醫(yī)院感染管理制度-2017修訂

PAGEPAGE1目錄TOC\h\z\t"樣式2,1"YG-001醫(yī)院感染管理制度 3YG-002醫(yī)院感染培訓(xùn)制度 6YG-003消毒滅菌管理制度 8YG-004醫(yī)院感染病例監(jiān)測制度 11YG-005醫(yī)院感染病例報告制度 13YG-006醫(yī)院感染暴發(fā)報告制度 14YG-007多重耐藥菌醫(yī)院感染管理制度 16YG-008醫(yī)院消毒滅菌效果監(jiān)測制度 18YG-009消毒產(chǎn)品管理制度 20YG-010一次性使用醫(yī)療器械、器具管理制度 22YG-011醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生管理制度及實(shí)施細(xì)則 24YG-012醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全防護(hù)制度 26YG-013醫(yī)院感染分級防護(hù)管理制度 28YG-014醫(yī)療廢物管理制度 30YG-015醫(yī)院消毒隔離制度 35YG-016門診、急診醫(yī)院感染管理制度 38YG-017病區(qū)醫(yī)院感染管理制度 40YG-018重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院感染管理制度 42YG-019手術(shù)室醫(yī)院感染管理制度 45YG-020消毒供應(yīng)中心醫(yī)院感染管理制度 47YG-021內(nèi)鏡室醫(yī)院感染管理制度 50YG-022血液透析室醫(yī)院感染管理制度 53YG-023口腔門診醫(yī)院感染管理制度 55YG-024口腔器械消毒滅菌工作管理制度 57YG-025介入室醫(yī)院感染管理制度 60YG-026產(chǎn)房醫(yī)院感染管理制度 62YG-027感染病科醫(yī)院感染管理制度 64YG-028檢驗(yàn)科及實(shí)驗(yàn)室醫(yī)院感染管理制度 66YG-029新生兒監(jiān)護(hù)室醫(yī)院感染管理制度 68YG-030輸血科醫(yī)院感染管理制度 70YG-031母嬰同室醫(yī)院感染管理制度 72YG-032手術(shù)部位醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度 74YG-033導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制制度 76YG-034導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制制度 78YG-035呼吸系統(tǒng)醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度 80YG-036皮膚軟組織醫(yī)院感染的預(yù)防與控制制度 82YG-037胃腸道醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度 83YG-038產(chǎn)褥感染的預(yù)防與控制制度 85YG-039新生兒醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度 86YG-040被服管理制度 88YG-041空氣消毒機(jī)使用管理制度 90YG-042醫(yī)院空氣凈化管理制度 92YG-043潔凈病房醫(yī)院感染管理制度 95YG-044病房床單元清潔消毒制度 97YG-045環(huán)境清潔工作管理制度 99

YG-001醫(yī)院感染管理制度文件名稱醫(yī)院感染管理制度文件編號Q/ZXYY-ZY-YG/YG-001總頁數(shù)3制定部門醫(yī)院感染管理部版本號2017-07-D1范圍1.1本制度規(guī)定了醫(yī)院感染管理工作的基本要求。1.2本制度適用于全院。2規(guī)范性引用文件2.1中華人民共和國主席令第17號《中華人民共和國傳染病防治法》2.2中華人民共和國國務(wù)院令第380號《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》2.3中華人民共和國衛(wèi)生部令第27號《消毒管理辦法》2.4中華人民共和國衛(wèi)生部令第36號《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》2.5中華人民共和國衛(wèi)生部令第48號《醫(yī)院感染管理辦法》2.6中華人民共和國衛(wèi)生部令第84號《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》2.7衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2001〕2號《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》2.8國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2015〕43號《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》2.9衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2003〕287號《醫(yī)療廢物分類目錄》2.10WS/T367-2012《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》2.11WS/T311-2009《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》2.12WS/T312-2009《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》2.13中華人民共和國衛(wèi)生和計(jì)生委員會令第10號《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》3術(shù)語3.1醫(yī)院感染：指住院病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染，但不包括入院前已開始或者入院時已處于潛伏期的感染。醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染也屬醫(yī)院感染。3.2消毒：指用化學(xué)、物理、生物的方法殺滅或者消除環(huán)境中的病原微生物。3.3滅菌：殺滅或者消除傳播媒介上的一切微生物，包括致病微生物和非致病微生物，也包括細(xì)菌芽胞和真菌孢子。3.4隔離：采用各種方法、技術(shù)，防止病原體從患者及攜帶者傳播給他人的措施。3.5抗菌藥物：指治療細(xì)菌、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體、真菌等病原微生物所致感染性疾病病原的藥物，不包括治療結(jié)核病、寄生蟲病和各種病毒所致感染性疾病的藥物以及具有抗菌作用的中藥制劑。4內(nèi)容4.1為有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質(zhì)量，各科室要加強(qiáng)醫(yī)院感染管理。4.2各科室要認(rèn)真貫徹執(zhí)行《中華人民共和國傳染病防治法》、《消毒管理辦法》、《醫(yī)院感染管理辦法》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》等法律、法規(guī)、規(guī)章中有關(guān)醫(yī)院感染管理的規(guī)定。4.3建立健全醫(yī)院感染管理組織，成立醫(yī)院感染管理委員會、醫(yī)院感染管理部和臨床科室醫(yī)院感染管理小組三級網(wǎng)絡(luò)，配備與醫(yī)院規(guī)模相適應(yīng)的醫(yī)院感染管理專職人員，各級管理人員要認(rèn)真履行職責(zé)。各主要職能部門須按照《醫(yī)院感染管理辦法》的規(guī)定，履行各自在醫(yī)院感染管理中的職責(zé)。4.4醫(yī)院感染管理是醫(yī)療質(zhì)量管理的重要組成部分，納入醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理工作。4.5醫(yī)院感染管理部負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理日常工作，具體負(fù)責(zé)全院醫(yī)院感染管理控制工作的技術(shù)指導(dǎo)、管理與監(jiān)督。4.6醫(yī)院要制定和實(shí)施醫(yī)院感染管理制度，開展必要的監(jiān)測項(xiàng)目，并由醫(yī)院感染管理部具體組織實(shí)施、監(jiān)督和評價，定期或不定期進(jìn)行核查。4.7醫(yī)務(wù)人員要嚴(yán)格執(zhí)行消毒、滅菌、隔離制度和無菌技術(shù)操作規(guī)程等醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)規(guī)章制度。4.8建立醫(yī)院感染控制的教育制度，定期對醫(yī)院各級各類人員進(jìn)行預(yù)防和控制醫(yī)院感染的宣傳教育、培訓(xùn)、考核。4.9醫(yī)院使用的消毒藥械、一次性使用醫(yī)療器械、器具和用品的采購、儲存、使用及用后處理必須符合國家醫(yī)院感染管理的有關(guān)要求，一次性使用的醫(yī)療器械、器具不得重復(fù)使用。4.10醫(yī)院要加強(qiáng)消毒隔離工作，做好感染病科、口腔科、手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)室、新生兒病房、產(chǎn)房、內(nèi)鏡室、血液透析室、導(dǎo)管室、介入室、臨床檢驗(yàn)部門和消毒供應(yīng)中心等重點(diǎn)部門的醫(yī)院感染管理與監(jiān)測工作。4.11按照《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》，及時診斷醫(yī)院感染病例，做好醫(yī)院感染發(fā)病情況的監(jiān)測，特別要加強(qiáng)對重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群及高危險因素的監(jiān)測，及時對監(jiān)測資料進(jìn)行總結(jié)和分析，針對醫(yī)院感染的危險因素制定下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管相關(guān)血流、皮膚軟組織等主要部位感染的預(yù)防控制措施，并認(rèn)真實(shí)施，降低醫(yī)院感染發(fā)生率。4.12嚴(yán)格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，認(rèn)真落實(shí)《勝利油田中心醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理實(shí)施細(xì)則》，堅(jiān)持抗菌藥物分級使用，加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用和耐藥菌監(jiān)測管理。4.13按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》以及《醫(yī)療廢物分類目錄》等要求，做好醫(yī)療廢物的分類收集、運(yùn)送、貯存、處置等各項(xiàng)工作。

YG-002醫(yī)院感染培訓(xùn)制度文件名稱醫(yī)院感染培訓(xùn)制度文件編號Q/ZXYY-ZY-YG/YG-002總頁數(shù)2制定部門醫(yī)院感染管理部版本號2017-07-D1范圍1.1本制度規(guī)定了醫(yī)院感染管理培訓(xùn)工作的基本要求。1.2本制度適用于全院。2規(guī)范性引用文件2.1中華人民共和國主席令第17號《中華人民共和國傳染病防治法》2.2中華人民共和國衛(wèi)生部令第27號《消毒管理辦法》2.3中華人民共和國衛(wèi)生部令第48號《醫(yī)院感染管理辦法》2.4中華人民共和國衛(wèi)生部令第84號《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》2.5WS/T525-2016《醫(yī)院感染管理專業(yè)人員培訓(xùn)指南》3術(shù)語3.1醫(yī)院感染管理：各級衛(wèi)生行政部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員針對診療活動中存在的醫(yī)院感染、醫(yī)源性感染及相關(guān)的危險因素進(jìn)行的預(yù)防、診斷和控制活動。4內(nèi)容4.1將醫(yī)院感染管理培訓(xùn)作為繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作的內(nèi)容，有組織、分層次地做好各級、各類人員的培訓(xùn)。4.2全體人員必須接受有關(guān)醫(yī)院感染的法律法規(guī)、技術(shù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)等知識的培訓(xùn)，有培訓(xùn)記錄及考核結(jié)果。醫(yī)院感染專職人員每年培訓(xùn)不少于15學(xué)時，其他醫(yī)務(wù)人員年培訓(xùn)時間不少于6學(xué)時。4.3醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)掌握與本職工作相關(guān)的醫(yī)院感染管理法律法規(guī)、技術(shù)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，及抗菌藥物合理應(yīng)用、手衛(wèi)生、醫(yī)院感染監(jiān)測與報告、多重耐藥菌管理、醫(yī)療廢物管理、職業(yè)安全防護(hù)等醫(yī)院感染預(yù)防與控制知識，落實(shí)醫(yī)院感染管理規(guī)章制度、工作規(guī)范和要求。4.4工勤人員應(yīng)當(dāng)掌握有關(guān)預(yù)防和控制醫(yī)院感染的基礎(chǔ)衛(wèi)生學(xué)和消毒隔離、醫(yī)療廢物管理、職業(yè)安全防護(hù)等相關(guān)知識，并在工作中正確運(yùn)用。4.5醫(yī)院感染管理專業(yè)人員應(yīng)當(dāng)具備醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作的專業(yè)知識，能夠承擔(dān)醫(yī)院感染管理工作和業(yè)務(wù)技術(shù)工作。4.6新上崗人員、進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生必須接受醫(yī)院感染知識的崗前培訓(xùn)，時間不得少于3學(xué)時，考核合格后方可上崗。4.7醫(yī)院感染管理部每年進(jìn)行全院性醫(yī)院感染知識培訓(xùn)1～2次；各科室組織醫(yī)務(wù)人員每月進(jìn)行醫(yī)院感染知識培訓(xùn)一次、每季度進(jìn)行醫(yī)院感染知識考核一次；每位醫(yī)務(wù)人員建立培訓(xùn)記錄本，做好培訓(xùn)記錄。

