內(nèi)科常見護(hù)理診斷及護(hù)理目標(biāo)、措施

內(nèi)科常見護(hù)理診斷及護(hù)理目標(biāo)、措施一、體液不足體液不足：與嘔吐、腹瀉導(dǎo)致的體液喪失及攝入量不足有關(guān)?！咀o(hù)理目標(biāo)】嘔吐或腹瀉緩解，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生?！咀o(hù)理措施】1.病情觀察（1）定時(shí)測量和記錄生命體征及意識(shí)狀態(tài)。血容量不足時(shí)可發(fā)生心動(dòng)過速、呼吸急促、血壓降低，甚至休克。腹瀉嚴(yán)重時(shí)因堿性物質(zhì)含量高的小腸液喪失，可導(dǎo)致代謝性酸中毒，常有呼吸加深加快；如持續(xù)性嘔吐，因喪失大量胃酸而導(dǎo)致代謝性堿中毒，呼吸淺而慢。病情嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)意識(shí)障礙。（2）準(zhǔn)確觀察和記錄嘔吐、腹瀉的次數(shù)、性狀、質(zhì)量、顏色、氣味和伴隨癥狀等，記錄每日的液體出入量、尿相對密度、體重、皮膚彈性，并估算脫水的程度。2.一般護(hù)理（1）病情較重者應(yīng)臥床休息，病室環(huán)境整潔、安靜、舒適。（2）制定出每日的攝入水量計(jì)劃每日應(yīng)補(bǔ)充的液量是：①已經(jīng)損失量；②當(dāng)日生理需要量；③當(dāng)日的額外損失量。補(bǔ)液成分的確定，除根據(jù)臨床表現(xiàn)外，主要依靠化驗(yàn)檢查確定

Na+、K+、Ca2+的量，依照缺什么補(bǔ)什么，缺多少補(bǔ)多少的原則，制定出每日無機(jī)鹽類的攝入量。補(bǔ)液的方式則可以根據(jù)病情而定：嚴(yán)重體液不足與電解質(zhì)失衡者，主要以靜脈滴注方式予以糾正；而對于輕度失衡者則以口服補(bǔ)充為主要方式進(jìn)行調(diào)整?？诜a(bǔ)液時(shí)，應(yīng)注意少量多次，避免引起惡心、嘔吐，在病情允許的情況下可盡量提供患者喜歡的飲料。補(bǔ)液的計(jì)劃一定要具體，如橘子汁100mL；糖鹽水800mL，而不能以“橘子汁、糖鹽水適量”這種模糊的方式表達(dá)；口服補(bǔ)液也可通過食物調(diào)整。（3）飲食以少渣、易消化為主，避免生冷、多纖維及刺激性強(qiáng)的食物，根據(jù)醫(yī)囑可分別給予禁食、流質(zhì)、半流質(zhì)飲食。3.對癥護(hù)理（1）嘔吐時(shí)應(yīng)幫助患者取座位或側(cè)臥位，頭偏向一側(cè)，以免誤吸；吐畢予清水漱口。腹瀉頻繁者，便后溫水清洗肛門周圍，以免肛周皮膚糜爛。（2）及時(shí)更換污染的衣物、被褥等；開窗通氣以除去異味。4.心理護(hù)理安慰、體貼患者，語言和態(tài)度上表示對患者的關(guān)心，以消除患者不安情緒，減輕患者的緊張及恐懼。二、體液過多體液過多：與水電解質(zhì)代謝紊亂及水鈉潴留有關(guān)

【護(hù)理目標(biāo)】水腫減輕，無相關(guān)并發(fā)癥【護(hù)理措施】1.針對水腫監(jiān)測皮膚褥瘡跡象，輕柔地洗皮膚皺褶處，小心地擦干，如可能，避免用膠帶。至少每2h更換體位一次。2.評估靜脈淤滯的跡象。3.在可能情況下（沒有心衰的禁忌證），將水腫的肢體置高于心臟的水平。4.評估飲食攝入量和可能引起液體潴留的飲食習(xí)慣（如鹽的攝入）。5.教患者讀食品商標(biāo)上鹽的含量。避免方便食品、罐裝食品、冷凍食品。烹調(diào)不用鹽，用調(diào)料增加味道（檸檬、龍蒿葉、薄荷）。用醋代替食鹽。6.指導(dǎo)患者不穿緊褲襪或緊身衣、到膝蓋的長襪，避免兩膝蓋交叉，盡量使兩腿抬高。7.針對上肢淋巴回流受阻

將上肢放于枕頭上抬高。在健測量血壓。不在患側(cè)注射或靜脈滴注。保護(hù)患肢以免受傷。教患者避免用強(qiáng)性能洗滌液，持重物，夾煙卷，指甲根部表皮損傷或指甲周圍的倒刺，接近熱烤箱，戴首飾或表和繃帶。提醒患者如出現(xiàn)患肢紅、腫、異常硬的情況及時(shí)就診。8.保護(hù)浮腫的皮膚避免損傷。三、腹痛腹痛與胃腸道炎癥、潰瘍、消化道腫瘤有關(guān)?！咀o(hù)理目標(biāo)】能識(shí)別導(dǎo)致疼痛的原因，能應(yīng)用減輕疼痛的應(yīng)對方法?！咀o(hù)理措施】1.病情觀察

嚴(yán)密觀察疼痛的部位、性質(zhì)、程度及其變化；急性腹痛者還應(yīng)觀察有無生命體征改變，如潰瘍病并發(fā)急性胃腸穿孔可引起休克。腹痛發(fā)作時(shí)嚴(yán)禁隨意使用鎮(zhèn)痛藥，以免掩蓋癥狀，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。2.—般護(hù)理

