2024強(qiáng)直性脊柱炎早期診斷

2024強(qiáng)直性脊柱炎早期診斷

強(qiáng)直性脊柱炎（AS）是一種慢性炎癥性疾病,主要侵犯舐器關(guān)節(jié)、脊柱、

脊柱旁軟組織及外周關(guān)節(jié)，可伴發(fā)關(guān)節(jié)外表現(xiàn)，嚴(yán)重者可發(fā)生脊柱畸形和

強(qiáng)直⑴。我國(guó)AS患病率初步調(diào)杳為0.3%左右，男：女為2~4:1,女性

發(fā)病較緩慢且病情較輕。發(fā)病年齡為15~40歲，10%~20%的AS患者在

16歲前發(fā)病，發(fā)病高峰年齡在18~35歲小。AS嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量,

給患者及其家庭帶來(lái)了沉重的負(fù)擔(dān)。

AS臨床診斷面臨挑戰(zhàn)，延遲診斷困境亟待破局

AS以脊柱和外周關(guān)節(jié)以及附著點(diǎn)炎癥和骨破壞為主要特征，多數(shù)患者在

疾病初期僅表現(xiàn)為慢性腰背痛，晚期可因脊柱和外周關(guān)節(jié)的骨化而導(dǎo)致駝

背或跛行［2］（圖1］早期診斷、早期治療是減少或避免出現(xiàn)嚴(yán)重后果的

關(guān)鍵。然而，由于AS起病隱襲，癥狀往往不典型，早期診斷困難［2］。

中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院古潔若教授曾指出，根據(jù)流行病學(xué)調(diào)查，我國(guó)AS

患者從首次出現(xiàn)癥狀到第一個(gè)醫(yī)生確診平均延誤6年，AS的早期診斷現(xiàn)

狀不容樂(lè)觀。遼寧省人民醫(yī)院于學(xué)滿教授曾在會(huì)議中強(qiáng)調(diào)了早期診斷和治

療AS的重要性，臨床上許多患者由于首次就診于骨科而非風(fēng)濕免疫科，

導(dǎo)致診斷和治療延誤以致殘疾，如果能在患者發(fā)生結(jié)構(gòu)改變之前及早診斷

并治療，就能很大程度上改善患者的預(yù)后。

圖1：AS的進(jìn)展情況

目前國(guó)際上確診AS一般均沿用1984年修訂的紐約AS標(biāo)準(zhǔn)[3],即

(1)臨床標(biāo)準(zhǔn)：

①下腰痛至少持續(xù)3個(gè)月，活動(dòng)后減輕，休息后不緩解；

②腰椎前屈、側(cè)屈和后伸活動(dòng)受限；③擴(kuò)胸度范圍較健康同齡人和同性別

者減少；

(2)放射學(xué)骨氐器關(guān)節(jié)炎標(biāo)準(zhǔn)：

①單側(cè)能髓關(guān)節(jié)炎3~4級(jí);

②雙側(cè)能髓關(guān)節(jié)炎2~4級(jí)。

診斷：

(1)肯定AS:滿足放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)和臨床標(biāo)準(zhǔn)1?3條中的任意1條。

(2)可能AS:符合臨床標(biāo)準(zhǔn)3條；或符合放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)而不具備任何臨床

