MODS病人監(jiān)測與護理

MODS病人監(jiān)測與護理

一、定義多器官功能障礙綜合征(multiplorgandysfunctionsyndrome,MODS),是指機體在受到嚴重的膿毒癥、創(chuàng)傷、休克、燒傷、大手術(shù)或嚴重炎性損傷等急性病變持續(xù)至少24小時后，同步或序貫性發(fā)生2個或以上器官功能障礙，以致無法維持內(nèi)環(huán)境平衡的一組綜合征。MODS概念上強調(diào):①原發(fā)致病原因是急性而繼發(fā)受損器官可在遠隔原發(fā)傷部位，不能將慢性疾病器官退化失代償時歸屬于MODS;②致病原因與發(fā)生MODS必須間隔-定期間(>24小時)，常呈序貫性器官受累;③機體原有器官功能基本健康，功能損害是可逆性，一旦發(fā)病機制阻斷，并及時教治，器官功能可望恢復(fù)。二、病因1.休克長時間有效循環(huán)灌注局限性導(dǎo)致組織缺血缺氧，毒性因子或體液因子直接損傷各器官功能，尤以創(chuàng)傷出血性休克和感染性休克多見。2.敗血癥及嚴重感染敗血癥時菌群紊亂、細菌移位及局部感染灶是產(chǎn)生MODS的重要原因。3.組織損傷嚴重創(chuàng)傷、大手術(shù)、大面積深部燒傷等。4.醫(yī)源性原因大量迅速輸血輸液、高濃度吸氧、PEEP值使用不妥、藥物使用不妥等。5.心跳、呼吸驟停各器官缺血缺氧、復(fù)蘇后的“再灌注”損傷，均能發(fā)生MODS。6.慢性基礎(chǔ)疾病再遭受急性損傷發(fā)病機制。三、病理生理MODS發(fā)病機制目前尚未完全明了，目前比較公認的有炎癥失控學(xué)說、缺血-再灌注損傷學(xué)說、腸道細菌與內(nèi)毒素移位學(xué)說、“二次打擊”和“雙項刺激學(xué)說”、“基因誘導(dǎo)學(xué)說”等。1.炎癥失控學(xué)說炎癥反應(yīng)是機體對抗損傷的防御性反應(yīng)，其作用在于防止損傷范圍的深入擴大，增進受傷組織修復(fù)。當機體的免疫反應(yīng)不能有效將炎癥控制于局部時，被激活的炎癥效應(yīng)細胞通過釋放大量炎癥介質(zhì)對器官產(chǎn)生損害，致使許多器官出現(xiàn)功能障礙。該學(xué)說認為MODS是由于機體受到創(chuàng)傷或感染等刺激而產(chǎn)生的炎癥反應(yīng)過于強烈以致失控，從而損傷自身細胞的成果，并把參與MODS的炎癥失控反應(yīng)過程的基本原因分為刺激物、炎癥細胞、介質(zhì)、靶細胞和效應(yīng)部分。2.缺血-再灌注損傷學(xué)說組織缺血后再灌注損傷是MODS的重要發(fā)病機制之一。除了組織細胞缺血缺氧導(dǎo)致的直接損傷外，缺血后再灌注促發(fā)的大量氧自由基釋放是重要損害途徑。氧自由基可使細胞受損，增長對Ca2+的通透性，導(dǎo)致細胞內(nèi)鈣超載，這也是多種有害介質(zhì)導(dǎo)致細胞死亡的重要中介。3.腸道細菌與內(nèi)毒素移位學(xué)說腸道是人體最大細菌及毒素儲備庫，在MODS發(fā)生時，腸道既是受損害的靶器官，同步也是應(yīng)激狀態(tài)下機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定和全身炎癥反應(yīng)的重要調(diào)整者。近年來越來越多的文獻報道嚴重創(chuàng)傷、休克、缺血、再灌注后腸黏膜屏障功能損害，會導(dǎo)致腸源性感染的惡性發(fā)展。內(nèi)毒素刺激宿主產(chǎn)生大量細胞因子，這些細胞因子部分或所有通過自我放大形成瀑布樣炎癥反應(yīng)，最終導(dǎo)致MODS。內(nèi)毒素還能破壞細胞生物膜，導(dǎo)致細胞自溶。此外內(nèi)毒素還可以激活凝血系統(tǒng)，啟動凝血過程，形成彌散性微血栓。三、病理生理4.