骨痹病原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥中醫(yī)診療方案

骨痹病原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥中醫(yī)診療方案骨質(zhì)疏松癥(osteoporosis,OP)是一種以骨量低下、骨微結(jié)構(gòu)破壞、導(dǎo)致骨脆性增加、易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病(WHO)。骨質(zhì)疏松癥分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類。原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥又分為絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥(I型)、老年性骨質(zhì)疏松癥(I型)和特發(fā)性骨質(zhì)疏松(包括青少年型)3種。根據(jù)中醫(yī)理論，骨質(zhì)疏松癥的臨床表現(xiàn)頗類似于古籍中的骨痿、骨枯、腰痛等證，這些病癥的發(fā)生多與腎虛有關(guān)。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為“腎主骨藏精”、“腎其充在骨”、“腎主身之骨髓”等，即腎藏精，主骨、生髓，認(rèn)為腎虛是骨質(zhì)疏松癥發(fā)病的本質(zhì)。隨著年齡的增長，腎精逐漸虧虛，致血和骨髓化源不足，骨失充養(yǎng)，骨礦含量減少，出現(xiàn)骨軟無力，易發(fā)骨折等腎虛證候。腎為先天之本，脾為后天之本，腎精依賴脾精的滋養(yǎng)才源源不斷地得以補充，若脾功不強，脾精不足，腎精乏源或腎精本虛，骨骼失養(yǎng)。因此，脾虛是本病發(fā)病的重要因素。久病多瘀，久病入絡(luò)，腎虛致氣化不及，氣血失調(diào)而引起血瘀，從而促進了骨質(zhì)疏松癥的進一步產(chǎn)生。故血瘀是本病的促進因素。總之，本病主要責(zé)之“腎虛”、“脾虛”、“瘀血”，病多虛實夾雜、本虛標(biāo)實，治療上當(dāng)補虛瀉實，當(dāng)以“補腎”、“健脾”、“化瘀”為其根本，并強調(diào)通絡(luò)止痛治標(biāo)。（一）診斷標(biāo)準(zhǔn)：1.現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)1）臨床表現(xiàn)：骨痛和/或脆性骨折史。2）骨密度(雙能X線骨密度儀測定腰椎和髖部)：骨密度值降低大于或等于2.5個標(biāo)準(zhǔn)差為骨質(zhì)疏松（絕經(jīng)后女性和大于50歲男性，T值≤-2.5；兒童、絕經(jīng)前女性、小于50歲男性，Z值≤-2.5）。3）影像學(xué)提示有骨質(zhì)疏松。4）應(yīng)除外繼發(fā)性骨質(zhì)疏松或其他骨骼疾病。2.中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（2002）》制定辨證標(biāo)準(zhǔn)1）腎陽虛型主證：腰背冷痛，腰膝酸軟，乏力氣短，畏寒喜暖，遇寒加重，小便頻多。次證：婦女宮寒不孕，男子陽痿，五更泄瀉、完谷不化。舌脈：舌淡胖，苔白，脈沉弱。2）腎陰虛型主證：腰背酸痛，關(guān)節(jié)酸痛，腰背部自感灼熱，五心煩熱，口干舌燥。次證：眩暈耳鳴，失眠多夢。舌脈：舌紅苔少，脈沉細數(shù)。3）腎精不足型主證：腰背酸痛，足痿無力，發(fā)脫齒搖。次證：耳鳴耳聾，動作遲緩，健忘恍惚，精神萎靡。舌脈：舌淡，苔白，脈細弱。4）氣虛血瘀型主證：身倦乏力，少氣懶言，腰背酸痛，或胸肋四肢關(guān)節(jié)刺痛。次證：面色淡白或晦滯，心悸失眠。舌脈：舌淡暗或有瘀斑瘀點，脈沉細澀。5）脾腎陽虛型主證：腰髖冷痛，腰膝酸軟，四肢怕冷，畏寒喜暖，遇寒加重，小便不利，四肢浮腫，甚則腹脹如鼓。次證：面色晄白，五更泄瀉，下利清谷，乏力心悸，關(guān)節(jié)腫脹。舌脈：舌淡胖，苔白滑，脈沉細。具備主癥中1項或以上，次癥2項或以上，結(jié)合相應(yīng)舌象、脈象，即可確診。（二）中醫(yī)治療方案1.中醫(yī)藥辯證論治：1.1“補腎、健脾、化瘀”治本；“活血、通經(jīng)、止痛”治標(biāo)。