ICU導(dǎo)管相關(guān)感染防控

ICU管理者談風(fēng)險(xiǎn)管理

---防止三大導(dǎo)管感染實(shí)踐

復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科潘文彥.5.31也許發(fā)生的危險(xiǎn)也許后果與預(yù)期存在差異帶來(lái)負(fù)面影響何為風(fēng)險(xiǎn)？？？院內(nèi)有關(guān)感染風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)療有關(guān)感染（HAI）是患者安全的重要威脅：死亡率5%到35%與HAI有關(guān)的重要危險(xiǎn)原因是：使用侵入性醫(yī)療過(guò)程（如中心或周圍和留置的導(dǎo)尿管、機(jī)械通氣）破壞身體的正常防御機(jī)制工作人員對(duì)插入期間的感染防止措施對(duì)導(dǎo)管留置期間護(hù)理措施護(hù)理干預(yù)被認(rèn)為是對(duì)患者安全的可防止的風(fēng)險(xiǎn)專業(yè)人士并不總是按指南及流程貫徹干預(yù)措施風(fēng)險(xiǎn)管理之意義？？？護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理定義：

對(duì)護(hù)理人員和患者也許產(chǎn)生傷害的潛在風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行查找、歸納、評(píng)價(jià)運(yùn)用科學(xué)的管理措施，減少風(fēng)險(xiǎn)引起損失的過(guò)程[1]ICU患者病情嚴(yán)重、發(fā)展迅速護(hù)理過(guò)程高風(fēng)險(xiǎn)ICU感染的風(fēng)險(xiǎn)要比其他一般病房患者高5-10倍[2][1]尚紅，王毓三，申子瑜．全國(guó)臨床檢查操作規(guī)程［M］．第4版．北京:人民衛(wèi)生出版社，:432．[2]黃瑞娟，曹莉，黃錦芳，等．２００９—２０１２年重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院感染目的性監(jiān)測(cè)分析[J]．實(shí)用防止醫(yī)學(xué)，,21(3):352-353,365.ICU管理者看---三大導(dǎo)管感染風(fēng)險(xiǎn)60%-87%血流有關(guān)性感染發(fā)生率為中心靜脈靜脈導(dǎo)管有關(guān)血流感染86%醫(yī)院有關(guān)性肺炎發(fā)生率為呼吸機(jī)有關(guān)性肺炎80-95%尿路感染發(fā)生率為導(dǎo)尿管有關(guān)尿路感染[3].FlodgrenG,ConternoLO,MayhewA,OmarO,PereiraCR,ShepperdS.Interventionstoimproveprofessionaladherencetoguidelinesforpreventionofdevice-relatedinfections.CochraneDatabaseSystRev.;3.風(fēng)險(xiǎn)管理措施---查找風(fēng)險(xiǎn)美國(guó)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理協(xié)會(huì)(AmericanSocietyforHealthcareＲiskManagement，ASHRM)提議失效模式與效應(yīng)分析管理模式(failuremodeandeffectanalysis，F(xiàn)MEA)為醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)管理最佳使用指南[4][4]DelgadoSilveiraE，AlvarezDíazA，PérezMenéndez－CondeC，etal．Failuremodesandeffectsanalysisintheprescription，validationanddispensingprocess［J］．FarmHosp，，36(1):24-32．風(fēng)險(xiǎn)管理措施---查找風(fēng)險(xiǎn)[5]楊青蘭．FOCUS－PDCA模式在重癥患者導(dǎo)管有關(guān)性尿路感染風(fēng)險(xiǎn)管理中的應(yīng)用研究［D］．重慶:第三軍醫(yī)大學(xué)，．FOCUS－PDCA程序---美國(guó)醫(yī)院組織聚焦問(wèn)題(FOCUS)和改善問(wèn)題兩個(gè)階段持續(xù)質(zhì)量管理改善模式尋找(find，F(xiàn))組織(organize，O)澄清(clarify，C)、理解(understand，U)選擇(select，S)計(jì)劃(plan，P)實(shí)行(do，D)檢查(check，C)執(zhí)行(act，A)風(fēng)險(xiǎn)管理措施---循證根據(jù)操作者經(jīng)驗(yàn)與否最大無(wú)菌屏障穿刺部位導(dǎo)管類型ICU護(hù)患比導(dǎo)管污染導(dǎo)管操作頻率導(dǎo)管留置時(shí)間風(fēng)險(xiǎn)管理措施---循證根據(jù)創(chuàng)傷中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病呼吸系統(tǒng)疾病心臟病SeveralriskfactorsareassociatedwiththedevelopmentofVAP,includingadmittingdiagnosisofburns,trauma,centralnervoussystemdisease,respiratorydisease,cardiacdisease,gastroesophagealreflux,useofparalyticdrugs,nasotrachealintubationcomparedtoorotrachealintubation,anddurationofmechanicalventilation.胃食管反流使用肌松劑鼻氣管插管與口氣管插管比較持續(xù)機(jī)械通氣時(shí)間風(fēng)險(xiǎn)管理措施---循證根據(jù)女性手術(shù)室外導(dǎo)管導(dǎo)尿管持續(xù)時(shí)間糖尿病SpecificriskfactorsforCAUTIsarefemalegender,catheterinsertionoutsideoperatingroom,thedurationofcatheterization,diabetesmellitus,andcolonizationofdrainagebag,orcatheterortissuessurroundingtheurethra,orboth.引流袋或?qū)Ч芑蚪M織定植尿道周圍或兩者均有護(hù)理敏感性質(zhì)量指標(biāo)：指對(duì)護(hù)理工作所能影響的病人結(jié)局進(jìn)行評(píng)價(jià)特點(diǎn)高度特異性與護(hù)理質(zhì)量親密有關(guān)實(shí)際可搜集性能更好地提高病人安全和護(hù)理質(zhì)量[6][6]IsisM.TheNationalDatabaseofNursingQualityIndicatorsTM(NDNQI?)[J].TheOnlineJournalofIssuesinNursing,,12(3):7.風(fēng)險(xiǎn)管理措施---歸納評(píng)價(jià)超過(guò)17000家數(shù)據(jù)上報(bào)NHSN研究顯示醫(yī)護(hù)人員意識(shí)提高采用尤其環(huán)節(jié)執(zhí)行率提高發(fā)病率減少超過(guò)70%以上全美幾乎所有類型感染發(fā)病率與基線調(diào)查數(shù)據(jù)相比均有明顯減少數(shù)據(jù)上報(bào)共同意識(shí)效果顯示指標(biāo)應(yīng)用意義010305020406辦公平臺(tái)+護(hù)理管理平臺(tái)不良事件護(hù)士工作站醫(yī)囑系統(tǒng)電子病歷院感系統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)管理措施---數(shù)據(jù)來(lái)源/10/15院內(nèi)感染數(shù)據(jù)風(fēng)險(xiǎn)管理措施---月報(bào)表數(shù)據(jù)來(lái)源/10/15選擇年份選擇月份選擇病區(qū)/10/15選擇年份選擇月份選擇病區(qū)/10/15日期中心導(dǎo)管置管人日數(shù)有創(chuàng)機(jī)械通氣人日數(shù)留置導(dǎo)尿管人日數(shù)核查每日辦公室核查導(dǎo)管數(shù)與否精確/10/15院感后臺(tái)根據(jù)輸入的患者體溫、白分提醒高危感染患者，提議采集標(biāo)本確診患者基于各類化驗(yàn)數(shù)據(jù)護(hù)士各類風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估計(jì)算機(jī)中心數(shù)據(jù)展現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)管理措施---日?qǐng)?bào)表數(shù)據(jù)來(lái)源風(fēng)險(xiǎn)管理措施---數(shù)據(jù)分析感控管理定位和護(hù)士的作用：感控做不好，醫(yī)院管理就不會(huì)有更大的提升離開(kāi)護(hù)理做不了……感控

