床旁心臟彩超定位下行主動脈球囊反搏植入術(shù)的實踐

床旁心臟彩超定位下行主動脈球囊反搏植入術(shù)的實踐摘要：目的：探討在冠心病重癥加強病房（CCU）床旁安置主動脈球囊反搏泵（IABP）的可行性實踐。方法：回顧分析麗江市人民醫(yī)院CCU在床旁彩超定位下床旁安置ＩＡＢＰ的36例患者的臨床資料，通過ＩＡＢＰ安置操作時間、操作過程不良事件、置管成功率、反搏效果、留置時間以及各種并發(fā)癥等指標，對床旁緊急安置ＩＡＢＰ的安全性進行初步評價。結(jié)果：36例患者全部順利完成操作，成功率為１００％，平均操作時間為（11±5）ｍｉｎ。操作過程中無一例發(fā)生嚴重不良事件。置管后床旁Ｘ線確認導(dǎo)管位置良好，反搏情況效果良好，平均留置時間為（5±3）ｄ，無1例發(fā)生ＩＡＢＰ相關(guān)的感染、出血、肢體缺血、腎缺血及空氣栓塞等并發(fā)癥。結(jié)論：IABP是CCU病房內(nèi)救治嚴重心源性休克的重要手段，心臟彩超定位下床旁安置IABP具有較高的可行性，值得臨床推廣應(yīng)用。

關(guān)鍵詞：冠心病重癥加強病房；床旁；心臟彩超定位；主動脈球囊反搏；實踐

主動脈球囊反搏泵（ＩＡＢＰ）是臨床上最常見的機械循環(huán)輔助裝置，在救治急性冠狀動脈綜合征尤其是急性心肌梗死并發(fā)心源性休克方面發(fā)揮重要作用，ＡＨＡ／ＡＣＣ指南已將ＩＡＢＰ作為ＳＴ段抬高型心肌梗死合并心源性休克輔助治療（Ｉｂ類）[1，2]。但是相當(dāng)一部分需要植入IABP的患者由于病情危重，不具備轉(zhuǎn)送到DSA室實施手術(shù)的條件，故我們一直在探索在心臟彩超引導(dǎo)下床旁植入IABP的可行性，但其操作條件和方法完全迥異于ＤＳＡ直視下環(huán)境，其安全性與可行性也未見相關(guān)報道。本研究對CCU彩超定位下床旁緊急安置ＩＡＢＰ的安全性進行初步探討，期望為ＩＡＢＰ在CCU的開展應(yīng)用積累臨床依據(jù)。

１

資料與方法

1.1一般資料

回顧分析2010.01－2019.01我院CCU床旁安置IABP的36例重癥患者，其中男33例、女3例，年齡30～86歲。原發(fā)?。篠T段抬高型急性心肌梗死33例，非ST段抬高型急性心肌梗死1例，嚴重心力衰竭1例，重癥心肌炎1例。合并高血壓14例，合并2型糖尿病12例。所有患者均合并嚴重心源性休克，血流動力學(xué)極不穩(wěn)定，血壓依賴于大劑量血管活性藥物維持。

1.2

方法

1.2.1IABP放置步驟：選用DATASCOP-CS100型球囊反搏，定位彩超選用飛利浦CX50便攜式心臟彩超機，常規(guī)會陰部及腹股溝區(qū)備皮，雙側(cè)在嚴格無菌操作下，鋪大單，雙側(cè)經(jīng)左或右側(cè)股動脈穿刺，送入0.035導(dǎo)絲，繼之送入IABP鞘管，沿導(dǎo)絲送入球囊。球囊大小的選擇：身高大于165cm的患者，選擇40mL的IABP球囊，身高低于165cm，則選擇34mL的IABP球囊。操作方法遵照中華醫(yī)學(xué)會臨床技術(shù)操作規(guī)范〔４〕進行并實施床旁心臟彩超定位：嚴格無菌操作下，以Ｓｅｌｄｉｎｇｅｒ技術(shù)常規(guī)于左或右側(cè)股動脈穿刺，送入導(dǎo)絲，經(jīng)預(yù)擴張后植入鋼絲鞘導(dǎo)，然后ＩＡＢＰ球囊導(dǎo)管再沿導(dǎo)絲置入，在心臟彩超的的監(jiān)測下沿降主動脈上行至左鎖骨下動脈開口以下1-2cm處。球囊導(dǎo)管植入后連接于DATASCOP-CS100型ＩＡＢＰ機，根據(jù)患者心電、血壓情況選擇工作模式和觸發(fā)模式，開始采用１：１反搏，以普通肝素進行抗凝治療。后續(xù)經(jīng)床旁Ｘ光確認位置合適。

1.2.2操作要點：

⑴.必須保證植入導(dǎo)絲順利，防止導(dǎo)絲進入夾層并將球囊引導(dǎo)進入夾層導(dǎo)致致死性后果。⑵.用彩超監(jiān)控導(dǎo)絲頭端，防止導(dǎo)絲進入頸動脈。⑶.尤其需要提出的是，每套球囊反博泵只配備一條導(dǎo)絲，如果導(dǎo)絲變形，將導(dǎo)致手術(shù)失敗。

1.2.3球囊充盈壓的選擇：主動脈氣囊充盈以阻塞主動脈85-90%內(nèi)徑為佳，以免造成主動脈壁的損傷。除非存在高心搏出量、球囊放置過低或過小、存在嚴重容量不足、外周阻力低等情況，球囊充氣產(chǎn)生的舒張期峰壓（PDP）應(yīng)高于收縮期期峰壓。