1.2分型論治①腎陽虛型主證：腰背冷痛，腰膝酸軟，乏力氣短，畏寒喜暖，遇寒加重，小便頻多。次證：婦女宮寒不孕，男子陽痿，五更泄瀉、完谷不化。舌脈：舌淡胖，苔白，脈沉弱。治法：溫補腎陽，祛寒化濕。方劑：右歸丸加減。處方：熟地、山藥、山茱萸、枸杞子、菟絲子、鹿角膠、杜仲、肉桂、當(dāng)歸、制附子。②腎陰虛型主證：腰背酸痛，關(guān)節(jié)酸痛，腰背部自感灼熱，五心煩熱，口干舌燥。次證：眩暈耳鳴，失眠多夢。舌脈：舌紅苔少，脈沉細數(shù)。治法：滋陰清熱，祛濕解痹。方劑：左歸丸加減。處方：熟地、山藥、枸杞、山茱萸、川牛膝、鹿角膠、龜板膠、菟絲子。③腎精不足型主證：腰背酸痛，足痿無力，發(fā)脫齒搖。次證：耳鳴耳聾，動作遲緩，健忘恍惚，精神萎靡。舌脈：舌淡，苔白，脈細弱。治法：補腎益精壯骨。方劑：大補陰丸合二至丸加減。處方：熟地、龜板、黃柏、知母、墨旱蓮、益母草。④氣虛血瘀型主證：身倦乏力，少氣懶言，腰背酸痛，或胸肋四肢關(guān)節(jié)刺痛。次證：面色淡白或晦滯，心悸失眠。舌脈：舌淡暗或有瘀斑瘀點，脈沉細澀。治法：益氣化瘀，通絡(luò)止痛。方劑：身痛逐瘀湯加減。處方：秦艽、川芎、桃仁、紅花、甘草、羌活、沒藥、當(dāng)歸、五靈脂、香附、牛膝、地龍。⑤脾腎陽虛型主證：腰膝冷痛、酸軟，四肢怕冷，畏寒喜暖，遇寒加重，小便不利，四肢浮腫，甚則腹脹如鼓。次證：面色晄白，五更泄瀉，下利清谷，乏力心悸，關(guān)節(jié)腫脹。舌脈：舌淡胖，苔白滑，脈沉細。治法：溫補脾腎，助陽祛寒。方劑：真武湯加減。處方：茯苓、白芍藥、白術(shù)、生姜、炮附子。2.中醫(yī)特色療法：2.1中醫(yī)傳統(tǒng)運動煅練（太極拳）2.2骨質(zhì)疏松綜合療法：通過本科室全體醫(yī)護人員努力，在多年臨床實踐中，總結(jié)出了“骨質(zhì)疏松綜合療法”，本法以中醫(yī)基本理論為指導(dǎo)，集推拿、艾灸、針灸、中藥熏蒸、內(nèi)服中藥等療法為一體。骨質(zhì)疏松癥的推拿治療:取穴：合谷、曲池、肩井、肩鋼、氣海、關(guān)元、陽睦泉、陰陵泉、足三里、蘭陰交、太溪、太沖，肝俞、胃俞、聽官，聽會、翳風(fēng)、風(fēng)池、百會等穴。骨質(zhì)疏松癥的針灸治療:采用多種方法，從傳統(tǒng)的針刺、耳針、穴位敷貼到現(xiàn)代創(chuàng)新手法如電針、穴位注射、多功能艾灸儀等。同時治療手法也多元化，用上了提、插、捻、轉(zhuǎn)，呼吸補瀉，開闔補瀉等手法，在治療方案上也偏向于綜合療法，把針與灸相結(jié)合，針與藥，針與罐，針灸與推拿相合，總體以活血通絡(luò)、健脾益氣、補腎壯骨為法，綜合治療，以達到最好的治療效果。骨質(zhì)疏松癥的艾灸治療:腎俞為背俞穴之一，為腎臟之氣輸注之處，臨床曾報道過刺激腎俞穴，可改善原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥患者關(guān)節(jié)、肌肉、韌帶功能，增強患者活動能力。艾灸療法具有溫經(jīng)散寒、疏通經(jīng)絡(luò)、活血祛痹、補虛助陽以及防病保健的功效，男女老幼皆可應(yīng)用。艾灸腎俞穴可以益腎納氣、填精補髓、強腰健脊。骨質(zhì)疏松癥的辨證食療原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥，屬腎虛證，總的治則是補腎壯骨，但要辨證施膳。藥膳以選用具有滋補腎陰、溫補腎陽、益肝健脾、強筋壯骨作用的藥食為主。2.3中醫(yī)設(shè)備與技術(shù):本科室還針對原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥引進骨質(zhì)疏松治療康復(fù)系統(tǒng)，采用內(nèi)病外治之法，加快骨質(zhì)疏松患者疾病的康復(fù)。3.中成藥1）【仙靈骨葆膠囊】組成：淫羊藿、續(xù)斷、補骨脂、地黃、丹參、知母。規(guī)格：0.5g*10粒*5板。適應(yīng)癥：滋補肝腎，活血通絡(luò)，強筋壯骨。用于肝腎不足，瘀血阻絡(luò)所致骨質(zhì)疏松癥，癥見腰脊疼痛，足膝酸軟，乏力。主要用于預(yù)防和治療骨質(zhì)疏松癥；骨折、骨關(guān)節(jié)炎；骨無菌壞死；更年期綜合癥。用法用量：口服，一次3粒，一日2次；4～6周為一療程。禁忌：孕婦禁用。廠家：貴州同濟堂制藥有限公司。2）【骨康膠囊】組成：芭蕉根、酢漿草、補骨脂、續(xù)斷、三七。