maze手術(shù)和其術(shù)后監(jiān)護

病例1患者A，女，56歲入院診斷：RHD，MS，MI，TR，Af，心功能Ⅱ~Ⅲ級心電圖：Af伴快心室率，偶伴室內(nèi)差傳，左室肥大伴勞損心臟彩超：RHD:MS(重)，MR（輕），TR（輕）PH（輕）。LA：50*69*82手術(shù)：2011-4-28行MVR,TVR,MAZE手術(shù)轉(zhuǎn)流114分，阻主動脈61分，自動復(fù)跳術(shù)后情況：常規(guī)帶臨時起搏器回ICU，已恢復(fù)竇性心律，術(shù)后心率112~54次/分，循環(huán)穩(wěn)定，引流不多，術(shù)后當(dāng)晚拔除氣管插管，術(shù)后第一天轉(zhuǎn)出ICU用藥：多巴胺，硝普鈉，可達龍（150mg/5%GS50,10分鐘泵入后予常規(guī)配制5~10ml/h泵入，心率小于60次停用），異丙腎上腺素提快心率起搏器未開啟1/22/20251病例2患者B，女，68歲入院診斷：病竇綜合征，高血壓病，Af心電圖：Af伴快心室率，右室傳導(dǎo)延遲，st-t異常心臟彩超：TR（重），MR（輕）LA：38*53*72手術(shù)：2011-4-11行TVP,MAZE手術(shù)轉(zhuǎn)流112分，阻主動脈44分，自動復(fù)跳術(shù)后情況：常規(guī)帶臨時起搏器回ICU，心律為房顫律，可達龍控制后已恢復(fù)竇性心律，術(shù)后心率110~76次/分，循環(huán)穩(wěn)定，引流不多，術(shù)后當(dāng)晚拔除氣管插管，術(shù)后第2天轉(zhuǎn)出ICU用藥：多巴胺，硝普鈉，可達龍（150mg/5%GS50,10分鐘泵入后予常規(guī)配制5~10ml/h泵入，心率小于60次停用起搏器未開啟1/22/20252病例3患者B，男，76歲入院診斷：1、心臟瓣膜?。篈I，MR2、心臟擴大，心功能Ⅲ級3、Af，頻發(fā)室早4、肺部感染5、高血壓心電圖：Af，左室肥大，st-t異常心臟彩超：1、AR（輕），MR（中），2、左室順應(yīng)性下降，LA，LV大，LA48，LV70，右心增大3、心律不齊1/22/20253病例3BNP：4382手術(shù)：2011-4-6行MVP，AVP,MAZE手術(shù)轉(zhuǎn)流165分，阻主動脈10分，術(shù)中行超濾術(shù)后情況：常規(guī)帶臨時起搏器回ICU，起搏器開啟，心律為起搏心律，間斷快速房顫律，可達龍控制，效果不佳，循環(huán)不穩(wěn)定，血壓波動術(shù)后第11天轉(zhuǎn)出ICU時心律仍為房顫律，76次／分用藥：多巴胺，硝普鈉，可達龍（150mg/5%GS50,10分鐘泵入后予常規(guī)配制5~10ml/h泵入，新活素、腎上腺素。1/22/20254什么是房顫臨床最常見的心律失常正常人群發(fā)病率0.15－2.3%，成人4%*2004年流行病學(xué)調(diào)查：中國房顫發(fā)生率0.77%（全國約900多萬）發(fā)達國家房顫發(fā)生率1.1%發(fā)病率隨年齡增加而增高25-35歲人群<0.5%50-59歲人群：0.5%80-89歲人群：8.8%1/22/20255什么是房顫？心電圖：P波消失，代之以紊亂的f波；心室率極不規(guī)則；QRS波正常1/22/20256房顫的危害房顫與血栓栓塞

非瓣膜性房顫患者卒中危險高達5.3倍 瓣膜性患者年卒中危險高達17.6倍房顫與心力衰竭

房顫能使心功能惡化房顫與心肌缺血

房顫使冠心病患者缺血程度加重房顫與心動過速性心肌病AccordingtotheFraminghanHeartStudy1/22/20257房顫機制？異位電活動灶誘發(fā)機制：異位激動可引起心房內(nèi)多個子波折返而導(dǎo)致房顫