標(biāo)準(zhǔn)，除外其他原因所致舐髓關(guān)節(jié)炎者。

該標(biāo)準(zhǔn)在診斷方面突出了X線舐器關(guān)節(jié)炎在確診的地位，保證了特異性。

然而，患者從剛出現(xiàn)癥狀至出現(xiàn)放射學(xué)靚髓關(guān)節(jié)炎的表現(xiàn)至少需要數(shù)年的

時(shí)間，且該標(biāo)準(zhǔn)也未涉及AS外周關(guān)節(jié)和脊柱關(guān)節(jié)外的其他表現(xiàn)，容易早

期漏診，敏感性不足是其主要缺點(diǎn)。

因此，要達(dá)到早診斷的目的，首先要抓住AS的主要臨床特點(diǎn)，其中炎性

背痛是AS最主要及最具有特征性的臨床表現(xiàn)，可為AS的早期診斷提供

重要線索。其次，目前舐器關(guān)節(jié)炎的放射學(xué)證據(jù)仍是診斷AS的必備條件，

因此早期影像學(xué)診斷亦是AS早期診斷的關(guān)鍵。

炎性背痛+影像學(xué)證據(jù)：早期診斷AS的兩大'法寶〃

慢性腰背痛是AS患者就醫(yī)的主要癥狀，但大多數(shù)慢性腰背痛為機(jī)械性背

痛，而AS則為炎性背痛。2009年國(guó)際脊柱關(guān)節(jié)炎評(píng)估協(xié)會(huì)（ASAS）炎

性背痛專家推薦診斷炎性背痛的標(biāo)準(zhǔn)為：

①發(fā)病年齡＜40歲；

②隱匿起?。?/p>

③活動(dòng)后癥狀好轉(zhuǎn)；

④休息時(shí)加重；

⑤夜間痛（起床后攵拜專X

符合上述5項(xiàng)指標(biāo)中的4項(xiàng),診斷AS炎性背痛［1掌握了炎性背痛的特

點(diǎn)，即有了更好的早期篩查方向。

AS是脊柱關(guān)節(jié)炎（SpA）的原型,具有炎性背痛，即以中軸癥狀為主的

SpA最有可能發(fā)展為AS,因此可以認(rèn)為SpA和AS是同一種疾病的不同

發(fā)展階段［2］。研究發(fā)現(xiàn),有炎性背痛的患者最終為SpA的可能性要高于

非炎性背痛的患者⑷，提示進(jìn)一步尋找其他SpA的特點(diǎn)。其他SpA包括

不對(duì)稱性或以下肢關(guān)節(jié)受累為主的滑膜炎、跟腱炎或其他部位的附著點(diǎn)炎、

指（趾）炎，以及脊柱關(guān)節(jié)外的表現(xiàn)如葡萄膜炎、銀屑病、炎癥性腸?。?/p>

羅恩病/潰瘍性結(jié)腸炎），以上這些表現(xiàn)可以是當(dāng)前同時(shí)具有，也可以是既

往明確存在。

此外，SpA家族史、對(duì)非雷體抗炎藥有較好的反應(yīng)亦是重要的篩查指標(biāo)。

除了這些特征外,實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)中紅細(xì)胞沉降率/C反應(yīng)蛋白升高亦可以反映

患者處于一種炎性狀態(tài)（需排除其他使其升高的因素），故對(duì)炎性背痛患

者進(jìn)行診斷時(shí)還需參考這些客觀的實(shí)驗(yàn)室炎性指標(biāo)。此外，對(duì)具有炎性背

痛但其他SpA臨床特點(diǎn)不多的患者，可進(jìn)一步進(jìn)行HLA-B27檢查[2]。

2009年ASAS將主要累及中軸的SpA稱為中軸型SpA（axSpA）,包括

AS及X線檢查未明確舐髓關(guān)節(jié)炎改變的中軸型axSpA,后者稱為放射學(xué)

陰性中軸型SpA（nr-axSpA\內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院宋愛(ài)鳳教授曾在會(huì)

議中指出，目前普遍認(rèn)為nr-axSpA是AS的早期或輕型表現(xiàn)形式,大約

10%~40%的nr-axSpA患者在2~10年內(nèi)進(jìn)展為AS[5]O1984年修訂的

紐約AS標(biāo)準(zhǔn)將X線舐器關(guān)節(jié)炎置于非常重要的位置，然而X線對(duì)早期病

變的敏感性低于CT和磁共振成像（MRI%在臨床實(shí)踐中，骨氐髓關(guān)節(jié)炎的

存在不一定等于AS的存在，靚器關(guān)節(jié)炎也不一定是AS的早期或必備表

現(xiàn)，尤其是AS早期階段常規(guī)舐髓關(guān)節(jié)炎X線可能正常。而CT對(duì)早期骨

病變、椎小關(guān)節(jié)、椎體骨折及椎管狹窄程度的評(píng)價(jià)可能是最好的方法，但

CT不能顯示軟骨病變。因此，在AS疾病早期（靚器關(guān)節(jié)未發(fā)生形態(tài)學(xué)改

變時(shí)）可采用另一項(xiàng)更加敏感的檢查手段MRIO

MRI能顯示AS能器關(guān)節(jié)炎0級(jí)病變,其優(yōu)勢(shì)在于通過(guò)觀察AS舐骼關(guān)節(jié)

滑膜軟骨和關(guān)節(jié)面下骨形態(tài)和信號(hào)改變達(dá)到早期發(fā)現(xiàn)和診斷AS的目的。

研究發(fā)現(xiàn),MRI可以早于X線3年發(fā)現(xiàn)能能關(guān)節(jié)的改變［6］。但是單獨(dú)使

用MRI診斷舐器關(guān)節(jié)炎，可能會(huì)低估舐髓關(guān)節(jié)炎所致的骨結(jié)構(gòu)性改變，使

AS的誤診率明顯提高，最易誤診的是nr-axSpA［7］,導(dǎo)致誤診的主要原因

是我國(guó)風(fēng)濕科醫(yī)師對(duì)SpAMRI的讀片能力不足［8］。

解放軍總醫(yī)院趙征教授、王炎讀教授、金京玉教授等學(xué)者通過(guò)總結(jié)近年來(lái)

在解放軍總醫(yī)院風(fēng)濕科收治的既能關(guān)節(jié)受累的非SpA患者的骨氐骼關(guān)節(jié)