規(guī)格：0.4*48粒。適應(yīng)癥：滋補肝腎，強筋壯骨，通絡(luò)止痛。用于骨折、骨性關(guān)節(jié)炎、骨質(zhì)疏松，屬肝腎不足、經(jīng)絡(luò)瘀者。用法用量：口服，一次3～4粒，一日3次。禁忌：尚不明確。廠家：貴州維康藥業(yè)有限公司。3）【骨愈寧膠囊】組成：三七、血竭、紅花、當(dāng)歸、川芎、赤芍、乳香（制）、沒藥（制）、大黃、續(xù)斷、骨碎補、五加皮等十六味。規(guī)格：每粒裝0.4克。適應(yīng)癥：活血化瘀，強筋壯骨。用于骨質(zhì)疏松癥，癥見腰脊疼痛，足膝酸軟，乏力。用法用量：口服，一次5粒，一日3次；飯后服用。禁忌：孕婦禁服。廠家：陜西怡悅制藥有限公司。4）【右歸丸】組成：熟地黃、附子（炮附片）、肉桂、山藥、山茱萸（酒炙）、菟絲子、鹿角膠、枸杞子、當(dāng)歸、杜仲（鹽炒）。規(guī)格：45g。適應(yīng)癥：溫補腎陽，填精止遺。用于腎陽不足，命門火衰，腰膝酸冷，精神不振，怯寒畏冷，陽痿遺精，大便溏薄，尿頻而清。用法用量：口服，一次9克（50丸），一日3次。禁忌：忌食生冷，腎虛有濕濁者不宜應(yīng)用。廠家：河南省宛西制藥股份有限公司。4.現(xiàn)代技術(shù)：針對患者采用調(diào)整生活方式為首選，并予以基本骨營養(yǎng)補充劑A.鈣劑：平均每日鈣補充量為800-1000mg。B.維生素D：推薦劑量為40O–800IU(10–20μg)/d，老年人或肝腎功能障礙者推薦活性維生素D（阿法骨化醇、骨化三醇）。藥物選擇：抑制骨吸收藥物、雌激素類、促進骨形成藥物、具有抑制骨吸收和促進骨形成雙重作用的藥物等。引進了高端研究型雙能X線骨密度儀進行病情診斷及骨質(zhì)疏松治療康復(fù)系統(tǒng)加強患者康復(fù)治療。5.相關(guān)科研成果：5.1開展了“糖尿病性骨質(zhì)疏松癥綜合防治優(yōu)化方案研究”研究，形成了中醫(yī)診療方案。5.2成立了衛(wèi)生部醫(yī)療質(zhì)量萬里行中國醫(yī)師協(xié)會骨質(zhì)疏松癥診療技術(shù)協(xié)作基地和骨質(zhì)疏松診療中心。（三）療效評定標(biāo)準(zhǔn)1、骨質(zhì)疏松癥療效判定標(biāo)準(zhǔn)顯效：疼痛完全消失，骨密度檢查顯示骨密度增加。有效：疼痛明顯緩解，骨密度檢查未見骨密度下降。無效：和治療前比較，各項均無改善。2、癥候療效判定標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)證癥候療效根據(jù)中醫(yī)證候計分法判定：參照《中藥新藥治療骨質(zhì)疏松癥的臨床研究指導(dǎo)原則》制定。療效指數(shù)（n）=（治療前積分—治療后積分）/治療前積分*100%臨床痊愈：中醫(yī)臨床癥狀、體征完全消失或基本消失，證候積分減少≥95%顯效：中醫(yī)臨床癥狀、體征明顯改善，證候積分≥70%，<95%有效：中醫(yī)臨床癥狀、體征均有改善，證候積分≥30%，<70%無效：中醫(yī)臨床癥狀、體征無明顯改善，甚或加重，證候積分<30%3、主要癥狀或體征的療效判定標(biāo)準(zhǔn)臨床控制：主要癥狀或體征消失或基本消失顯著進步：主要癥狀或體征明顯好轉(zhuǎn)進步：主要癥狀或體征有好轉(zhuǎn)無效：主要癥狀或體征無明顯改善（四）難點分析與解決思路及相關(guān)措施。原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的中醫(yī)治療主要難點有：1、證型的兼夾情況非常普遍，很難用單一證型。2、對于骨痛明顯或合并其他嚴(yán)重疾病的患者單純中醫(yī)藥治療有一定的風(fēng)險，需結(jié)合中西醫(yī)治療。3、療效評價標(biāo)準(zhǔn)較為復(fù)雜，統(tǒng)計過程重點難以突出。解決思路和措施：1、創(chuàng)新原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的中醫(yī)理論以及新療法的探索。2、對療法、方藥進行科學(xué)的評價，制定合理、有效的療效評價系統(tǒng)。3、對于伴有嚴(yán)重相關(guān)性疾病者，可酌情中西醫(yī)結(jié)合治療。4、不斷探索中醫(yī)特色療法在原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥防治中的應(yīng)用