YG-003消毒滅菌管理制度文件名稱消毒滅菌管理制度文件編號Q/ZXYY-ZY-YG/YG-003總頁數(shù)3制定部門醫(yī)院感染管理部版本號2017-07-D1范圍1.1本制度規(guī)定了消毒滅菌原則、實(shí)施要求。1.2本制度適用于全院。2規(guī)范性引用文件2.1中華人民共和國衛(wèi)生部令第27號《消毒管理辦法》2.2中華人民共和國衛(wèi)生部令第48號《醫(yī)院感染管理辦法》2.3WS310.1-2016

《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心

第1部分：管理規(guī)范》2.4WS310.2-2016

《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心

第2部分：清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范》2.5WS310.3-2016

《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心

第3部分：清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)》2.6WS/T367-2012《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》3術(shù)語3.1消毒：指用化學(xué)、物理、生物的方法殺滅或者消除環(huán)境中的病原微生物。3.2滅菌：殺滅或者消除傳播媒介上的一切微生物，包括致病微生物和非致病微生物，也包括細(xì)菌芽胞和真菌孢子。3.3高度危險性物品：進(jìn)入人體無菌組織、器官、脈管系統(tǒng)，或有無菌體液從中流過的物品或接觸破損皮膚、破損黏膜的物品，一旦被微生物污染，具有極高感染風(fēng)險，如手術(shù)器械、穿刺針、腹腔鏡、活檢鉗、心臟導(dǎo)管、植入物等。3.4中度危險性物品：與完整黏膜相接觸，而不進(jìn)入人體無菌組織、器官和血流，也不接觸破損皮膚、破損黏膜的物品，如胃腸道內(nèi)鏡、氣管鏡、喉鏡、肛表、口表、呼吸機(jī)管道、麻醉機(jī)管道、壓舌板、肛門直腸壓力測量導(dǎo)管等。3.5低度危險性物品：與完整皮膚接觸而不與黏膜接觸的器材，如聽診器、血壓計(jì)袖帶等；病床圍欄、床面以及床頭柜、被褥；墻面、地面；痰盂（杯）和便器等。3.6高水平消毒：殺滅一切細(xì)菌繁殖體包括分枝桿菌、病毒、真菌及其孢子和絕大多數(shù)細(xì)菌芽孢。達(dá)到高水平消毒常用的方法包括采用含氯制劑、二氧化氯、鄰苯二甲醛、過氧乙酸、過氧化氫、臭氧、碘酊等以及能達(dá)到滅菌效果的化學(xué)消毒劑在規(guī)定的條件下，以合適的濃度和有效的作用時間進(jìn)行消毒的方法。3.7中水平消毒：殺滅除細(xì)菌芽孢以外的各種病原微生物包括分枝桿菌。達(dá)到中水平消毒常用的方法包括采用碘類消毒劑（碘伏、氯已定碘等）、醇類和氯已定的復(fù)方、醇類和季銨鹽類化合物的復(fù)方、酚類等消毒劑，在規(guī)定條件下，以合適的濃度和有效的作用時間進(jìn)行消毒的方法。3.8低水平消毒：能殺滅細(xì)菌繁殖體（分枝桿菌除外）和親脂病毒的化學(xué)消毒方法以及通風(fēng)換氣、沖洗等機(jī)械除菌法如采用季銨鹽類消毒劑（苯扎溴銨等）、雙胍類消毒劑（氯已定）等，在規(guī)定的條件下，以合適的濃度和有效的作用時間進(jìn)行消毒的方法。4內(nèi)容4.1進(jìn)入人體無菌組織、器官、腔隙，或接觸人體破損皮膚、破損黏膜、組織的診療器械、器具和物品應(yīng)進(jìn)行滅菌。4.2接觸完整皮膚、完整粘膜的診療器械、器具和物品應(yīng)進(jìn)行消毒。4.3各種用于注射、穿刺、采血等有創(chuàng)操作的醫(yī)療器具必須一人一用一滅菌。4.4消毒藥械、一次性醫(yī)療器械和器具應(yīng)當(dāng)符合國家有關(guān)規(guī)定。一次性使用的醫(yī)療器械、器具不得重復(fù)使用。4.5可重復(fù)使用的診療器械、器具和物品，通常情況下應(yīng)遵循先清洗后消毒的處理程序。使用者應(yīng)在使用后及時去除診療器械、器具和物品上的明顯污物，根據(jù)需要做保濕處理，置于器械回收箱；精密器械應(yīng)采用保護(hù)措施，由消毒供應(yīng)中心集中回收處理；被朊病毒、氣性壞疽及突發(fā)原因不明的傳染病病原體污染的診療器械、器具和物品，使用者應(yīng)雙層封閉包裝并標(biāo)明感染性疾病名稱，由消毒供應(yīng)中心單獨(dú)回收處理。4.6根據(jù)物品污染后導(dǎo)致感染的風(fēng)險高低選擇相應(yīng)的消毒或滅菌方法：4.6.1高度危險性物品，應(yīng)采用滅菌方法處理；4.6.2中度危險性物品，應(yīng)采用達(dá)到中水平消毒以上效果的消毒方法；4.6.3低度危險性物品，宜采用低水平消毒方法，或做清潔處理；遇有病原微生物污染時，針對所污染病原微生物的種類選擇有效的消毒方法。4.7根據(jù)物品上污染微生物的種類、數(shù)量選擇消毒或滅菌方法：4.7.1對受到致病菌芽孢、真菌孢子、分枝桿菌和經(jīng)血傳播病原體（乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、艾滋病病毒等）污染的物品,應(yīng)采用高水平消毒或滅菌。4.7.2對受到真菌、親水病毒、螺旋體、支原體、衣原體等病原微生物污染的物品，應(yīng)采用中水平以上的消毒方法。4.7.3對受到一般細(xì)菌和親脂病毒等污染的物品，應(yīng)采用達(dá)到中水平或低水平的消毒方法。4.7.4殺滅被有機(jī)物保護(hù)的微生物時，應(yīng)加大消毒藥劑的使用劑量和（或）延長消毒時間。4.7.5消毒物品上微生物污染特別嚴(yán)重時,應(yīng)加大消毒藥劑的使用劑量和（或）延長消毒時間。4.8根據(jù)消毒物品的性質(zhì)選擇消毒或滅菌方法：4.8.1耐高熱、耐濕的診療器械、器具和物品，應(yīng)首選壓力蒸汽滅菌；耐熱的油劑類和干粉類等應(yīng)采用干熱滅菌。4.8.2不耐熱、不耐濕的物品，宜采用低溫滅菌方法如環(huán)氧乙烷滅菌、過氧化氫低溫等離子體滅菌或低溫甲醛蒸汽滅菌等。4.8.3物體表面消毒，應(yīng)考慮表面性質(zhì)，光滑表面宜選擇合適的消毒劑擦拭或紫外線消毒器近距離照射；多孔材料表面宜采用浸泡或噴霧消毒法。4.9消毒滅菌物品儲存：4.9.1滅菌后物品應(yīng)分類存放在無菌物品存放區(qū)。一次性使用無菌物品應(yīng)去除外包裝后，進(jìn)入無菌物品存放區(qū)。4.9.2物品存放架或柜應(yīng)距地面高度≥20cm，距離墻≥5cm，距天花板≥50cm。4.9.3物品放置應(yīng)固定位置，設(shè)置標(biāo)識。接觸無菌物品前應(yīng)洗手或手消毒。4.9.4消毒后直接使用的物品應(yīng)干燥、包裝后專架存放。4.9.5無菌物品存放要求如下：無菌物品存放區(qū)環(huán)境的溫度≤24℃、濕度≤70%時，使用普通棉布材料包裝的無菌物品有效期宜為14d。未達(dá)到上述環(huán)境標(biāo)準(zhǔn)時，使用普通棉布材料包裝的無菌物品有效期不應(yīng)超過7d。醫(yī)用一次性紙袋包裝的無菌物品，有效期宜為30d；使用一次性醫(yī)用皺紋紙、醫(yī)用無紡布包裝的無菌物品，有效期宜為180d；使用一次性紙塑袋包裝的無菌物品，有效期宜為180d。硬質(zhì)容器包裝的無菌物品，有效期宜為180d。

YG-004醫(yī)院感染病例監(jiān)測制度文件名稱醫(yī)院感染病例監(jiān)測制度文件編號Q/ZXYY-ZY-YG/YG-004總頁數(shù)2制定部門醫(yī)院感染管理部版本號2017-07-D1范圍1.1本制度規(guī)定了醫(yī)院感染監(jiān)測的管理與要求、監(jiān)測方法及醫(yī)院感染監(jiān)測質(zhì)量保證。1.2本制度適用于全院。2規(guī)范性引用文件2.1中華人民共和國衛(wèi)生部令第48號《醫(yī)院感染管理辦法》2.2WS/T312-2009

《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》2.3WS/T510-2016《病區(qū)醫(yī)院感染管理規(guī)范》3術(shù)語3.1醫(yī)院感染監(jiān)測：長期、系統(tǒng)、連續(xù)地收集、分析醫(yī)院感染在一定人群中的發(fā)生、分布及其影響因素，并將監(jiān)測結(jié)果報送和反饋給有關(guān)部門和科室，為醫(yī)院感染的預(yù)防、控制和管理提供科學(xué)依據(jù)。3.2全院綜合性監(jiān)測：連續(xù)不斷地對所有臨床科室的全部住院患者和醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)院感染及其有關(guān)危險因素的監(jiān)測。3.3目標(biāo)性監(jiān)測：針對高危人群、高發(fā)感染部位等開展的醫(yī)院感染及其危險因素的監(jiān)測，如重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院感染監(jiān)測、新生兒病房醫(yī)院感染監(jiān)測、手術(shù)部位感染監(jiān)測、抗菌藥物臨床應(yīng)用與細(xì)菌耐藥性監(jiān)測等。4內(nèi)容4.1醫(yī)院根據(jù)《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》對住院病人進(jìn)行醫(yī)院感染病例監(jiān)測，掌握醫(yī)院感染發(fā)病率、高發(fā)部位、高發(fā)科室、危險因素、病原體特點(diǎn)及耐藥性等，為醫(yī)院感染控制提供科學(xué)的依據(jù)。4.2醫(yī)院感染管理部每月對醫(yī)院感染監(jiān)測資料進(jìn)行匯總、分析，每季度向主管院長匯報、向全院醫(yī)務(wù)人員反饋。特殊情況及時匯報與反饋。4.3醫(yī)院在全院綜合性監(jiān)測的基礎(chǔ)上，根據(jù)本院的特點(diǎn)、醫(yī)院感染的高危人群、高發(fā)感染部位開展醫(yī)院感染目標(biāo)性監(jiān)測，目標(biāo)性監(jiān)測持續(xù)時間應(yīng)連續(xù)6個月以上。4.4在進(jìn)行全院綜合性監(jiān)測的基礎(chǔ)上，每年開展一次醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查，醫(yī)院感染現(xiàn)患率≤10%，醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查實(shí)查率≥96%。4.5醫(yī)院感染管理部應(yīng)及時收集、整理、保管醫(yī)院感染監(jiān)測資料。4.6應(yīng)用醫(yī)院感染實(shí)時監(jiān)控系統(tǒng)，對全院住院病人開展實(shí)時監(jiān)控，提高監(jiān)測效率和監(jiān)測質(zhì)量。