基質(zhì)學(xué)說：由于瓣膜功能障礙產(chǎn)生的壓力超負荷引起心房肌的炎癥和纖維化，引起心房壁的解剖學(xué)重構(gòu)，并且進一步引起電生理活動的紊亂，導(dǎo)致了房顫折返環(huán)路的持續(xù)存在.1/22/20258什么是MAZE？英文詞解：迷宮，MAZE又稱迷宮手術(shù)經(jīng)典迷宮手術(shù)：1987年Cox發(fā)明迷宮手術(shù)，該手術(shù)將心房按迷宮路線依次切開縫合，左右心房肌肉通過無數(shù)外科切口和隨后的縫合被隔離成多個電絕緣的區(qū)域使電信號只能沿迷宮的通道傳遞，從而恢復(fù)正常的心跳節(jié)律--切和縫，損傷大1/22/20259MAZE治療房顫

直視下對房顫的發(fā)生和維持機制進行處理異位電活動灶誘發(fā)機制：外科手術(shù)直接對異位電活動灶進行相應(yīng)區(qū)域的隔離或消融，消除了房顫的發(fā)生機制心房基質(zhì)的維持機制外科手術(shù)直接對心房組織進行線性消融，破壞房顫的維持機制，改良心房基質(zhì)，達到治療目的1/22/202510MAZE治療的目的房顫律→竇性心律減慢心室率1/22/202511什么是MAZE？改良迷宮手術(shù)：通過物理能量（射頻、微波、冷凍、超聲和激光）損傷心房肌肉（即消融）來替代傳統(tǒng)的切割與縫合，使手術(shù)過程比標(biāo)準迷宮手術(shù)更方便快捷，安全性更高。其中，最常應(yīng)用是射頻治療，即用消融筆按迷宮圖劃線，使組織變性形成“迷宮墻”，整個治療過程只需15分鐘，治療效果接近經(jīng)典迷宮手術(shù)。1/22/202512改良迷宮手術(shù)冷凍消融術(shù)射頻消融術(shù)微波消融術(shù)激光消融術(shù)高密度聚焦超聲（HIFU）1/22/202513冷凍消融術(shù)