1.2.4心臟彩超定位球囊置入方法及意義：

彩超配合的意義及方法：⑴.該類患者大多病情極其危重，搬運到導(dǎo)管室是一項極其困難及危險的操作。⑵.心臟彩超可以預(yù)先評價心臟功能，排外嚴重主動脈瓣病變，主動脈病變。⑶.方法：首先定位左側(cè)鎖骨下動脈開口，其次追蹤導(dǎo)絲及球囊行進路徑，通過臨床實踐已經(jīng)證實，彩超可以清楚地看見導(dǎo)絲及球囊，如果不能確認，可以讓球囊暫時工作獲得較好的彩超影像學(xué)效果。球囊過高可影響左鎖骨下動脈血流，導(dǎo)管尖端可能損傷主動脈內(nèi)膜造成主動脈夾層，導(dǎo)管位置過低可導(dǎo)致腎灌注不足而出現(xiàn)腎功能不全。常規(guī)推薦透視下置入，應(yīng)將球囊置入左鎖骨下動脈開口下1-2cm，但下端不要超過腎動脈開口。

1.3觀察指標

床旁ＩＡＢＰ安置操作時間、操作過程中不良事件（如導(dǎo)絲或?qū)Ч苷T發(fā)或加重心律失常、血流動力學(xué)惡化等）、成功率、反搏效果和ＩＡＢＰ導(dǎo)管留置時間等指標，觀察各種并發(fā)癥情況（氣囊破裂、血管并發(fā)癥、血小板減少、感染、腎臟缺血及氣體栓塞等）。

２結(jié)果

36例患者全部順利完成操作，成功率１００％，無ＩＡＢＰ所致的死亡。３例患者因嚴重休克難以觸及股動脈搏動，動脈穿刺困難，經(jīng)床旁血管彩超定位后穿刺成功。平均操作時間為（１５±６）ｍｉｎ，操作過程中無一例發(fā)生嚴重不良事件。36例患者置管后床旁Ｘ線確認導(dǎo)管位置良好，無需調(diào)整；無一例發(fā)生ＩＡＢＰ相關(guān)的球囊破裂、感染、出血、肢體缺血、腎缺血及空氣栓塞等并發(fā)癥。

３

討論

ＩＡＢＰ是心血管內(nèi)科?？漆t(yī)師必須熟練掌握的搶救技能。ＩＡＢＰ通過減少舒張末期主動脈內(nèi)容量，來降低左心室后負荷，降低心肌做功和氧耗，同時可增加冠狀動脈血流灌注，改善心肌缺血，從而改善心功能。目前，ＩＡＢＰ已經(jīng)成為各種原因尤其是急性心肌梗死所致心源性休克的重要支持手段，對于嚴重血流動力學(xué)紊亂的惡性心律失常也具重要支持作用。目前臨床上絕大部分的ＩＡＢＰ安置術(shù)主要在導(dǎo)管室ＤＳＡ直視下進行。然而，在CCU內(nèi)需要進行ＩＡＢＰ治療的重癥患者中，相當(dāng)一部分患者由于病情過于嚴重?zé)o條件搬運或病情十分緊急，只能在床旁進行ＩＡＢＰ安置術(shù)，但是由于缺乏超聲心動圖的引導(dǎo)及定位，常出現(xiàn)反搏導(dǎo)管不能準確有效的安置于理想部位。且CCU床旁安置ＩＡＢＰ的操作條件和方法完全迥異于ＤＳＡ直視下，其風(fēng)險明顯增加，而并發(fā)癥和安全性缺乏具有參照意義的相關(guān)研究數(shù)據(jù)。本文回顧性研究結(jié)果顯示：在床旁心臟彩超的輔助下，術(shù)者可以清楚的看見左鎖骨下動脈開口，降主動脈走形及反搏球囊的尖端，可以有效實施反搏球囊的路徑監(jiān)測及準確定位，36例患者全部順利完成ＩＡＢＰ置入術(shù)，成功率為１００％，無ＩＡＢＰ所致的死亡，術(shù)后反搏效果良好，而且各種并發(fā)癥發(fā)生率低，具有較高的安全性。ＩＡＢＰ作為一種有創(chuàng)性機械性循環(huán)輔助裝置，存在多種相關(guān)的并發(fā)癥，最常見的并發(fā)癥是血管并發(fā)癥，而感染、腎臟缺血、氣體栓塞等情況在臨床上也并不少見。在本研究中，無一例ＩＡＢＰ所致直接死亡，未發(fā)生ＩＡＢＰ相關(guān)的感染、出血、肢體缺血、腎缺血及空氣栓塞等并發(fā)癥。綜上所述，ＩＡＢＰ是CCU病房中救治心血管危重癥的重要武器，超聲心動圖引導(dǎo)下CCU床旁緊急安置ＩＡＢＰ導(dǎo)管安全、有效，成功率高，相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率低，嚴重并發(fā)癥極少，值得臨床實踐應(yīng)用。本研究為回顧性研究，樣本量較小，有待多中心、大樣本隨機對照試驗來進一步驗證，為超聲定位下床旁ＩＡＢＰ的開展和應(yīng)用積累更多臨床經(jīng)驗和依據(jù)。

參考文獻：

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ｔｈｅｒａｐｙ

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基金項目：云南省教育廳科研項