YG-005醫(yī)院感染病例報告制度文件名稱醫(yī)院感染病例報告制度文件編號Q/ZXYY-ZY-YG/YG-005總頁數(shù)1制定部門醫(yī)院感染管理部版本號2017-07-D1范圍1.1本制度規(guī)定了醫(yī)院感染病例的報告要求。1.2本制度適用于全院臨床科室。2規(guī)范性引用文件2.1中華人民共和國主席令第17號《中華人民共和國傳染病防治法》2.2中華人民共和國衛(wèi)生部令第48號《醫(yī)院感染管理辦法》2.3衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2001〕2號《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》2.4衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2011〕5號《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南》2.5WS/T312-2009

《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》2.6WS/T510-2016《病區(qū)醫(yī)院感染管理規(guī)范》3術(shù)語3.1醫(yī)院感染：指住院病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染，但不包括入院前已開始或者入院時已處于潛伏期的感染。醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染也屬醫(yī)院感染。4內(nèi)容4.1科室發(fā)生醫(yī)院感染散發(fā)病例時，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)及時向本科室醫(yī)院感染監(jiān)控小組負(fù)責(zé)人報告，并于24小時內(nèi)通過醫(yī)院感染實(shí)時監(jiān)控系統(tǒng)上報醫(yī)院感染管理部。4.2科室監(jiān)控小組負(fù)責(zé)人應(yīng)在醫(yī)院感染管理部的指導(dǎo)下，及時組織經(jīng)治醫(yī)師、護(hù)士查找感染原因，采取有效控制措施，防止醫(yī)院感染的擴(kuò)散。4.3確診為傳染病的醫(yī)院感染病例，按《中華人民共和國傳染病防治法》的有關(guān)規(guī)定報告和控制。4.4入院時有多重耐藥菌感染病史的患者，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)立即報告科主任并電話報告醫(yī)院感染管理部。積極配合醫(yī)院感染管理部采取有效控制措施，防止醫(yī)院感染。

YG-006醫(yī)院感染暴發(fā)報告制度文件名稱醫(yī)院感染暴發(fā)報告制度文件編號Q/ZXYY-ZY-YG/YG-006總頁數(shù)2制定部門醫(yī)院感染管理部版本號2017-07-D1范圍1.1本制度規(guī)定了醫(yī)院感染暴發(fā)的報告要求。1.2本制度適用于全院臨床科室。2規(guī)范性引用文件2.1中華人民共和國主席令第17號《中華人民共和國傳染病防治法》2.2中華人民共和國衛(wèi)生部令第48號《醫(yī)院感染管理辦法》2.3衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2001〕2號《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》2.4衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2009〕73號《醫(yī)院感染暴發(fā)報告及處置管理規(guī)范》2.5衛(wèi)辦應(yīng)急發(fā)〔2005〕288號《國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報告管理工作規(guī)范（試行）》2.6WS/T312-2009

《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》2.7WS/T524-2016

《醫(yī)院感染暴發(fā)控制指南》3術(shù)語3.1醫(yī)院感染：住院病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染，但不包括入院前已開始或者入院時已處于潛伏期的感染。醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染也屬醫(yī)院感染。3.2醫(yī)院感染暴發(fā)：在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其科室的患者中，短時間內(nèi)發(fā)生3例以上同種同源感染病例的現(xiàn)象。3.3疑似醫(yī)院感染暴發(fā)：在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其科室的患者中，短時間內(nèi)出現(xiàn)3例以上臨床癥候群相似、懷疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上懷疑有共同感染源或感染途徑的感染病例現(xiàn)象。3.4特殊病原體的醫(yī)院感染：發(fā)生甲類傳染病或依照甲類傳染病管理的乙類傳染病的醫(yī)院感染。3.5醫(yī)院感染聚集：在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其科室的患者中，短時間內(nèi)發(fā)生醫(yī)院感染病例增多，并超過歷年散發(fā)發(fā)病率水平的現(xiàn)象。3.6醫(yī)院感染假暴發(fā)：疑似醫(yī)院感染暴發(fā)，但通過調(diào)查排除暴發(fā)，而是由于標(biāo)本污染、實(shí)驗(yàn)室錯誤、監(jiān)測方法改變等因素導(dǎo)致的同類感染或非感染病例短時間內(nèi)增多的現(xiàn)象。4內(nèi)容4.1建立醫(yī)院感染暴發(fā)報告責(zé)任制，我院法定代表人為第一責(zé)任人。4.2嚴(yán)格落實(shí)我院《醫(yī)院感染病例監(jiān)測制度》，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染散發(fā)病例、醫(yī)院感染聚集性病例和醫(yī)院感染暴發(fā)。4.3發(fā)現(xiàn)疑似醫(yī)院感染暴發(fā)時，應(yīng)遵循“邊救治、邊調(diào)查、邊控制、妥善處置”的基本原則，分析感染源、感染途徑，及時采取有效的控制措施，積極實(shí)施醫(yī)療救治，控制傳染源，切斷傳播途徑，并及時開展現(xiàn)場流行病學(xué)調(diào)查、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)檢測以及有關(guān)標(biāo)本采集、病原學(xué)檢測等工作。4.4臨床科室短時間內(nèi)（視疾病潛伏期而定）出現(xiàn)3例以上臨床癥候群相似、懷疑有共同感染源的感染病例；或3例以上懷疑有共同感染源或感染途徑的感染病例，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)立即報告科主任，科主任調(diào)查后立即報告醫(yī)院感染管理部、醫(yī)務(wù)部。4.5臨床科室短時間內(nèi)發(fā)生3例以上同種同源感染病例，應(yīng)立即報告醫(yī)院感染管理部、醫(yī)務(wù)部。4.6微生物實(shí)驗(yàn)室短時間內(nèi)發(fā)現(xiàn)某科室，3名以上患者分離出藥敏結(jié)果相似的同一種病原體，實(shí)驗(yàn)室人員應(yīng)立即電話報告醫(yī)院感染管理部和臨床送檢科室。4.7醫(yī)院感染管理部核實(shí)醫(yī)院感染暴發(fā)病例后，應(yīng)立即報告分管院長和醫(yī)院感染管理委員會，分管院長報告院長。4.8經(jīng)調(diào)查證實(shí)出現(xiàn)以下情形時，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)于12小時內(nèi)報告東營區(qū)衛(wèi)生局，并同時向東營區(qū)疾病預(yù)防控制中心報告，同時登錄國家衛(wèi)生計(jì)生委醫(yī)院感染暴發(fā)上報工作平臺填報資料。4.8.15例以上疑似醫(yī)院感染暴發(fā)；4.8.23例以上醫(yī)院感染暴發(fā)。4.9醫(yī)院發(fā)生以下情形時，應(yīng)當(dāng)按照《國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報告管理工作規(guī)范（試行）》的要求，在2小時內(nèi)向東營區(qū)衛(wèi)生局報告，并同時向東營區(qū)疾病預(yù)防控制中心報告。4.9.110例以上醫(yī)院感染暴發(fā)事件；4.9.2發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染；4.9.3可能造成重大公共影響或者嚴(yán)重后果的醫(yī)院感染。4.10發(fā)生的醫(yī)院感染屬于法定傳染病的，應(yīng)當(dāng)按照《中華人民共和國傳染病防治法》和《國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案》的有關(guān)規(guī)定報告和處理。4.11報告包括初次報告和訂正報告，訂正報告應(yīng)在暴發(fā)終止后一周內(nèi)完成。

YG-007多重耐藥菌醫(yī)院感染管理制度文件名稱多重耐藥菌醫(yī)院感染管理制度文件編號Q/ZXYY-ZY-YG/YG-007總頁數(shù)2制定部門醫(yī)院感染管理部版本號2017-07-D1范圍1.1本制度規(guī)定了多重耐藥菌感染的監(jiān)測、報告及防控要求。1.2本制度適用于全院臨床科室。2規(guī)范性引用文件2.1中華人民共和國衛(wèi)生部令第48號《醫(yī)院感染管理辦法》2.2衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2001〕2號《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》2.3衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2009〕73號《醫(yī)院感染暴發(fā)報告及處置管理規(guī)范》2.4衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2011〕5號《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南》2.5國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2015〕252號《醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制指標(biāo)（2015年版）》3術(shù)語3.1醫(yī)院感染：指住院病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染，但不包括入院前已開始或者入院時已處于潛伏期的感染。醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染也屬醫(yī)院感染。3.2多重耐藥菌：主要是指對臨床使用的三類或三類以上抗菌藥物同時呈現(xiàn)耐藥的細(xì)菌。4內(nèi)容4.1多重耐藥菌監(jiān)測制度4.1.1監(jiān)測范圍：主要包括耐碳青霉烯類腸桿菌科細(xì)菌（CRE）、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐萬古霉素腸球菌（VRE）、耐碳青霉烯鮑曼不動桿菌（CRABA）、耐碳青霉烯銅綠假單胞菌（CRPAE）。4.1.2臨床科室在感染病人的診治過程中，當(dāng)懷疑多重耐藥菌感染時，應(yīng)盡早留取標(biāo)本送微生物實(shí)驗(yàn)室，進(jìn)行病原學(xué)檢查及藥物敏感性試驗(yàn)，以便明確診斷，及時治療。4.1.3確診為多重耐藥菌感染的病人，應(yīng)定期監(jiān)測多重耐藥菌感染情況，直至臨床癥狀好轉(zhuǎn)或治愈（連續(xù)2次培養(yǎng)陰性），方可解除隔離。4.1.44.2多重耐藥菌報告制度4.2.1微生物實(shí)驗(yàn)室發(fā)現(xiàn)碳青霉烯類腸桿菌科細(xì)菌（CRE）、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐萬古霉素腸球菌（VRE）、耐碳青霉烯鮑曼不動桿菌（CRABA）、耐碳青霉烯銅綠假單胞菌（CRPAE）等，應(yīng)立即電話通知相關(guān)臨床科室，同時報告醫(yī)院感染管理部，及時發(fā)送標(biāo)注“多重耐藥菌”的微生物檢驗(yàn)報告單至相關(guān)臨床科室。4.2.2若發(fā)現(xiàn)短時間內(nèi)某科室3例以上患者分離出藥敏結(jié)果相似的同一種病原體，應(yīng)立即電話報告醫(yī)院感染管理部和臨床送檢科室。4.2.3臨床科室接到通知后要立即報告科主任、護(hù)士長，由科主任、護(hù)士長告知全科醫(yī)務(wù)人員，并采取相應(yīng)的控制措施。4.2.4科室短時間內(nèi)發(fā)生3例以上相同耐藥菌感染病例，應(yīng)立即向醫(yī)院感染管理部報告。4.2.5當(dāng)發(fā)生多重耐藥菌醫(yī)院感染暴發(fā)或疑似醫(yī)院感染暴發(fā)時，按《醫(yī)院感染暴發(fā)報告制度》執(zhí)行。4.3多重耐藥菌感染保潔與環(huán)境消毒制度4.3.1各科室應(yīng)加強(qiáng)多重耐藥菌感染與定植患者診療環(huán)境的清潔與消毒工作。4.3.2多重耐藥菌感染或定植患者直接接觸的醫(yī)療器械、器具和物品能夠?qū)Ｓ玫膽?yīng)專人專用(聽診器、血壓計(jì)、體溫表等)，用后及時消毒處理。不能專人專用的物品（輪椅、擔(dān)架等）應(yīng)在每次使用后用含有效氯1000mg/l的消毒劑擦拭消毒。4.3.3收治多重耐藥菌感染或定植患者的病區(qū)，對醫(yī)務(wù)人員和患者頻繁接觸的物體表面（心電監(jiān)護(hù)儀、微量輸液泵、呼吸機(jī)等醫(yī)療器械的面板或旋鈕表面、聽診器、計(jì)算機(jī)鍵盤和鼠標(biāo)、電話機(jī)、患者床欄桿和床頭桌、門把手、水龍頭開關(guān)等）每日用含有效氯1000mg/l的消毒劑擦拭消毒。被患者血液體液污染時應(yīng)立即消毒。出現(xiàn)多重耐藥菌感染暴發(fā)或疑似暴發(fā)時，應(yīng)增加清潔、消毒頻次。4.3.4清潔用品如拖布、抹布應(yīng)固定專用，標(biāo)識清楚，用后清洗、消毒，晾干備用。4.3.5加強(qiáng)醫(yī)療廢物管理：銳器置入銳器盒，其余醫(yī)療廢物均放置雙層黃色垃圾袋中，規(guī)范運(yùn)送至醫(yī)院醫(yī)療廢物暫存地。