MRI特點(diǎn)［9］,指出需進(jìn)一步規(guī)范臨床醫(yī)生舐器關(guān)節(jié)MRI的讀片方法，對(duì)

診斷SpA的患者,首先需T1加權(quán)像與STIR/T2壓脂/T1增強(qiáng)序列共同讀

片，其次重點(diǎn)關(guān)注關(guān)節(jié)周圍，特別是軟骨下骨的病變，第三注意排除MRI

的假陽(yáng)性表現(xiàn),最后結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)綜合評(píng)估,以防誤診［2］。

值得注意的是，基于早期診斷、早期治療以及系統(tǒng)評(píng)價(jià)SpA的目的，2009

年ASAS推薦了axSpA的分類標(biāo)準(zhǔn)口0］:

(1)SpA的特征：

①炎性腰背痛；

②關(guān)節(jié)炎；

③肌腱端炎(足跟);

④葡萄膜炎;

⑤指(趾)炎；

⑥銀屑??；

⑦克羅恩病/潰瘍性結(jié)腸炎；

⑧對(duì)非苗體抗炎藥治療反應(yīng)好；

⑨有SpA家族史；

⑩HLA-B27陽(yáng)性；

?C反應(yīng)蛋白升高。

(2)影像學(xué)提示靚器關(guān)節(jié)炎：

①符合1984年修訂的紐約AS標(biāo)準(zhǔn)的舐器關(guān)節(jié)X線表現(xiàn);

②既骼關(guān)節(jié)MRI預(yù)示能器關(guān)節(jié)炎的急性炎癥信號(hào)。

診斷：影像學(xué)提示能夠關(guān)節(jié)炎及力個(gè)SpA特征;或HLA-B27陽(yáng)性及22

個(gè)SpA特征。

該標(biāo)準(zhǔn)的出現(xiàn),進(jìn)一步肯定了早期AS診斷的關(guān)鍵在于早期發(fā)現(xiàn)既骼關(guān)節(jié)

炎，對(duì)40歲以前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)下腰部炎性疼痛者，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行能髓關(guān)

節(jié)檢有，了解有無(wú)能能關(guān)節(jié)炎性改變。對(duì)X線片認(rèn)為AS可疑者有必要行

舐解關(guān)節(jié)CT或MRI檢查，無(wú)條件檢查者亦應(yīng)密切隨訪和定期復(fù)查X線。

總結(jié)

綜合來(lái)看，臨床醫(yī)師對(duì)早期AS的診斷過(guò)程要以炎性背痛為切入點(diǎn)，尋找

脊柱關(guān)節(jié)病相關(guān)的其他臨床特點(diǎn)和實(shí)驗(yàn)室結(jié)果，借助HLA-B27的診斷意

義，首選X線檢查評(píng)估骨性結(jié)構(gòu)，繼而選擇MRI檢查以評(píng)估X線檢查陰

性者的早期炎性改變，以便在疾病早期做出科學(xué)而正確的排查診斷，從而

提高AS的早期診斷率。

參考文獻(xiàn)：

口］黃烽，等.強(qiáng)直性脊柱炎診療規(guī)范［幾中華內(nèi)科雜志，2022,61(8):

893-900.

［2］趙征,黃烽.強(qiáng)直性脊柱炎的早期精準(zhǔn)診斷策略［幾中華內(nèi)科雜

志,2020,59(07):559-562.

［3］vanderLindenS,ValkenburgHA,CatsA.Evaluationof

diagnosticcriteriaforankylosingspondylitis.Aproposalfor

modificationoftheNewYorkcriteria.ArthritisRheum.1984Apr;

27(4):361-8.

[4]SieperJ.Developmentsinthescientificandclinical

understandingofthespondyloarthritides.ArthritisResTher.2009;

11(1):208.

[5]ProtopopovM,PoddubnyyD.Radiographicprogressionin

non-radiographicaxialspondyloarthritis.ExpertRevClinImmunol.

2018Jun;14(6):525-533.

[6]BennettAN,etal.Diagnosingaxialspondyloarthropathy.The

newAssessmentinSpondyloArthritisinternationalSocietycriteria:

MRIenteringcentrestage.AnnRheumDis.2009Jun;68(6):765-7.

[7]王炎諛，趙征，張江林，等.能器關(guān)節(jié)炎509例臨床資料分析[J].中

華內(nèi)科雜志,2013,52(11):924-927.

網(wǎng)趙征，羅貴，王炎諛，等.風(fēng)濕病醫(yī)師對(duì)脊柱關(guān)節(jié)炎患者既骼關(guān)節(jié)磁共振成

像讀片能力的調(diào)查問(wèn)卷分析[幾中華風(fēng)濕病學(xué)雜志,2014,18(05):

332-335.

[9]趙征，王炎就金京玉，等.34例能