二次打擊學(xué)說Deich等提出“二次打擊”假說，認為初期創(chuàng)傷、休克等致傷原因被視為第一次打擊，此時突出的特點是炎性細胞被激活，處在一種“激發(fā)狀態(tài)”假如感染等原因構(gòu)成二次打擊，雖然強度不大，也可激發(fā)炎性細胞超量釋放炎癥介質(zhì)和細胞因子，形成“瀑布樣反應(yīng)”，出現(xiàn)組織細胞損傷和器官功能障礙。5.基因誘導(dǎo)學(xué)說缺血-再灌注和SIRS能增進應(yīng)激基因的體現(xiàn)，并且可通過熱休克反應(yīng)等增進創(chuàng)傷、休克、感染、炎癥等應(yīng)激反應(yīng)，使細胞功能受損，從而導(dǎo)致MODS的發(fā)生。四、臨床體現(xiàn)MODS常在外傷和手術(shù)后3~5天左右發(fā)病，平均病程30天，短者7~9天內(nèi)死亡，長者45天以上。MODS的發(fā)生常有基礎(chǔ)原因，病人年齡偏大，發(fā)病前常已存在單一器官功能不全或衰竭。臨床各器官功能障礙的體現(xiàn)依賴于基礎(chǔ)疾病、感染部位、器官代償能力.治療干預(yù)措施的不一樣。1.心血管系統(tǒng)循環(huán)需求量增高、水腫、心率增快、休克等。2.呼吸系統(tǒng)肺順應(yīng)性減少、呼吸增快、低氧、高碳酸血癥、呼吸窘迫、呼吸衰竭。3.腎臟尿量減少、氮質(zhì)血癥、尿閉、電解質(zhì)和酸堿紊亂。4.內(nèi)分泌與代謝高分解代謝、胰島素抵御、脂代謝障礙、腎上腺皮質(zhì)功能不全等。四、臨床體現(xiàn)5.肝臟黃疸、肝性腦病、凝血功能障礙等。6.血液系統(tǒng)血小板減少、凝血功能障礙，幼稚細胞、白細胞增長或減少。7.神經(jīng)系統(tǒng)精神恍惚、嗜睡、譫妄、昏迷。8.免疫系統(tǒng)免疫麻痹、炎癥與抗炎失衡。9.胃腸道腹部脹氣、腸鳴音減弱，可發(fā)展到腹部高度賬氣、腸鳴音消失。重者出現(xiàn)應(yīng)激性出血、麻痹性便阻等。五、診斷要點MODS的診斷原則及嚴重程度評分，目前國內(nèi)外尚無統(tǒng)一的原則。但大多數(shù)學(xué)者強調(diào)了對臨床綜合征的初期診斷的重要性，應(yīng)從動態(tài)的角度對疾病做出診斷。1.MODS的診斷根據(jù)(1).誘發(fā)原因:包括嚴重創(chuàng)傷、感染、休克、延遲復(fù)蘇或凝血機制障礙等。(2)全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS):包括膿毒癥或免疫功能障礙的體現(xiàn)及對應(yīng)的臨床癥狀。(3)多器官功能障礙:兩個或兩個以上系統(tǒng)或器官功能障礙。其中誘發(fā)原因可通過體格檢查或病史問詢獲得，對于臨床醫(yī)生來說，初期、精確判斷SIRS及器官功能障礙是及時診斷MODS的關(guān)鍵。五、診斷要點2.SIRS的診斷原則體溫>38度或<36度心率>90次/分呼吸>20次/分或PaCO2<32mmHg血象WBC>12x10^9/L或4.0x10^9/L.或不成熟WBC>10%五、診斷要點3.器官功能障礙的評分原則采用的原則重要有Fry診斷原則、日本望月原則、Knaus原則MODS分級診斷原則、Marshall原則、廬山會議原則。臨床較多選用的是Fry診斷原則，并進行動態(tài)評分。(1)肺:體現(xiàn)為進行性呼吸困難及低氧血癥，必須使用機械通氣輔助呼吸2天以上(有學(xué)者主張3天、5天、甚至7天)或直至死亡。(2)腎:排除腎前性原因后，肌酐持續(xù)>177umol/L;或有腎病者，肌酐上升超過原基值2倍;尿少于600ml/d稱少尿性腎衰;>600ml/d,稱非少尿性腎衰;尿素氮>18mmol/L。(3)肝:血清膽紅素>34mmol/L并有黃痘，ALT、AST及LDH超過正常值2倍以上。血清白蛋白減少、凝血酶原減少、難治性高血糖等變化。應(yīng)排除肝、膽疾病引起的這些變化。