YG-008醫(yī)院消毒滅菌效果監(jiān)測制度文件名稱醫(yī)院消毒滅菌效果監(jiān)測制度文件編號Q/ZXYY-ZY-YG/YG-008總頁數(shù)2制定部門醫(yī)院感染管理部版本號2017-07-D1范圍1.1本制度規(guī)定了醫(yī)院消毒滅菌效果的監(jiān)測要求。1.2本制度適用于全院。2規(guī)范性引用文件2.1中華人民共和國衛(wèi)生部令第27號《消毒管理辦法》2.2GB15982-2012《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》2.3WS310.1-2016

《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心

第1部分：管理規(guī)范》2.4WS310.2-2016

《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心

第2部分：清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范》2.5WS310.3-2016

《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心

第3部分：清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)》2.6WS507-2016

《軟式內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)規(guī)范》2.7WS/T367-2012《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》2.8YY0572-2015《血液透析及相關(guān)治療用水》3術(shù)語3.1消毒：指用化學(xué)、物理、生物的方法殺滅或者消除環(huán)境中的病原微生物。3.2滅菌：殺滅或者消除傳播媒介上的一切微生物，包括致病微生物和非致病微生物，也包括細(xì)菌芽胞和真菌孢子。4內(nèi)容4.1醫(yī)院必須對消毒、滅菌效果進(jìn)行監(jiān)測。滅菌合格率必須達(dá)到100%，不合格物品不得進(jìn)入臨床使用。監(jiān)測方法按《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》執(zhí)行。4.2消毒液的監(jiān)測4.2.14.2.2a.監(jiān)測頻率：使用中消毒液每季度一次；使用中滅菌用消毒液每月一次。b.結(jié)果判斷：使用中滅菌用消毒液應(yīng)無菌生長；皮膚黏膜消毒液的菌落總數(shù)應(yīng)≤10cfu/ml，其他使用中消毒液的菌落總數(shù)應(yīng)≤100cfu/ml，不得檢出致病微生物。4.3對消毒滅菌物品進(jìn)行消毒滅菌效果監(jiān)測，消毒物品不得檢出致病微生物，滅菌物品不得檢出任何微生物。4.4壓力蒸汽滅菌必須進(jìn)行物理監(jiān)測、化學(xué)監(jiān)測和生物監(jiān)測。4.4.1物理監(jiān)測：每次滅菌應(yīng)連續(xù)監(jiān)測并記錄滅菌時的溫度、壓力和時間等滅菌參數(shù)。4.4.2化學(xué)監(jiān)測：每包應(yīng)進(jìn)行包外、包內(nèi)化學(xué)指示物監(jiān)測。4.4.3生物監(jiān)測：每周監(jiān)測一次。滅菌植入物時應(yīng)每次進(jìn)行生物監(jiān)測。新滅菌器使用前必須先進(jìn)行生物監(jiān)測，合格后方可使用。采用新的包裝材料和方法進(jìn)行滅菌時應(yīng)進(jìn)行生物監(jiān)測，合格后才能采用。4.4.4B-D試驗(yàn)：預(yù)真空（包括脈動真空）壓力蒸汽滅菌器應(yīng)每日開始滅菌運(yùn)行前空載進(jìn)行B-D測試，B-D測試合格后，滅菌器方可使用。4.4.5滅菌器新安裝、移位和大修后的監(jiān)測：應(yīng)進(jìn)行物理監(jiān)測、化學(xué)監(jiān)測和生物監(jiān)測。物理監(jiān)測、化學(xué)監(jiān)測通過后，生物監(jiān)測應(yīng)空載連續(xù)監(jiān)測三次，合格后滅菌器方可使用。對小型壓力蒸汽滅菌器，生物監(jiān)測滿載連續(xù)監(jiān)測三次，合格后滅菌器方可使用。預(yù)真空（包括脈動真空）壓力蒸汽滅菌器應(yīng)進(jìn)行B-D測試并重復(fù)三次，連續(xù)監(jiān)測合格后，滅菌器方可使用。4.5環(huán)氧乙烷滅菌，必須每次進(jìn)行物理監(jiān)測，每包進(jìn)行化學(xué)監(jiān)測，每滅菌批次進(jìn)行生物監(jiān)測。新安裝、移位、大修、滅菌失敗、包裝材料或被滅菌物品改變，應(yīng)進(jìn)行物理監(jiān)測、化學(xué)監(jiān)測和生物監(jiān)測（重復(fù)三次），監(jiān)測合格后，滅菌器方可使用。4.6過氧化氫等離子滅菌應(yīng)每次進(jìn)行物理監(jiān)測，每包進(jìn)行化學(xué)監(jiān)測，每天至少進(jìn)行一次滅菌循環(huán)的生物監(jiān)測。新安裝、移位、大修、滅菌失敗、包裝材料或被滅菌物品改變，應(yīng)進(jìn)行物理監(jiān)測、化學(xué)監(jiān)測和生物監(jiān)測（重復(fù)三次），監(jiān)測合格后，滅菌器方可使用。4.7紫外線消毒應(yīng)進(jìn)行日常監(jiān)測、紫外線燈管照射強(qiáng)度監(jiān)測和生物監(jiān)測。日常監(jiān)測應(yīng)每日進(jìn)行，包括燈管應(yīng)用時間、累計(jì)照射時間和使用人簽名。對新的和使用中的紫外線燈管應(yīng)進(jìn)行照射強(qiáng)度監(jiān)測，新燈管照射強(qiáng)度不得低于90μW/cm2，使用中燈管不得低于70μW/cm2,照射強(qiáng)度監(jiān)測應(yīng)每半年一次。生物監(jiān)測必要時進(jìn)行。4.8消毒內(nèi)鏡應(yīng)每季度進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測，合格標(biāo)準(zhǔn)為：菌落總數(shù)≤20cfu/件，不能檢出致病菌。滅菌內(nèi)鏡應(yīng)每月進(jìn)行生物監(jiān)測，合格標(biāo)準(zhǔn)為：無菌檢測合格。4.9血液凈化系統(tǒng)監(jiān)測：透析用水和透析液生物監(jiān)測每月一次，細(xì)菌總數(shù)應(yīng)不超過100cfu/ml；內(nèi)毒素檢測至少每3個月一次，應(yīng)不超過0.25EU/ml；消毒劑殘余量檢測，根據(jù)消毒劑廠商的說明，采用敏感的方法檢測。每年進(jìn)行水質(zhì)化學(xué)污染物測定。YG-009消毒產(chǎn)品管理制度文件名稱消毒產(chǎn)品管理制度文件編號Q/ZXYY-ZY-YG/YG-009總頁數(shù)2制定部門醫(yī)院感染管理部版本號2015-12-D1范圍1.1本制度規(guī)定了消毒產(chǎn)品的管理要求。1.2本制度適用于全院。2規(guī)范性引用文件2.1中華人民共和國主席令第17號《中華人民共和國傳染病防治法》2.2中華人民共和國衛(wèi)生部令第27號《消毒管理辦法》2.3中華人民共和國衛(wèi)生部令第48號《醫(yī)院感染管理辦法》2.4國衛(wèi)監(jiān)督發(fā)〔2014〕36號《消毒產(chǎn)品衛(wèi)生安全評價規(guī)定》3術(shù)語3.1消毒產(chǎn)品：包括消毒劑、消毒器械(含生物指示物、化學(xué)指示物和滅菌物品包裝物)、衛(wèi)生用品和一次性使用醫(yī)療用品。4內(nèi)容4.1消毒產(chǎn)品按照用途、使用對象的風(fēng)險程度實(shí)行分類管理。4.1.1第一類是具有較高風(fēng)險，需要嚴(yán)格管理以保證安全、有效的消毒產(chǎn)品，包括用于醫(yī)療器械的高水平消毒劑和消毒器械、滅菌劑和滅菌器械，皮膚黏膜消毒劑，生物指示物、滅菌效果化學(xué)指示物。4.1.2第二類是具有中度風(fēng)險，需要加強(qiáng)管理以保證安全、有效的消毒產(chǎn)品，包括除第一類產(chǎn)品外的消毒劑、消毒器械、化學(xué)指示物，以及帶有滅菌標(biāo)識的滅菌物品包裝物、抗（抑）菌制劑。4.1.3第三類是風(fēng)險程度較低，實(shí)行常規(guī)管理可以保證安全、有效的除抗（抑）菌制劑外的衛(wèi)生用品。4.2使用第一類、第二類消毒產(chǎn)品前，器械材料中心負(fù)責(zé)索取并保存衛(wèi)生安全評價報告和備案憑證復(fù)印件。4.2.14.2.24.3醫(yī)院感染管理部負(fù)責(zé)對消毒產(chǎn)品的相關(guān)證件進(jìn)行審核，并對使用情況進(jìn)行監(jiān)督、指導(dǎo)。4.4采購部應(yīng)根據(jù)臨床需要、醫(yī)院感染管理部的審核意見以及產(chǎn)品招標(biāo)意見進(jìn)行統(tǒng)一采購，監(jiān)督進(jìn)貨質(zhì)量。使用科室不得擅自采購。4.5器械材料中心負(fù)責(zé)購入消毒產(chǎn)品的進(jìn)貨驗(yàn)收，并對消毒產(chǎn)品的出入庫情況進(jìn)行登記。4.6貯存：庫房應(yīng)保持整潔、干燥。產(chǎn)品按有效期的先后順序擺放于貨架上。4.7發(fā)放：小包裝破損、過期、不潔的產(chǎn)品不得發(fā)放。4.8使用中的管理：4.8.1科室使用前應(yīng)檢查小包裝有無破損、過期、不潔等情況，禁止使用過期、淘汰、無合格證明的消毒產(chǎn)品。4.8.2嚴(yán)格按照《消毒產(chǎn)品衛(wèi)生安全評價報告》認(rèn)定的方法、范圍等使用。4.8.3使用部門應(yīng)準(zhǔn)確掌握消毒產(chǎn)品的適用范圍、方法、注意事項(xiàng)，掌握消毒滅菌劑的使用濃度、配置方法、消毒對象、更換時間、影響消毒滅菌效果的因素等，發(fā)現(xiàn)問題及時報告有關(guān)科室予以解決。4.8.4建立消毒產(chǎn)品使用登記，記錄消毒對象、消毒時間、操作者及定期消毒效果的監(jiān)測結(jié)果。4.8.5懷疑使用產(chǎn)品與醫(yī)院感染暴發(fā)有關(guān)時，應(yīng)立即停止使用、封存、送檢。