PROJECTFORM護(hù)理團(tuán)隊(duì)團(tuán)隊(duì)領(lǐng)袖風(fēng)險(xiǎn)管理質(zhì)量改善風(fēng)險(xiǎn)管理質(zhì)量改善—組織構(gòu)建q4h測(cè)量氣管套囊壓力床頭抬高至少30°午休及夜間可按需降低床頭高度q6h使用洗必泰進(jìn)行口腔護(hù)理實(shí)施聲門下分泌物吸引遵守手衛(wèi)生的5個(gè)時(shí)期按六步洗手法洗手保持吸痰操作無(wú)菌相關(guān)用具清潔風(fēng)險(xiǎn)管理--質(zhì)量改善貫徹風(fēng)險(xiǎn)管理--質(zhì)量改善貫徹風(fēng)險(xiǎn)管理--質(zhì)量改善貫徹風(fēng)險(xiǎn)管理--質(zhì)量改善貫徹臨床意義棉球沖吸式口護(hù)吸痰管清潔口腔++++誤吸/窒息++++口腔感染↑↓祛除牙菌斑-+++護(hù)理工作量↑↓護(hù)理時(shí)間成本↑↓風(fēng)險(xiǎn)管理實(shí)例—循證試驗(yàn)成果：1788名病人通過(guò)21919個(gè)導(dǎo)管日，觀測(cè)發(fā)現(xiàn)PowerPICC可使CRBSI發(fā)生率下降81%（1.6每千導(dǎo)管日->0.3每千導(dǎo)管日）【7】ImpactofperipherallyInsertedCathetersonCRBSIintheIntensiveCareUnit，JPatientSaf;3;142-148

PICC有關(guān)的血流感染率？？？PICC的置管時(shí)間較長(zhǎng):平均置管時(shí)間不小于30d[8]PICC置管常被閑置：1433個(gè)導(dǎo)管日中，閑置率為25.2%[9]PICC導(dǎo)管護(hù)理輕易被忽視：51%的醫(yī)護(hù)人員曾至少一次忘掉過(guò)患者有PICC導(dǎo)管[10]不一樣護(hù)士對(duì)PICC導(dǎo)管護(hù)理能力參差不齊[11][8]HarnageS.BrJNurs.;21(21):S6,S8,S10-12.

[9]TejedorSC,TongD,SteinJ,etal.InfectControlHospEpidemiol.;33(1):50-57.[10]ChopraV,KuhnL,CoffeyCEJr,etal.JHospMed.;8(6):309-314.[11]LabeauS,VereeckeA,VandijckDM,etal.AmJCritCare.;17(1):65-71;quiz72.

風(fēng)險(xiǎn)管理實(shí)例—循證PICC目的性監(jiān)測(cè)置管措施及部位管腔數(shù)量[12]護(hù)理狀況藥物輸注[12]VineetChopra,DavidRatz,LatoyaKuhn,etal.TheAmericanJournalofMedicine,.127(4):-327.風(fēng)險(xiǎn)管理實(shí)例—循證回憶性分析：性別：男性68例，女性26例年齡范圍在22-90歲APACHEⅡ評(píng)分最小值為2，最大值為35ICU住院時(shí)間均值為61.01±75.28天ICU內(nèi)PICC置管時(shí)間均值為38.11±50.49天風(fēng)險(xiǎn)管理實(shí)例—數(shù)據(jù)回憶風(fēng)險(xiǎn)管理實(shí)例—數(shù)據(jù)分析風(fēng)