(4)胃腸道:大量嘔血、便血，而需輸血者，內(nèi)鏡或手術(shù)證明胃腸道出血是繼發(fā)性的，具有特性性的急性胃潰瘍;不能耐受飲料及食物，胃腸蠕動消失(中毒性腸麻痹)或壞死性腸炎。五、診斷要點(5)凝血系統(tǒng):臨床有出血傾向，試驗室檢查異常，體現(xiàn)如下。1)血小板進行性下降，可<20x10^9/L。2)纖維蛋白原(Fib)減少<2g/L。3)凝血酶時間(PT)延長>3秒。4)凝血酶原時間延長>15秒。5)魚精蛋白副凝固試驗(3P試驗)陽性。(6)循環(huán)系統(tǒng):心源性休克、心肌梗死、心臟停搏、嚴重心律失常(室速或室顫);血壓下降，需升壓藥維持血壓(動脈收縮壓<60~80mmHg/平均動脈壓<50mmHg);多巴胺用量在10ug/(kgmin)以上;低心排，CI(心排指數(shù))<2.5L/(min.m2);左心舒張末壓上升(PAWP或PCWP)>10mmHg;(7)腦:意識障礙，僅存在痛覺。如采用(GCS)評分法，一般<6分，所有這些需在不用鎮(zhèn)靜劑狀況下進行測評。六、治療1.消除病因和誘因，積極治療原發(fā)病是MODS治療的關(guān)鍵。1)及時處理創(chuàng)傷及感染。2)合理有效使用抗生素。3)選擇性清潔腸道。4)營養(yǎng)支持及代謝調(diào)理。5)改善組織氧合。2.器官功能支持1)肺a.充足給氧，必要時行機械通。b.使用擴張肺血管藥物。c.合適應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。d.合理使用抗生素，進行氣道濕化和排痰，防止肺部感染。e.合適補液，防止肺水腫。2)心臟a.保證有效心排血量。b.維持動脈血壓以保證重要器官的血液灌注。c.改善微循環(huán)。d.糾正電解質(zhì)紊亂。e.監(jiān)測血流動力學(xué)。六、治療4)肝臟a.營養(yǎng)支持。b.補充凝血因子。c.肝性腦病的治療。d.血液凈化治療。e.合理使用保肝藥物。f.合理用藥，防止損傷肝功能。5)胃腸道a.保護胃黏膜，防止膽汁反流。b.減少胃酸，提高胃pH。c.采用合適措施止血。d.防止使用克制胃腸蠕動的藥物，防止中毒性腸麻痹的發(fā)生。6)凝血功能a.初期可使用小劑量肝素或阿司匹林克制凝血亢進。b.高凝狀態(tài)、明顯血栓形成或嚴重微循環(huán)障礙并伴多器官功能障礙時，可用較大劑量肝素和抑肽酶治療。對伴腦外傷及顱內(nèi)出血者，禁用肝素。六、治療7)腎臟a.維持尿量不小于0.5ml/(kg.h)。c.血容量補足仍少尿者，可初期使用小劑量多巴胺。c.盡量防止使用腎毒性藥物。d.發(fā)生急性腎衰竭時應(yīng)及時行CRRT。8)腦a.亞低溫治療、合理鎮(zhèn)靜、充足供氧以保護腦細胞。b.減少顱內(nèi)壓。c.糾正腦市缺氧，改善腦組織微循環(huán)。d.推特體液平衡，使用增進腦細胞代謝的藥物。e.有條件者可行高壓氧治療。七、重要護理問題1.低效型呼吸型態(tài)與肺水腫、肺不張或中樞神經(jīng)統(tǒng)克制等引起的低通氣有關(guān)。2.清理呼吸道低效與人工氣道、分泌物增多、咳痰無力、胸痛等懼怕咳嗽有關(guān)。3.氣體互換受損與肺水腫、支氣管痙攣等導(dǎo)致通氣/血流比例失調(diào)等有關(guān)。4.營養(yǎng)失調(diào)一低于機體需要量與攝人量減少，機體消耗量增長有關(guān)。5.組織灌注障礙與休克或微血管廣泛凝血有關(guān)6.潛在并發(fā)癥感染、出血。7.體液過多與腎功能障礙有關(guān)。8.焦急/絕望與意外創(chuàng)傷、病情重、社會支持、經(jīng)濟狀況等原因有關(guān)。9.知識缺乏與缺乏疾病有關(guān)知識及信息溝通不良有關(guān)。八、護理目的(1)保持呼吸道暢通及有效氧合，呼吸狀況得到改善。(2)營養(yǎng)狀況得到改善，滿滿足機體需要量(3)未發(fā)生感染、出血，或感染和出血得到有效控制。(4)病人理解疾病的有關(guān)知識，焦急情緒得到明顯緩和。