YG-010一次性使用醫(yī)療器械、器具管理制度文件名稱一次性使用醫(yī)療器械、器具管理制度文件編號Q/ZXYY-ZY-YG/YG-010總頁數(shù)2制定部門醫(yī)院感染管理部版本號2017-07-D1范圍1.1本制度規(guī)定了一次性使用醫(yī)療器械、器具的管理要求。1.2本制度適用于全院。2規(guī)范性引用文件2.1中華人民共和國主席令第17號《中華人民共和國傳染病防治法》2.2中華人民共和國衛(wèi)生部令第27號《消毒管理辦法》2.3中華人民共和國衛(wèi)生部令第48號《醫(yī)院感染管理辦法》2.4國家藥品監(jiān)督管理局令

第24號《一次性使用無菌醫(yī)療器械監(jiān)督管理辦法(暫行)》2.5中華人民共和國衛(wèi)生部令第36號《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》2.6國衛(wèi)監(jiān)督發(fā)〔2014〕36號《消毒產(chǎn)品衛(wèi)生安全評價規(guī)定》2.7衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2003〕287號《醫(yī)療廢物分類目錄》3術(shù)語3.1一次性使用無菌醫(yī)療器械：是指無菌、無熱原、經(jīng)檢驗(yàn)合格，在有效期內(nèi)一次性直接使用的醫(yī)療器械。4內(nèi)容4.1醫(yī)院感染管理委員會負(fù)責(zé)對全院一次性使用醫(yī)療器械、器具進(jìn)行監(jiān)督管理。4.2器械材料中心負(fù)責(zé)對全院一次性使用醫(yī)療器械、器具的相關(guān)證件進(jìn)行索取、審核、保管，醫(yī)院感染管理部負(fù)責(zé)對索證及器械、器具的使用情況進(jìn)行監(jiān)督、指導(dǎo)。4.3采購部應(yīng)根據(jù)臨床需要和醫(yī)院感染管理部的審核意見以及產(chǎn)品招標(biāo)意見統(tǒng)一采購，使用科室不得擅自采購。4.4需要審核的證件及主要內(nèi)容：4.4.1醫(yī)療器械、器具應(yīng)具備如下證件的復(fù)印件。a.FDA(食品藥品監(jiān)督管理局)頒發(fā)的醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證（進(jìn)口產(chǎn)品無）。b.FDA頒發(fā)的醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證及附件。c.FDA頒發(fā)的醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)許可證。4.4.2其他證件的復(fù)印件a.生產(chǎn)企業(yè)與經(jīng)營企業(yè)的營業(yè)執(zhí)照副本。b.各級授權(quán)委托書原件。c.銷售人員身份證復(fù)印件及聯(lián)系方式。4.5器械材料中心負(fù)責(zé)購入一次性使用醫(yī)療器械、器具的進(jìn)貨驗(yàn)收：4.5.1做好記錄。記錄內(nèi)容包括：購進(jìn)產(chǎn)品的企業(yè)名稱、購進(jìn)日期、產(chǎn)品名稱、型號規(guī)格、數(shù)量、產(chǎn)品批號、消毒或滅菌日期、產(chǎn)品有效期、注冊證號、生產(chǎn)廠家（產(chǎn)地）、供貨人簽名等。4.5.2產(chǎn)品大、中、小包裝均應(yīng)標(biāo)注生產(chǎn)廠址、和醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證號等信息。4.5.3產(chǎn)品包裝信息與相關(guān)證件一致，并在有效期內(nèi)。4.5.4進(jìn)口一次性無菌產(chǎn)品應(yīng)有滅菌日期和失效期等中文標(biāo)識。4.5.5查驗(yàn)產(chǎn)品合格證。4.6貯存：庫房應(yīng)保持整潔、干燥。產(chǎn)品按有效期的先后順序擺放于貨架上，距地>20cm，距墻>5cm，距天花板>50cm.4.7發(fā)放：小包裝破損、過期、不潔的產(chǎn)品不得發(fā)放。4.8使用中的管理：4.8.1進(jìn)入限制區(qū)的產(chǎn)品必須拆除外包裝。4.8.2科室使用前應(yīng)檢查小包裝有無破損、失效、產(chǎn)品有無不潔等。4.8.3不得重復(fù)使用一次性醫(yī)療器械、器具等。4.8.4發(fā)現(xiàn)不合格產(chǎn)品，應(yīng)立即停止使用、封存，并報告采購部門。4.8.5使用產(chǎn)品發(fā)生不良反應(yīng)，應(yīng)立即停止使用，封存、留取相關(guān)標(biāo)本送檢，并報告器械材料中心。4.9使用后處理：應(yīng)按醫(yī)療廢物管理相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。

YG-011醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生管理制度及實(shí)施細(xì)則文件名稱醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生管理制度及實(shí)施細(xì)則文件編號Q/ZXYY-ZY-YG/YG-011總頁數(shù)2制定部門醫(yī)院感染管理部版本號2017-07-D1范圍1.1本制度規(guī)定了醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生的管理要求、實(shí)施細(xì)則。1.2本制度適用于全院。2規(guī)范性引用文件2.1WS/T313-2009

《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》2.2WS/T510-2016《病區(qū)醫(yī)院感染管理規(guī)范》3術(shù)語3.1手衛(wèi)生：醫(yī)務(wù)人員洗手、衛(wèi)生手消毒和外科手消毒的總稱。3.2洗手：醫(yī)務(wù)人員用肥皂(皂液)和流動水洗手，去除手部皮膚污垢、碎屑和部分致病菌的過程。3.3衛(wèi)生手消毒：醫(yī)務(wù)人員用速干手消毒劑揉搓雙手，以減少手部暫居菌的過程。3.4外科手消毒：外科手術(shù)前醫(yī)務(wù)人員用肥皂(皂液)和流動水洗手，再用手消毒劑清除或者殺滅手部暫居菌和減少常居菌的過程。使用的手消毒劑可具有持續(xù)抗菌活性。4內(nèi)容4.1醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》。4.2各科室應(yīng)配備合格的手衛(wèi)生設(shè)施，包括洗手池、清潔劑、速干手消毒劑、洗手圖示、干手紙巾等。4.3手術(shù)室、產(chǎn)房、導(dǎo)管室、層流潔凈病房、骨髓移植病房、重癥監(jiān)護(hù)病房、新生兒室、母嬰室、血液透析室、燒傷病房、感染疾病科、口腔科、消毒供應(yīng)中心等重點(diǎn)部門應(yīng)配備非手觸式水龍頭。4.4清潔劑、速干手消毒劑宜為一次性包裝，重復(fù)使用的容器應(yīng)每周清潔與消毒。4.5醫(yī)務(wù)人員應(yīng)按照六步洗手法正確的洗手及衛(wèi)生手消毒，保證洗手與手消毒效果。4.6洗手與衛(wèi)生手消毒應(yīng)遵循以下原則：4.6.1當(dāng)手部有血液或其他體液等肉眼可見的污染時，應(yīng)用皂液和流動水洗手。4.6.2手部沒有肉眼可見污染時，宜使用速干手消毒劑消毒雙手代替洗手。4.7醫(yī)務(wù)人員在下列情況下應(yīng)當(dāng)選擇洗手或使用速干手消毒劑：4.7.1直接接觸每個患者前后，從同一患者身體的污染部位移動到清潔部位時。4.7.2接觸患者黏膜、破損皮膚或傷口前后，接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料等之后。4.7.3穿脫隔離衣前后，摘手套后。4.7.4進(jìn)行無菌操作、接觸清潔、無菌物品之前。4.7.5接觸患者周圍環(huán)境及物品后。4.7.6處理藥物或配餐前。4.8醫(yī)務(wù)人員在下列情況時應(yīng)先洗手，然后進(jìn)行衛(wèi)生手消毒：4.8.1接觸患者的血液、體液和分泌物以及被傳染性致病微生物污染的物品后。4.8.2直接為傳染病患者進(jìn)行檢查、治療、護(hù)理或處理傳染患者污物之后。4.9進(jìn)行侵入性操作時必須戴無菌手套，戴手套前、脫手套后必須洗手或者衛(wèi)生手消毒。4.10外科手術(shù)時應(yīng)按照外科手消毒的原則和方法執(zhí)行。4.11重點(diǎn)部門每季度應(yīng)進(jìn)行手衛(wèi)生消毒效果的監(jiān)測，當(dāng)懷疑醫(yī)院感染暴發(fā)與醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生有關(guān)時，及時進(jìn)行監(jiān)測，并進(jìn)行相應(yīng)致病性微生物的檢測。手消毒效果應(yīng)達(dá)到如下相應(yīng)要求：4.11.1衛(wèi)生手清毒，監(jiān)測的細(xì)菌菌落總數(shù)應(yīng)≤10cfu/㎝2。4.11.2外科手消毒，監(jiān)測的細(xì)菌菌落總數(shù)應(yīng)≤5cfu/㎝2。4.12各科室應(yīng)每月自查醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生正確性和依從性，醫(yī)院感染管理部負(fù)責(zé)監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)問題，及時改進(jìn)。

YG-012醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全防護(hù)制度文件名稱醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全防護(hù)制度文件編號Q/ZXYY-ZY-YG/YG-012總頁數(shù)2制定部門醫(yī)院感染管理部版本號2017-07-D1范圍1.1本制度規(guī)定了醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全防護(hù)的基本要求。1.2本制度適用于全院。2規(guī)范性引用文件2.1WS/T311-2009《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》2.2WS/T313-2009

