(jì)的條件下，也不能只顧經(jīng)濟(jì)效益，不顧病人的利益。這不但是口頭上的要求，而且要當(dāng)作自己行醫(yī)的思維準(zhǔn)則，以法來規(guī)范醫(yī)療過程。未雨綢繆未雨綢繆是指對(duì)未發(fā)生事物預(yù)先做好準(zhǔn)備的一種思維方法。意思是凡事要有準(zhǔn)備，只要有了準(zhǔn)備就不會(huì)出問題，也就不怕出問題。下如古人所說凡事預(yù)則立，不預(yù)則廢；工欲善其事，必先利其器。也就是人們常說的防患于未然，這種思維方法如果用預(yù)防醫(yī)療糾紛，頗耐人尋味，如果真的能夠?qū)⑦@種思維方法用于指導(dǎo)臨床，我想可以避免許多不該發(fā)生的糾紛，許多糾紛是當(dāng)事者缺乏這種準(zhǔn)備的頭腦。如果真的在思維方法上做到了未雨綢繆就會(huì)少發(fā)生糾紛或者不發(fā)生糾紛，即“有備無患”。寧可不發(fā)生，不可無準(zhǔn)備。無中求有“無中求有”是人們?cè)谡J(rèn)識(shí)事物時(shí)的一種思維方法，是指在沒有問題的情況下，不放松應(yīng)有的警惕性。從表面上看，“無中求中”與未雨綢繆有相同的意思，其實(shí)不然。從認(rèn)識(shí)的角度講，是兩個(gè)不同的認(rèn)識(shí)層次，是一種警惕狀態(tài)，一旦有了這種警惕性，會(huì)主動(dòng)的防范，把可能出現(xiàn)的問題消滅在萌芽狀態(tài)；二是在萬一出現(xiàn)問題時(shí)，容易及時(shí)發(fā)現(xiàn)，及時(shí)控制事態(tài)；三是由于又充分的思想準(zhǔn)備，會(huì)主動(dòng)的把事情大事化小，小事化了；四是遇到問題會(huì)拿出辦法，不至于措手不及。小處著手如履薄冰我國(guó)杰出的臨床學(xué)家張孝騫教授曾經(jīng)說過：“臨床工作如履薄冰，如臨深淵”。這是他一生臨床實(shí)踐的總結(jié)，他認(rèn)為“臨床工作隨時(shí)都可能發(fā)生問題，常常是失之毫厘，差之千里，無論經(jīng)驗(yàn)多么豐富，即使終生的實(shí)踐，也難以見到兩個(gè)完全相同的傷寒病人，就像森林難以找到兩片完全相同的樹葉一樣艱難。這位臨床家的話不但對(duì)臨床有指導(dǎo)意義，對(duì)我們防止醫(yī)療糾紛也頗具借鑒作用。由于每個(gè)患者疾病、文化水平、經(jīng)濟(jì)狀況、就醫(yī)需求不同，醫(yī)生很難用一種模式滿足于所有的病人。以人為本實(shí)踐證明誘發(fā)醫(yī)患糾紛的主要原因之一是收費(fèi)和服務(wù)態(tài)度，即對(duì)人的尊重。商品氣氛越明顯，人們的等級(jí)觀念越突出，因此人與人之間的矛盾心理越明顯。商品社會(huì)最大的特點(diǎn)人們以經(jīng)濟(jì)地位來平價(jià)和衡量自己的價(jià)值，常常用經(jīng)濟(jì)的付出來滿足自己的欲望，因此在醫(yī)療過程中有強(qiáng)調(diào)人性化、個(gè)性化，因人而異。以人為本的本質(zhì)是：滿足每個(gè)人的精神和物質(zhì)需要，這里就必須體現(xiàn)人性化和個(gè)性化。團(tuán)結(jié)同行許多案例表明，醫(yī)療上并沒有什么問題，但是病人和家屬提出的問題卻有條有理，有證有據(jù)。還有些本來患者家屬并不知道的問題，但卻知道得一清二楚。有些案件已經(jīng)平息，卻又糾紛四起，變本加厲。有些案件久拖不能解決，并且問題提的越來越細(xì)，類似這種情況分析其原因是有內(nèi)部同志介入。因此內(nèi)部的團(tuán)結(jié)，避免內(nèi)耗在防范醫(yī)療糾紛中有重要的意義。同行間戒抵毀，你毀我我毀你，總有一天被我知，怨愿相抱無窮期，最終自己害自己。四、預(yù)防糾紛的臨床措施 病史詢問莫輕視