(5)維持體液平衡。九、護理措施1.一般護理a.環(huán)境病人置于ICU,保持空氣清新，合適通風(fēng)，室內(nèi)溫度合適，做好床單元消毒，防止交叉感染。保持病室安靜，限制探視，減少病房人員流動.b.皮膚護理采用交替式充氣床墊，定期翻身，拍背,保持床單元整潔、干燥，防止壓瘡的發(fā)生.c.營養(yǎng)支持護理盡量通過胃腸內(nèi)營養(yǎng)途徑補充營養(yǎng)，必要時予以TPN、補充電解質(zhì)、微量元素及維生素等.防止糖過剩，以免引起脂肪肝或肝功能不全。改善貧血及低蛋白血癥。補充足夠熱量。關(guān)注反應(yīng)病人營養(yǎng)狀況的各項指標。d.病情觀測重癥監(jiān)護，持續(xù)監(jiān)測心電圖、血壓、SaO2，動態(tài)觀測和記錄病情變化。評估MODS的病因，掌握病程發(fā)展規(guī)律，進行預(yù)見性護理親密觀測意識、瞳孔、生命體征、皮膚顏色、溫度、指甲色澤等，動態(tài)監(jiān)測和記錄病情變化，及時匯報醫(yī)生處理理解各系統(tǒng)器官功能衰竭的經(jīng)典體現(xiàn)和非經(jīng)典變化，如非少尿性腎衰、非心源性肺水腫、非顱腦疾病的意識障礙等，及時發(fā)現(xiàn)并協(xié)同醫(yī)生進行處理。九、護理措施e.心理護理態(tài)度和藹，積極簡介ICU的環(huán)境、醫(yī)護人員、對應(yīng)的醫(yī)療護理活動，消除病人的恐驚心理，建立良好的護患關(guān)系.護士要具有純熟的操作技能、高度的責(zé)任心，提供優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)，從而建立信任的護患關(guān)系.尊重病人，保護病人隱私，鼓勵病人樹立疾病康復(fù)的信心與家眷進行良好溝通，以便予以病人最佳的社會支持系統(tǒng).f.出入量的護理精確記錄24小時收入量，必要時遵醫(yī)囑記錄小時出入量根據(jù)醫(yī)囑調(diào)整液體輸入速度，維持水電解質(zhì)和酸堿平衡。遵醫(yī)囑精確、及時使用抗生素，鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、肌松藥物等，并親密觀測藥物的效果和不良反應(yīng)。九、護理措施二、器官功能障礙的護理a.循環(huán)必要時持續(xù)監(jiān)測CVP和PAWP;可輸入新鮮血液、平衡液或膠體等，維持CVP和Hb在正常范圍內(nèi);合適運用血管活性藥物。b.腎臟精確記錄出入量。維持有效的循環(huán)血量、心排血量、腎血流量和尿量。監(jiān)測腎臟功能、尿量、尿液成分。注意防止使用也許損害腎功能的藥物。必要時行持續(xù)性腎臟替代治療。c.肝臟合適限制蛋白質(zhì)的攝入，保持大便暢通。注意觀測病人的意識變化及黃疸發(fā)生的狀況。防止使用對肝臟功能有損害的藥物。監(jiān)測電解質(zhì)和血氨的變化，如病人發(fā)生肝性腦病則按昏迷病人護理。九、護理措施d.呼吸功能盡量臥床休息，減少氧耗，予以鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，一旦發(fā)生呼吸衰竭應(yīng)盡早行氣管插管或氣管切開，保持氣道暢通，予以充足濕化，適時吸痰并行細菌培養(yǎng)，防止呼吸機有關(guān)性肺炎的發(fā)生。嚴密監(jiān)測各項指標，根據(jù)病情及血氣分析成果調(diào)整各項參數(shù).e.胃腸倡導(dǎo)使用胃腸內(nèi)營養(yǎng)，宜進流質(zhì)或無渣、無刺激半流質(zhì)飲食如有嘔吐或嘔血，應(yīng)在醫(yī)師充足評估下決定與否要暫停胃腸內(nèi)營養(yǎng)。補充谷氨酰胺，改善胃腸道黏膜構(gòu)造和功能。必要時行胃腸減壓以防止胃腸脹氣。合適運用抗酸劑，防止應(yīng)激性潰瘍，以