《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》2.3衛(wèi)通〔2009〕4號《血源性病原體職業(yè)接觸防護(hù)導(dǎo)則》2.4衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕108號《醫(yī)務(wù)人員艾滋病病毒職業(yè)暴露防護(hù)工作指導(dǎo)原則（試行）》2.5WS/T510-2016《病區(qū)醫(yī)院感染管理規(guī)范》3術(shù)語3.1標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防：針對醫(yī)院所有患者和醫(yī)務(wù)人員采取的一組預(yù)防感染措施。包括手衛(wèi)生，根據(jù)預(yù)期可能的暴露選用手套、隔離衣、口罩、護(hù)目鏡或防護(hù)面屏，以及安全注射。也包括穿戴合適的防護(hù)用品處理患者環(huán)境中污染的物品與醫(yī)療器械。標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防基于患者的血液、體液、分泌物(不包括汗液)、非完整皮膚和黏膜均可能含有感染性因子的原則。3.2個人防護(hù)用品：用于保護(hù)醫(yī)務(wù)人員避免接觸感染性因子的各種屏障用品。包括口罩、手套、護(hù)目鏡、防護(hù)面罩、防水圍裙、隔離衣、防護(hù)服等。4內(nèi)容4.1醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)防護(hù)，應(yīng)嚴(yán)格按標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則執(zhí)行，對所有病人的血液、體液、分泌物及被血液、體液污染的物品均視為具有傳染性的病原物質(zhì)，接觸這些物質(zhì)時，必須采取防護(hù)措施。4.2醫(yī)務(wù)人員接觸病原物質(zhì)時，應(yīng)當(dāng)采取以下措施。4.2.1進(jìn)行有可能接觸病人血液、體液等診療、護(hù)理操作時應(yīng)戴清潔手套，操作完畢，脫去手套后立即洗手或進(jìn)行衛(wèi)生手消毒。4.2.2在診療、護(hù)理操作過程中，有可能發(fā)生血液、體液飛濺到面部時，應(yīng)戴醫(yī)用外科口罩、防護(hù)眼鏡或防護(hù)面罩；有可能發(fā)生血液、體液大面積飛濺或污染身體時，應(yīng)穿戴具有防滲透性能的隔離衣或者圍裙。4.2.3醫(yī)務(wù)人員手部皮膚發(fā)生破損時，如需進(jìn)行有可能接觸病人血液、體液、分泌物的診療、護(hù)理操作時，應(yīng)戴雙層手套。4.3醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行侵襲性診療、護(hù)理操作過程中，應(yīng)戴醫(yī)用外科口罩等醫(yī)用防護(hù)用品，并保證光線充足。4.4使用后針頭不應(yīng)回套針帽，確需回帽應(yīng)單手操作或使用器械輔助；不應(yīng)用手直接接觸污染的針頭、刀片等銳器。廢棄的銳器應(yīng)當(dāng)直接放入耐刺、防滲漏的銳器盒中；重復(fù)使用的銳器，應(yīng)放在防刺的容器內(nèi)密閉運(yùn)輸和處理。4.5接觸患者黏膜或破損的皮膚時應(yīng)戴無菌手套。4.6應(yīng)密閉運(yùn)送被血液、體液、分泌物、排泄物污染的被服。4.7有呼吸道癥狀（如咳嗽、鼻塞、流涕等）的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)采取呼吸道衛(wèi)生（咳嗽禮儀）相關(guān)感染控制措施。4.8發(fā)生職業(yè)暴露后，應(yīng)及時進(jìn)行局部處理，并按照要求和流程進(jìn)行報告、處置。

YG-013醫(yī)院感染分級防護(hù)管理制度文件名稱醫(yī)院感染分級防護(hù)管理制度文件編號Q/ZXYY-ZY-YG/YG-013總頁數(shù)2制定部門醫(yī)院感染管理部版本號2015-12-D1范圍1.1本制度規(guī)定了醫(yī)院感染分級防護(hù)的原則、內(nèi)容及管理要求。1.2本制度適用于全院。2規(guī)范性引用文件2.1WS/T311-2009《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》2.2WS/T313-2009

《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》2.3衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕108號《醫(yī)務(wù)人員艾滋病病毒職業(yè)暴露防護(hù)工作指導(dǎo)原則（試行）》2.4衛(wèi)發(fā)明電〔2009〕79號《甲型H1N1流感醫(yī)院感染控制技術(shù)指南（2009年修訂版）》3術(shù)語3.1標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防：針對醫(yī)院所有患者和醫(yī)務(wù)人員采取的一組預(yù)防感染措施。包括手衛(wèi)生，根據(jù)預(yù)期可能的暴露選用手套、隔離衣、口罩、護(hù)目鏡或防護(hù)面屏，以及安全注射。也包括穿戴合適的防護(hù)用品處理患者環(huán)境中污染的物品與醫(yī)療器械。標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防基于患者的血液、體液、分泌物(不包括汗液)、非完整皮膚和黏膜均可能含有感染性因子的原則。3.2個人防護(hù)用品：用于保護(hù)醫(yī)務(wù)人員避免接觸感染性因子的各種屏障用品。包括口罩、手套、護(hù)目鏡、防護(hù)面罩、防水圍裙、隔離衣、防護(hù)服等。4內(nèi)容4.1醫(yī)務(wù)人員應(yīng)遵循以下內(nèi)容：4.1.1工作人員上崗著裝符合要求（工作帽、工作服、必要時戴口罩、手套、防護(hù)鏡、防護(hù)面罩，穿隔離褲、隔離鞋）。4.1.2在進(jìn)行消毒工作時，應(yīng)采取自我防護(hù)措施，防止因消毒操作不當(dāng)可能造成的人身傷害。4.1.3醫(yī)院各類人員都應(yīng)嚴(yán)格遵守醫(yī)院感染管理制度，做好個人防護(hù)和公共環(huán)境的保護(hù)，完成操作或離開工作區(qū)域時應(yīng)及時摘手套，并進(jìn)行手衛(wèi)生。嚴(yán)禁工作人員穿工作服進(jìn)入食堂、宿舍和醫(yī)院外環(huán)境。4.2醫(yī)院感染實(shí)行分級防護(hù)的原則4.2.1基本防護(hù)：a.適用對象：在醫(yī)院傳染病區(qū)、發(fā)熱門（急）診以外的從事診療活動的醫(yī)、護(hù)、技人員。b.防護(hù)配備：工作服、工作褲、工作帽、醫(yī)用口罩、工作鞋。c.防護(hù)要求：按標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則執(zhí)行。4.2.2加強(qiáng)防護(hù)：a.防護(hù)對象：進(jìn)行接觸血液、體液、分泌物、排泄物等可視污染物操作的醫(yī)、護(hù)、技人員；進(jìn)入傳染病區(qū)的醫(yī)、護(hù)、技工作人員；傳染病流行期的發(fā)熱門診、SARS病房的工作人員；轉(zhuǎn)運(yùn)疑似或臨床診斷SARS病人的醫(yī)護(hù)人員和司機(jī)。b.著裝要求：在基本防護(hù)的基礎(chǔ)上，根據(jù)診療危險程度，使用以下防護(hù)用品：隔離衣：進(jìn)入傳染病區(qū)時；防護(hù)鏡：進(jìn)入傳染病區(qū)時，進(jìn)行有體液或其他污染物噴濺的操作時；外科口罩：進(jìn)人傳染病區(qū)時；手套：操作人員皮膚破損或接觸血液、體液、破損皮膚粘膜的操作時；面罩：有可能被病人的血液、體液、分泌物噴濺時；鞋套：進(jìn)入傳染病區(qū)時。4.2.3嚴(yán)密防護(hù)：a.防護(hù)對象：進(jìn)行有創(chuàng)操作，如為呼吸道傳染病患者進(jìn)行氣管插管、氣管切開等近距離操作，可能發(fā)生患者血液、體液、分泌物噴濺時以及做傳染病尸解的醫(yī)務(wù)人員。b.防護(hù)要求：在加強(qiáng)防護(hù)的基礎(chǔ)上，應(yīng)使用面罩。