詢問病史是診斷的第一步，病史詢問許多人不甚重視，但是病史詢問是否全面與診斷的正確性有直接關(guān)系。有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生通過病史的詢問可以使50%的疾病獲得正確的診斷，而70%的誤診是由于病史詢問不細(xì)，病史遺漏造成的。所以說，要避免醫(yī)療糾紛，首先要從避免誤診入手，而避免誤診就要注意病史的詢問。只問不審易上當(dāng)質(zhì)疑是科學(xué)的最高境界，醫(yī)學(xué)更是如此。問是獲得知識(shí)的第一環(huán)節(jié)，但是在臨床上如果只問不審不疑可能就會(huì)隱藏著風(fēng)險(xiǎn)。所以既要問又要審，避免誤診的重要方法就是審驗(yàn)明確。審驗(yàn)是一個(gè)認(rèn)識(shí)論名詞。是我國(guó)古代政治家韓非子提出的認(rèn)識(shí)事物的一種方法。他認(rèn)為審驗(yàn)，要判斷一種意見、言論是否正確，不能憑主觀，要用審驗(yàn)的方法。他指出：“偶參伍之驗(yàn)，以責(zé)陳言之實(shí)”。意思是說要知道一個(gè)人說的話是不是合乎實(shí)際，要首先把多方面的情況收集起來，逐一的排隊(duì)，再加上比較研究。這里說的“審”就是審查研究的意思，也有審視、觀察的意思。實(shí)踐中被證實(shí)者稱為“驗(yàn)”，就是合乎實(shí)際的情況。他認(rèn)為什么事情必須“循名實(shí)而定非、因身驗(yàn)而審言辭”。有這樣一位青年醫(yī)生，一天上午坐門診，快要下班的時(shí)候，來了一位體格健壯的姑娘。“你哪里不舒服？”“我腳腫?！薄澳[了多久了？”“有好幾個(gè)月了。”“腰痛嗎？”“痛”“多大了？”“24歲。”“結(jié)婚沒有？”“沒有。”姑娘回答的很干脆。“經(jīng)常頭痛不？”“有一點(diǎn)”一番詢問，按常規(guī)給病人測(cè)量血壓158/110毫米汞柱，尿常規(guī)化驗(yàn)蛋白“＋”，結(jié)合病史、體征，“慢性腎炎”的診斷初步形成。后來，在安排其住院的當(dāng)天中午這位姑娘在廁所里生下了一個(gè)小孩。結(jié)果其患了“妊娠高血綜合征。體格檢查必走過程體格檢查是對(duì)患者主訴的驗(yàn)證，是發(fā)現(xiàn)陽性癥狀體征、診斷依據(jù)的重要步驟。即使通過以往的經(jīng)驗(yàn)，憑著直覺可以確立診斷。但是，體檢是不可缺少的步驟和程序，體檢包括臨床體檢和輔助檢查。這些程序和項(xiàng)目都不能隨意的省略，否則就會(huì)遺漏體征，缺少依據(jù)。輔助檢查是一般體檢的延續(xù)和深入，是感覺器官的深化。也是診斷的客觀依據(jù)。初步診斷一二三治療方案緊循常規(guī)

治療是臨床的目的，初步診斷確實(shí)之后，就必須拿出來治療方案，比較安全可靠的辦法是按照常規(guī)。但是，如果完全依賴于常規(guī)，從方法學(xué)上講，似乎不甚合理。因?yàn)槌Ｒ?guī)也有過時(shí)和落后的現(xiàn)象，應(yīng)當(dāng)不斷的創(chuàng)新。但是從防范糾紛角度講，按常規(guī)最安全，突破常規(guī)就可能存在著危險(xiǎn)因素。病案記錄及時(shí)嚴(yán)謹(jǐn)

病案既是醫(yī)療文件，又是法律文件，也是科研文件，所以，病歷是防范糾紛或勝訴的重要依據(jù)。一是要及時(shí)，發(fā)現(xiàn)問題就要記錄，證明心中有數(shù)。二是要準(zhǔn)確、事實(shí)求是。三是要嚴(yán)謹(jǐn)不能含糊其詞。四是寧左不右。對(duì)病情的分析多往復(fù)雜想，少簡(jiǎn)單化。可以不出現(xiàn)問題，但是在預(yù)測(cè)方面不能忽略，病歷書寫無止境，是醫(yī)生終身的功夫。預(yù)先告知主動(dòng)熱情目前患者的知情權(quán)、選擇權(quán)輿論炒得沸沸揚(yáng)揚(yáng)，幾乎達(dá)到了使醫(yī)生無所適從的地步。但是，作為醫(yī)生如果換位思考，患者的心情可以理解。所以，要防范糾紛，要求醫(yī)生適應(yīng)形勢(shì)，適應(yīng)社會(huì)，主動(dòng)熱情的告知。在告知時(shí)，一是預(yù)先的告知；二是主動(dòng)，告知先于詢問；三是熱情；四是要科學(xué)，把思路拓寬，把不利因素說充分，降低患者及家屬的期望值。判斷預(yù)后留有余地

任何患者住院后，最關(guān)心的就是預(yù)后?？梢哉f，從入院開始就關(guān)心著這個(gè)問題，分析發(fā)生糾紛的原因，大多數(shù)是對(duì)預(yù)后的