冷凍消融術(shù)應(yīng)用液氮或二氧化碳氣體經(jīng)探頭作用于心房肌,溫度-60℃,時間2～3min。組織損傷為術(shù)后24h冰結(jié)/溶解,48h后炎癥/出血,12周組織纖維化和瘢痕,阻止電傳導(dǎo)。優(yōu)點基本保持組織結(jié)構(gòu),產(chǎn)生肌細胞均勻的損傷,而膠原纖維不受影響,消融部位的組織框架保持完整,形成瘢痕后不會破裂,消融部位的內(nèi)膜也不受損傷,血栓形成極少。缺點有時冷凍損傷不能透過整個肌層,組織解凍后會造成復(fù)發(fā)。1/22/202514射頻消融術(shù)射頻消融是應(yīng)用分子振動產(chǎn)生熱能,探頭接觸心房壁部位的溫度為50～60℃,時間90～120s。組織反應(yīng)為局部心肌凝固,細胞和膠原纖維破壞產(chǎn)生不可逆損傷,數(shù)周后形成瘢痕。優(yōu)點成功率較高，不易復(fù)發(fā)缺點探頭接觸心房部位不能保證均能透壁,還有穿孔的危險。1/22/202515能量形式心內(nèi)膜消融心外膜消融不停跳消融微創(chuàng)消融消融速度透壁性的判定對心外膜脂肪墊的穿透性單極射頻＋－－＋慢－－雙極射頻＋＋＋＋快＋＋微波＋＋＋＋慢－－冷凍＋＋＋－慢＋－激光＋＋＋＋慢－＋HIFU－＋＋＋快＋＋表：不同能量源消融的特性比較1/22/202516適應(yīng)癥可適用于所有類型的房顫：同期需行器質(zhì)性心臟?。ò昴げ?、冠心病、先心?。┦中g(shù)者+任何類型AF巨大左房≥65mm,心臟血栓患者，導(dǎo)管消融失敗者1/22/202517禁忌癥心功能IV級，左室射血分數(shù)小于35%，不能耐受手術(shù)者患全身性疾病如尿毒癥、肝功能衰竭、血液病及惡性腫瘤者心臟原發(fā)性疾病不適于手術(shù)治療術(shù)前竇房結(jié)功能不良，心房顫動作為病竇綜合征的一種代償機制；心房顫動初發(fā)，間斷性或病程短于1年，藥物控制良好，無心臟原發(fā)病者，無須手術(shù)。1/22/202518術(shù)后監(jiān)護心臟術(shù)后常規(guī)監(jiān)護MAZE術(shù)后特殊監(jiān)護1/22/202519常規(guī)監(jiān)護神經(jīng)系統(tǒng)：神志及瞳孔的觀察，肢體活動循環(huán)系統(tǒng)：心律、心率、血壓、中心靜脈壓、容量、血管活性藥物使用呼吸系統(tǒng)：呼吸音、呼吸頻率、節(jié)律、肌力的恢復(fù)、呼吸機報警的處理、氣管插管的撤除及拔管后的護理泌尿系統(tǒng)：尿量、顏色消化系統(tǒng)：有無惡心嘔吐、營養(yǎng)支持引流管的護理1/22/202520特殊監(jiān)護心律失常的監(jiān)護和處理起搏器的使用與監(jiān)護使用胺碘酮的注意事項容量的控制及利尿1/22/202521心律失常的監(jiān)護與處理術(shù)后早期常見心律失常，發(fā)生率可高達70%～80%，一般為25%～47%，其中以出現(xiàn)心房顫動復(fù)發(fā)，結(jié)性心律及房室傳導(dǎo)阻滯為最常見，多發(fā)生在術(shù)后48小時內(nèi)。原因：與術(shù)后早期心肌組織水腫或射頻消融不夠均勻造成心房內(nèi)電傳導(dǎo)異常有關(guān)。1/22/202522心律失常的監(jiān)護與處理加強觀察、及時處理目標(biāo)：維持竇性心律，心率80~100次／分抗心律失常藥物：早期常規(guī)應(yīng)用胺碘酮可減少術(shù)后早期心律失常的發(fā)生。對術(shù)后表現(xiàn)為竇性心動過緩或結(jié)性心律(心率<60次·min-1)的患者，應(yīng)暫停使用胺碘酮，予異丙腎上腺素增快患者的心率。必要時應(yīng)使用心外膜起搏器，維持心率在80～100次·min-1。維持水電解質(zhì)酸堿平衡，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，血鉀4.0～5.0mmol／L1/22/202523起搏器的使用與監(jiān)護使用起搏器原因：由于射頻消融線對心肌有損傷，射頻消融線局部的心肌水腫，以及術(shù)后抗心律失常藥物的應(yīng)用，都可以引起房室傳導(dǎo)阻滯，造成心動過緩。1/22/202524起搏器的使用與監(jiān)護監(jiān)護：固定牢靠，陰陽極連接正確參數(shù)設(shè)置正確心電監(jiān)護示波屏上應(yīng)有起搏脈沖的標(biāo)記，其后緊跟有QRS波群，聽診心尖部心跳次數(shù)和起搏頻率一致，且患者周圍無電磁場干擾。起搏器應(yīng)置于患者不能觸及的醒目位置，如病床床頭以便于觀察，保證安全。準備備用電池使用起搏器3～7天后恢復(fù)竇性心律，即停止使用。

1/22/202525使用胺碘酮的注意事項可達龍（胺碘酮）屬Ⅲ類抗心律失常藥物，其藥理作用是延長心肌細胞的動作電位時程，減慢心房和心室內(nèi)的傳導(dǎo)，增加冠脈血流，減少心肌氧耗，維持心輸出量，對房性心律失常、AF、心房撲動的轉(zhuǎn)律有較好的療效1/22/202526使用胺碘酮的注意事項用法：術(shù)后回ICU即刻予可達龍150mg／50ml，靜脈泵人，十分鐘泵完，再予300mg／50ml,5~10ml／維持，術(shù)后恢復(fù)竇性心律的患者，心率80~100次／分者予維持劑量，心率快，快速房顫患者予適量增加可達龍用量，術(shù)后心動過緩患者，心率＜60次／分，暫?？蛇_龍泵人，予異丙腎上腺素提快心率并開啟起搏器。靜脈使用胺碘酮最長使用72小時，一般拔出氣管插管后第二天予口服胺碘酮200mg,Tid,兩周后減為Bid，一周后減為Qd，維持治療6個月1/22/202527使用胺碘酮的注意事項溶媒：必須為等滲糖水（5%GS），溶液中不能加入其他藥物靜脈的選擇：維持劑量的的濃度可引起外周靜脈炎，需選擇中心靜脈輸入抗凝的問題：胺碘酮可增強華法令的抗凝作用，增加出血危險。應(yīng)用胺碘酮時，嚴密監(jiān)測凝血酶原時間(PT)和國際標(biāo)準化比值(INR)，PT維持在24s左右，INR維持在2.0～2.5[，觀察有無出血征象1/22/2