YG-014醫(yī)療廢物管理制度文件名稱醫(yī)療廢物管理制度文件編號Q/ZXYY-ZY-YG/YG-014總頁數(shù)5制定部門醫(yī)院感染管理部版本號2015-12-D1范圍1.1本制度規(guī)定了醫(yī)療廢物的管理要求，包括分類、收集、交接、運(yùn)送等工作要求。1.2本制度適用于全院。2規(guī)范性引用文件2.1中華人民共和國國務(wù)院令第380號《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》2.2中華人民共和國衛(wèi)生部令第36號《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》2.3衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2003〕287號《醫(yī)療廢物分類目錄》2.4環(huán)發(fā)〔2003〕188號《醫(yī)療廢物專用包裝物、容器標(biāo)準(zhǔn)和警示標(biāo)識規(guī)定》2.5衛(wèi)生部、國家環(huán)境保護(hù)總局令第21號《醫(yī)療廢物管理行政處罰辦法（試行）》3術(shù)語3.1醫(yī)療廢物：指醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在醫(yī)療、預(yù)防、保健以及其他相關(guān)活動中產(chǎn)生的具有直接或間接感染性、毒性以及危害性的廢物。4內(nèi)容4.1醫(yī)療廢物分類收集制度 4.1.1根據(jù)醫(yī)療廢物的類別，將醫(yī)療廢物分別置于符合《醫(yī)療廢物專用包裝物、容器標(biāo)準(zhǔn)和警示標(biāo)識規(guī)定》的包裝物或容器內(nèi)。4.1.2各科室應(yīng)按照醫(yī)療廢物的定義，嚴(yán)格區(qū)分生活垃圾和醫(yī)療廢物，嚴(yán)禁將醫(yī)療廢物與生活垃圾混放。4.1.3生活垃圾放入黑色包裝袋中。非利器類醫(yī)療廢物放入黃色包裝袋中；利器類醫(yī)療廢物放入利器盒中，并在容器外部粘貼醫(yī)療廢物標(biāo)識和警示標(biāo)志。禁止使用沒有醫(yī)療廢物標(biāo)識的包裝容器。4.1.4在盛裝醫(yī)療廢物前，應(yīng)當(dāng)對醫(yī)療廢物包裝物或容器進(jìn)行認(rèn)真檢查，確保無破損、滲漏及其他缺陷。使用中發(fā)現(xiàn)盛裝醫(yī)療廢物的容器有破損、滲漏等情況應(yīng)立即更換，并做相應(yīng)的消毒處理，破損的包裝容器應(yīng)與醫(yī)療廢物一同處置。4.1.5感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物及化學(xué)性廢物應(yīng)當(dāng)分類收集，少量的藥物性廢物可以混入感染性廢物，但應(yīng)當(dāng)在標(biāo)簽上注明。4.1.6廢棄的麻醉、精神、放射性、毒性等藥品及其相關(guān)的廢物的管理，依照有關(guān)法律、行政法規(guī)和國家有關(guān)規(guī)定、標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。4.1.7化學(xué)性廢物中批量的廢化學(xué)試劑、廢消毒劑應(yīng)當(dāng)交由專門的機(jī)構(gòu)處置。4.1.8批量的含有汞的體溫計(jì)、血壓計(jì)等醫(yī)療器具報廢時，應(yīng)當(dāng)交由專門機(jī)構(gòu)處置。4.1.9檢驗(yàn)科病原體的培養(yǎng)基、標(biāo)本和菌種、毒種保存液等高危險廢物，應(yīng)當(dāng)首先在本科室進(jìn)行壓力蒸汽滅菌或化學(xué)消毒處理，然后按感染性廢物收集處理。4.1.10傳染病病人或疑似傳染病病人產(chǎn)生的具有傳染性的排泄物，應(yīng)當(dāng)按照國家規(guī)定嚴(yán)格消毒，達(dá)到國家規(guī)定的排放標(biāo)準(zhǔn)后方可排入污水系統(tǒng)。傳染病病人、疑似傳染病病人產(chǎn)生的醫(yī)療廢物應(yīng)當(dāng)使用雙層包裝物，并及時密封。4.1.11放入包裝物或者容器的感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物不得取出。4.1.12盛裝醫(yī)療廢物的每個包裝物、容器外表面應(yīng)當(dāng)有警示標(biāo)識，在每個包裝物、容器上應(yīng)當(dāng)系中文標(biāo)簽，中文標(biāo)簽的內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括：醫(yī)療廢物生產(chǎn)單位、生產(chǎn)日期、類別及需要的特殊說明等。4.1.13盛裝的醫(yī)療廢物達(dá)到包裝物或者容器的3/4時，應(yīng)當(dāng)使用有效的封口方式，使包裝物或者容器的封口緊實(shí)、嚴(yán)密。4.2醫(yī)療廢物運(yùn)送制度4.2.1運(yùn)送人員每天從醫(yī)療廢物產(chǎn)生地點(diǎn)將分類包裝的醫(yī)療廢物按照規(guī)定的時間和線路運(yùn)送至醫(yī)療廢物暫存地點(diǎn)。4.2.2運(yùn)送人員在運(yùn)送醫(yī)療廢物前，應(yīng)當(dāng)檢查包裝物或者容器的標(biāo)識、標(biāo)簽及封口是否符合要求，不得將不符合要求的醫(yī)療廢物運(yùn)送至醫(yī)療廢物暫存地。4.2.3包裝物或者容器的外表面被感染性廢物污染時，應(yīng)當(dāng)對被污染處進(jìn)行消毒處理或者增加一層包裝。4.2.4運(yùn)送人員在運(yùn)送醫(yī)療廢物時，應(yīng)當(dāng)防止造成包裝物或者容器破損和醫(yī)療廢物的流失、泄漏和擴(kuò)散，并防止醫(yī)療廢物直接接觸身體。4.2.5運(yùn)送醫(yī)療廢物應(yīng)當(dāng)使用防滲漏、防遺撒、無銳利邊角、易于裝卸和清潔的專用運(yùn)送工具，且不得運(yùn)送其他用品。4.2.6每天運(yùn)送工作結(jié)束后，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)療廢物暫存處對運(yùn)送工具進(jìn)行清潔和消毒。4.3醫(yī)療廢物暫時貯存制度4.3.1醫(yī)院建立醫(yī)療廢物暫時貯存設(shè)備、設(shè)施，并達(dá)到以下要求：a.遠(yuǎn)離醫(yī)療區(qū)、食品加工區(qū)、人員活動區(qū)和生活垃圾存放場所，方便醫(yī)療廢物運(yùn)送人員及運(yùn)送工具、車輛的出入；b.有嚴(yán)密的封閉措施、設(shè)專（兼）職人員管理，防止非工作人員接觸醫(yī)療廢物；c.有防鼠、防蚊蠅、防蟑螂的安全措施；d.防止?jié)B漏和雨水沖刷；e.易于清潔和消毒；f.避免陽光直射；g.設(shè)有明顯的醫(yī)療廢物警示標(biāo)識和“禁止吸煙、飲食”的警示標(biāo)識。4.3.2不得露天存放醫(yī)療廢物。4.3.3醫(yī)療廢物暫時貯存的時間不得超過2天。4.3.4暫時貯存病理性廢物，應(yīng)當(dāng)具備低溫貯存或者防腐條件。4.3.5醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)交出去以后應(yīng)當(dāng)對暫存地點(diǎn)、設(shè)施及時進(jìn)行清潔和消毒處理。4.4醫(yī)療廢物登記交接制度4.4.1按照規(guī)定將醫(yī)療廢物交由取得縣級以上人民政府環(huán)境保護(hù)行政主管部門許可的醫(yī)療廢物集中處置單位處置，并依照危險廢物轉(zhuǎn)移聯(lián)單制度填寫和保存轉(zhuǎn)移聯(lián)單。4.4.2收集醫(yī)療廢物時應(yīng)當(dāng)進(jìn)行登記，登記內(nèi)容包括醫(yī)療廢物的來源、種類、重量或者數(shù)量、交接時間、最終去向及經(jīng)辦人簽名等項(xiàng)目。4.4.3登記資料專人保管，至少保存3年。4.4.4禁止在非收集、非暫時貯存地點(diǎn)傾倒、堆放醫(yī)療廢物，禁止將醫(yī)療廢物混入其他廢物和生活垃圾。4.4.5禁止醫(yī)院及其工作人員、醫(yī)療廢物收集處置人員等任何人轉(zhuǎn)讓、買賣醫(yī)療廢物。4.5醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴(kuò)散和意外事故應(yīng)急處理4.5.1確定流失、泄漏、擴(kuò)散的醫(yī)療廢物的類別、數(shù)量、發(fā)生時間、影響范圍及嚴(yán)重程度等；4.5.2組織有關(guān)人員盡快按照應(yīng)急方案，對發(fā)生醫(yī)療廢物泄漏、擴(kuò)散的現(xiàn)場進(jìn)行處理；4.5.34.5.4采取適當(dāng)?shù)陌踩幹么胧?，對泄漏物及受污染的區(qū)域、物品進(jìn)行消毒或者其他無害化處置，必要時封鎖污染區(qū)域，以防擴(kuò)大污染；4.5.5對感染性廢物污染區(qū)域進(jìn)行消毒時，消毒工作應(yīng)從污染最輕的區(qū)域向最嚴(yán)重的區(qū)域進(jìn)行，對可能被污染的所有使用過的工具也應(yīng)當(dāng)進(jìn)行消毒；4.5.6工作人員應(yīng)當(dāng)在做好衛(wèi)生安全防護(hù)后進(jìn)行工作；4.5.7各項(xiàng)處理工作結(jié)束后，要對事件的起因進(jìn)行調(diào)查，并采取有效的防范措施預(yù)防類似事件的再發(fā)生。4.6醫(yī)療廢物相關(guān)工作人員專業(yè)技能和職業(yè)安全防護(hù)制度4.6.1掌握國家相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和有關(guān)規(guī)范性文件的規(guī)定，熟悉本院制定的醫(yī)療廢物管理的規(guī)章制度、工作流程和各項(xiàng)工作要求。4.6.2掌握醫(yī)療廢物分類收集、運(yùn)送、暫時貯存的正確方法和操作程序。4.6.3掌握醫(yī)療廢物分類中的安全知識、專業(yè)技術(shù)、職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)等知識。4.6.4掌握醫(yī)療廢物分類收集、運(yùn)送、暫時貯存及處置過程中預(yù)防被醫(yī)療廢物刺傷、擦傷等傷害的措施和發(fā)生后的處理措施。4.6.5掌握發(fā)生醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴(kuò)散和意外事故情況時的緊急處理措施。4.6.6為從事醫(yī)療廢物分類收集、運(yùn)送、暫時貯存和處置等工作的人員和管理人員配備必要的防護(hù)用品，如防護(hù)手套、口罩、工作服、靴等，定期進(jìn)行健康檢查，必要時對有關(guān)人員進(jìn)行免疫接種，防止其受到健康損害。4.6.7工作人員在工作中發(fā)生被醫(yī)療廢物刺傷、擦傷等傷害時，應(yīng)采取相應(yīng)的處理措施，并及時報告相關(guān)部門。4.7醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)移聯(lián)單制度4.7.1我院轉(zhuǎn)移醫(yī)療廢物必須填寫《勝利油田中心醫(yī)院（院內(nèi)）醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)移聯(lián)單》。4.7.2醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)移聯(lián)單一式兩份。產(chǎn)生單位醫(yī)護(hù)人員負(fù)責(zé)填寫標(biāo)簽及轉(zhuǎn)移聯(lián)單，醫(yī)療廢物運(yùn)送人員負(fù)責(zé)封口、貼標(biāo)簽，雙方交接、簽名后各保存一聯(lián)。4.7.3填寫內(nèi)容包括：醫(yī)療廢物產(chǎn)生單位名稱、醫(yī)療廢物種類及數(shù)量、交接雙方人員簽名、交接時間。4.7.44.7.5醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)移聯(lián)單至少保存3年。4.8醫(yī)療廢物相關(guān)消毒制度4.8.1醫(yī)療廢物中病原體的培養(yǎng)基、標(biāo)本和菌種、毒種保存液等高危險廢物，應(yīng)當(dāng)首先在產(chǎn)生地點(diǎn)進(jìn)行壓力蒸汽滅菌或者化學(xué)消毒處理，然后按感染性廢物收集處理。4.8.2醫(yī)療廢物收集人員收集、轉(zhuǎn)運(yùn)醫(yī)療廢物前應(yīng)戴帽子、口罩和手套，注意自身防護(hù)；收集、轉(zhuǎn)運(yùn)醫(yī)療廢物后應(yīng)立即進(jìn)行手衛(wèi)生。4.8.3包裝物或者容器的外表面被感染性廢物污染時，應(yīng)當(dāng)對被污染處進(jìn)行消毒處理或者增加一層包裝。4.8.4醫(yī)療廢物運(yùn)送應(yīng)使用防滲漏、防遺撒的專用運(yùn)送工具，按照規(guī)定的時間、路線，將醫(yī)療廢物收集、運(yùn)送至4.8.5運(yùn)送工具使用后應(yīng)當(dāng)在指定的地點(diǎn)及時消毒和清潔。4.8.6醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)交出去后，應(yīng)當(dāng)對醫(yī)療廢物暫存地及時進(jìn)行清潔和消毒處理。4.8.7醫(yī)療廢物的暫時貯存設(shè)施、設(shè)備應(yīng)當(dāng)每周消毒和清潔。

YG-015醫(yī)院消毒隔離制度文件名稱醫(yī)院消毒隔離制度文件編號Q/ZXYY-ZY-YG/YG-015總頁數(shù)3制定部門醫(yī)院感染管理部版本號2017-07-D1范圍1.1本制度規(guī)定了醫(yī)院消毒、隔離的管理要求。1.2本制度適用于全院。2規(guī)范性引用文件2.1中華人民共和國主席令第17號《中華人民共和國傳染病防治法》2.2中華人民共和國國務(wù)院令第380號《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》2.3中華人民共和國衛(wèi)生部令第27號《消毒管理辦法》2.4中華人民共和國衛(wèi)生部令第41號《醫(yī)療機(jī)構(gòu)傳染病預(yù)檢分診管理辦法》2.5中華人民共和國衛(wèi)生部令第48號《醫(yī)院感染管理辦法》2.6WS/T311-2009《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》2.7WS/T510-2016《病區(qū)醫(yī)院感染管理規(guī)范》3術(shù)語3.1消毒：指用化學(xué)、物理、生物的方法殺滅或者消除環(huán)境中的病原微生物。3.2滅菌：殺滅或者消除傳播媒介上的一切微生物，包括致病微生物和非致病微生物，也包括細(xì)菌芽胞和真菌孢子。3.3隔離：采用各種方法、技術(shù)，防止病原體從患者及攜帶者傳播給他人的措施。4內(nèi)容4.1醫(yī)務(wù)人員工作時必須衣帽整齊，接觸患者前后要洗手；手部皮膚有破損時，接觸患者應(yīng)戴手套；檢查或?yàn)榛颊吡羧?biāo)本或接觸標(biāo)本時必須戴手套，脫手套后應(yīng)洗手或者進(jìn)行衛(wèi)生手消毒。進(jìn)行無菌操作時應(yīng)戴口罩、帽子，操作中嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程。4.2應(yīng)按照《消毒管理辦法》，執(zhí)行醫(yī)療器械、器具的消毒工作技術(shù)規(guī)范，并達(dá)到以下要求：4.2.1進(jìn)入人體組織、無菌器官，或接觸人體破損皮膚、黏膜、組織的診療器械、器具和物品必須達(dá)到滅菌水平；4.2.2接觸完整皮膚、黏膜的診療器械、器具和物品必須達(dá)到消毒水平；4.2.3各種用于注射、穿刺、采血等有創(chuàng)操作的醫(yī)療器具必須一用一滅菌。4.2.4使用的消毒藥械、一次性醫(yī)療器械和器具應(yīng)當(dāng)符合國家有關(guān)規(guī)定。4.2.5一次性醫(yī)療器械、器具不得重復(fù)使用。4.3診療用品的清潔與消毒4.3.1重復(fù)使用的器械、器具和物品如彎盤、治療碗等，應(yīng)由消毒供應(yīng)中心集中清洗、消毒或滅菌；接觸完整皮膚的醫(yī)療器械、器具及物品如聽診器、監(jiān)護(hù)儀導(dǎo)聯(lián)、血壓計(jì)袖帶等應(yīng)保持清潔，被污染時應(yīng)及時清潔與消毒。4.3.2濕化水、濕化瓶、呼吸機(jī)管路、呼吸機(jī)等的清潔、消毒與更換，應(yīng)遵循有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定。4.3.3治療車上物品應(yīng)擺放有序，上層放置清潔與無菌物品，下層放置使用后物品；治療車應(yīng)配備速干手消毒劑，每天進(jìn)行清潔與消毒，遇污染隨時進(jìn)行清潔與消毒。4.4患者生活衛(wèi)生用品的清潔與消毒4.4.1生活衛(wèi)生用品如毛巾、面盆、痰盂(杯）、便器、餐飲具等，應(yīng)保持清潔，個人專用，定期消毒；患者出院、轉(zhuǎn)院或死亡后應(yīng)對其使用過的生活衛(wèi)生用品應(yīng)進(jìn)行終末消毒。4.4.2有條件的病區(qū)污物間可配置便器清洗消毒器。4.4.3對傳染病患者及其用物應(yīng)按傳染病管理的有關(guān)規(guī)定，采取相應(yīng)的消毒、隔離和管理措施。4.5床單元的清潔與消毒4.5.1床欄、床旁桌、床頭柜等應(yīng)每日清潔消毒1-2次，遇污染應(yīng)及時清潔與消毒；患者出院時應(yīng)進(jìn)行終末消毒。4.5.2床單、被套、枕套等直接接觸患者的床上用品，應(yīng)一人一更換；患者住院時間超過一周時，應(yīng)每周更換；被污染時應(yīng)及時更換。更換后的用品應(yīng)及時清洗與消毒。4.5.3被芯、枕芯、褥子、病床隔簾、床墊等間接接觸患者的床上用品，應(yīng)定期清洗與消毒；被污染時應(yīng)及時更換、清洗與消毒。4.5.4甲類及按甲類管理的乙類傳染病患者、不明原因病原體感染的患者，使用后的床上用品及患者尸體等應(yīng)按照《疫源地消毒總則》相關(guān)要求處理。4.5.5消毒方法應(yīng)合法、有效，其使用方法與注意事項(xiàng)等應(yīng)遵循產(chǎn)品的使用說明。4.6物體表面、地面的清潔與消毒4.6.1物體表面（包括監(jiān)護(hù)儀器、設(shè)備等的表面）應(yīng)每天濕式清潔，保持清潔、干燥；遇污染時應(yīng)及時清潔與消毒。4.6.2擦拭物體表面的布巾，不同患者之間和潔污區(qū)域之間應(yīng)更換，擦拭地面的地巾不同病房及區(qū)域之間應(yīng)更換，用后集中清洗、消毒，干燥保存。4.7隔離4.7.1傳染病人應(yīng)進(jìn)行預(yù)檢分診，按要求隔離，被傳染病病原體污染的場所、物品必須依照法律、法規(guī)的規(guī)定實(shí)施消毒和無害化處理。4.7.2應(yīng)根據(jù)疾病傳播途徑的不同，采取接觸隔離、飛沫隔離或空氣隔離措施，標(biāo)識正確、醒目。4.7.3隔離的確診或疑似傳染病患者或隔離的非傳染病感染患者，除確診為同種病原體感染之外，應(yīng)安置在單人隔離房間。4.7.4隔離患者的物品應(yīng)專人專用，定期清潔與消毒，患者出院或轉(zhuǎn)院、死亡后應(yīng)進(jìn)行終末消毒。4.7.5接觸隔離患者的工作人員，應(yīng)按照隔離要求，穿戴相應(yīng)的隔離防護(hù)用品，如穿隔離衣、戴醫(yī)用外科口罩、手套等，并進(jìn)行手衛(wèi)生。4.7.6呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管相關(guān)血流感染、導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿道感染、手術(shù)部位感染、多重耐藥菌感染等的預(yù)防與控制應(yīng)遵循有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定。4.8使用不穩(wěn)定消毒劑如含氯消毒劑、過氧乙酸等時，應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用，并在每次配置后進(jìn)行濃度監(jiān)測，符合要求后方可使用。4.9消毒設(shè)備要定期維護(hù)保養(yǎng)，保證消毒效果。4.10醫(yī)療廢物的管理嚴(yán)格按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》中的各項(xiàng)規(guī)定執(zhí)行。

YG-016門診、急診醫(yī)院感染管理制度文件名稱門診、急診醫(yī)院感染管理制度文件編號Q/ZXYY-ZY-YG/YG-016總頁數(shù)2制定部門醫(yī)院感染管理部版本號2015-12-D1范圍1.1本制度規(guī)定了門診、急診醫(yī)院感染防控工作的管理要求。1.2本制度適用于門診、急診科室。2規(guī)范性引用文件2.1中華人民共和國主席令第17號《中華人民共和國傳染病防治法》2.2中華人民共和國國務(wù)院令第380號《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》2.3中華人民共和國衛(wèi)生部令第27號《消毒管理辦法》2.4中華人民共和國衛(wèi)生部令第41號《醫(yī)療機(jī)構(gòu)傳染病預(yù)檢分診管理辦法》2.5中華人民共和國衛(wèi)生部令第48號《醫(yī)院感染管理辦法》2.6國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2015〕43號《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》2.7衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2009〕50號《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》2.8WS/T311-2009《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》2.9WS/T313-2009

《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》2.10WS/T367-2012《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》3術(shù)語3.1醫(yī)院感染：指住院病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染，但不包括入院前已開始或者入院時已處于潛伏期的感染。醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染也屬醫(yī)院感染。3.2標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防：針對醫(yī)院所有患者和醫(yī)務(wù)人員采取的一組預(yù)防感染措施。包括手衛(wèi)生，根據(jù)預(yù)期可能的暴露選用手套、隔離衣、口罩、護(hù)目鏡或防護(hù)面屏，以及安全注射。也包括穿戴合適的防護(hù)用品處理患者環(huán)境中污染的物品與醫(yī)療器械。標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防基于患者的血液、體液、分泌物(不包括汗液)、非完整皮膚和黏膜均可能含有感染性因子的原則。3.3消毒：指用化學(xué)、物理、生物的方法殺滅或者消除環(huán)境中的病原微生物。3.4隔離：采用各種方法、技術(shù)，防止病原體從患者及攜帶者傳播給他人的措施。3.5抗菌藥物：指治療細(xì)菌、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體、真菌等病原微生物所致感染性疾病病原的藥物，不包括治療結(jié)核病、寄生蟲病和各種病毒所致感染性疾病的藥物以及具有抗菌作用的中藥制劑。4內(nèi)容4.1建立健全醫(yī)院感染管理各項(xiàng)規(guī)章制度，有健全的醫(yī)院感染管理小組并履行職責(zé)。4.2加強(qiáng)醫(yī)院感染管理知識培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員每年參加培訓(xùn)的時間不少于6小時，并建立培訓(xùn)記錄。4.3各診室布局合理，急診與普通門診、兒科門診分開，設(shè)單獨(dú)出入口和隔離室。4.4在實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施的基礎(chǔ)上，根據(jù)門診病人就醫(yī)特點(diǎn)以及不同疾病的傳播途徑采取相應(yīng)的消毒隔離措施。4.5嚴(yán)格遵照預(yù)檢、分診制度，發(fā)現(xiàn)傳染病人或疑似傳染病患者，必須將其送至相應(yīng)科室就診，并采取相應(yīng)的消毒隔離措施。4.6所有診室、處置室等需設(shè)置流動水洗手設(shè)施，洗手液、速干手消毒劑、干手設(shè)備等配置齊全。4.7各診室、搶救室的門窗、桌、椅、床、柜、平車、輪椅、各種裝備、儀器表面應(yīng)每日清潔或消毒，保持清潔、無塵，遇污染時隨時消毒；每周進(jìn)行一次室內(nèi)環(huán)境的徹底清潔消毒。4.8嚴(yán)格遵守消毒隔離制度和無菌操作技術(shù)規(guī)范。診療過程中凡進(jìn)入人體組織或無菌器官的醫(yī)療用品必須一人一用一滅菌；接觸人體皮膚粘膜的器械和用品必須一人一用一消毒；所有無菌物品應(yīng)在有效期內(nèi)使用，一次性醫(yī)療用品嚴(yán)禁重復(fù)使用。4.9工作人員應(yīng)采取職業(yè)防護(hù)措施，診療、護(hù)理操作過程中按規(guī)定戴帽子、口罩、手套、穿隔離衣、防水圍裙等；診療不同病人前后應(yīng)洗手或手消毒，接觸病人血液、體液等應(yīng)戴手套，脫手套后應(yīng)洗手。4.10嚴(yán)格按照衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》合理應(yīng)用抗菌藥物。4.11加強(qiáng)使用中消毒劑、各種滅菌器的滅菌效果監(jiān)測，重點(diǎn)科室根據(jù)相關(guān)規(guī)定進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測。4.12加強(qiáng)對就診病人及陪護(hù)人員醫(yī)院感染防控知識的衛(wèi)生宣教。4.13嚴(yán)格按照我院《醫(yī)療廢物管理制度》要求進(jìn)行醫(yī)療廢物的分類、收集和運(yùn)送。交接登記內(nèi)容完善，資料保存齊全。4.14認(rèn)真執(zhí)行《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》，提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性。

YG-017病區(qū)醫(yī)院感染管理制度文件名稱病區(qū)醫(yī)院感染管理制度文件編號Q/ZXYY-ZY-YG/YG-017總頁數(shù)2制定部門醫(yī)院感染管理部版本號2017-07-D1范圍1.1本制度規(guī)定了臨床科室普通病房醫(yī)院感染防控工作的管理要求。1.2本制度適用于臨床科室普通病房。2規(guī)范性引用文件2.1中華人民共和國主席令第17號《中華人民共和國傳染病防治法》2.2中華人民共和國國務(wù)院令第380號《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》2.3中華人民共和國衛(wèi)生部令第