急性起病、腹痛明顯者予臥床休息；保持患者的休息環(huán)境安靜、舒適，溫、濕度適宜；根據(jù)急性腹痛還是慢性腹痛及其疼痛的性質(zhì)、程度，按醫(yī)囑選擇禁食、流質(zhì)、半流質(zhì)飲食。3.對癥護(hù)理（1）告訴患者有關(guān)緩解腹痛的知識(shí)，指導(dǎo)和幫助患者緩解疼痛：①用鼻深吸氣，然后張口慢慢呼氣，如此有節(jié)奏地反復(fù)進(jìn)行；②指導(dǎo)式的想象，利用一個(gè)人對某特定事物的想象力從而達(dá)到預(yù)期效果，如通過回憶一些有趣的往事等使注意力轉(zhuǎn)移、疼痛減輕；③局部熱療法，除急腹癥外，可對疼痛的局部用熱水袋熱敷；④放松療法，通過自我意識(shí)，集中注意力，使全身各部分肌肉放松，從而提高患者對疼痛的耐受力。（2）遵醫(yī)囑選擇止痛藥物。4.用藥護(hù)理

根據(jù)病情、疼痛性質(zhì)和程度選擇性地給予藥物止痛，是解除胃腸道疾病疼痛的重要措施。一般疼痛發(fā)生前用藥要比疼痛劇烈時(shí)用藥效果好且劑量偏小。用藥后應(yīng)注意加強(qiáng)觀察，防止不良反應(yīng)、耐藥性和成癮性產(chǎn)生，如阿托品有加快心率、咽干、面色潮紅等副作用，哌替啶、嗎啡有成癮性，嗎啡還可抑制呼吸中樞等，故疼痛減輕或緩解后應(yīng)及時(shí)停藥。5.心理護(hù)理

慢性腹痛患者因病程長、反復(fù)發(fā)作，且又無顯著療效，患者常出現(xiàn)焦慮等情緒。疼痛發(fā)作時(shí)可以通過進(jìn)行心理疏導(dǎo)或轉(zhuǎn)移注意力以及介紹必要的疾病相關(guān)知識(shí)等方法，消除患者恐懼焦慮、憂郁等心理，穩(wěn)定患者的情緒，使患者情緒放松，增強(qiáng)對疼痛的耐受性，從而減輕或消除疼痛。四、排便形態(tài)改變：便秘便秘：與液體、纖維素?cái)z入不足及長期臥床有關(guān)【護(hù)理目標(biāo)】1.主訴便秘癥狀減輕或消失2。建立定時(shí)排便習(xí)慣【護(hù)理措施】1.飲食中增加纖維素含量，并介紹含纖維素多的食物種類；講解飲食平衡的重要性。補(bǔ)充足夠的水分。鼓勵(lì)每天至少喝1500～2000ml的液體（水、湯、飲料）。建議早餐前30分鐘喝一杯水，可刺激排便。2.囑病人在病情允許的范圍內(nèi)適當(dāng)活動(dòng)以刺激腸蠕動(dòng)促進(jìn)排便。3.為臥床病人創(chuàng)造良好的排便環(huán)境，并避免干擾。4.教會(huì)并督促病人順腸蠕動(dòng)方向做腹部按摩將促進(jìn)最佳的排便形態(tài)。5.冠心病、高血壓、肝硬化病人應(yīng)避免用力排便。6.督促病人生活應(yīng)有規(guī)律，避免有意識(shí)地抑制便意。7.指導(dǎo)病人養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣。要強(qiáng)調(diào)避免排便時(shí)用力，以預(yù)防生命體征發(fā)生變化、頭暈或出血。8.對直腸疼痛性疾病病人，在排便前可坐浴15分鐘，或肛門處涂潤滑劑，排便后使用柔軟衛(wèi)生紙，保持肛周皮膚清潔。9.遵醫(yī)囑用緩瀉劑和軟化劑，必要時(shí)可低壓灌腸。10.記錄大便的次數(shù)和顏色、形狀。五、排便形態(tài)改變：腹瀉腹瀉：與胃腸功能紊亂有關(guān)【護(hù)理目標(biāo)】1.病人主訴排便次數(shù)減少2。能夠描述為保持正常大便形狀所需飲食以及有關(guān)克服藥物副作用的知識(shí)【護(hù)理措施】1.評估記錄大便次數(shù)、質(zhì)量、性狀及致病因素。2.根據(jù)致病因素采取相應(yīng)措施，減少腹瀉。3.觀察并記錄病人肛門皮膚情況，有無里急后重感。4.評估病人脫水體征。5.注意消毒隔離，防止交叉感染。6.提供飲食指導(dǎo)，逐漸增加進(jìn)食量，以維持正常尿比重，注意攝入鉀、鈉的飲食。7.按醫(yī)囑給病人用有關(guān)藥物。8.按醫(yī)囑給病人補(bǔ)足液體和熱量。9.告訴病人有可能導(dǎo)致腹瀉的藥物。10.指導(dǎo)病人良好的衛(wèi)生生活習(xí)慣。11.對患兒采取相應(yīng)措施，如指導(dǎo)正確的母乳喂養(yǎng)知識(shí)六、營養(yǎng)失調(diào)營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與胃腸道消化吸收障礙、進(jìn)食量少有關(guān)?！咀o(hù)理目標(biāo)】1.患者能復(fù)述導(dǎo)致營養(yǎng)狀況不良的原因及飲食對疾病恢復(fù)的重要性。2.制定每天能經(jīng)口攝入的營養(yǎng)計(jì)劃的品種與數(shù)量。3.患者的營養(yǎng)狀況改善?！咀o(hù)理措施】1.病情觀察

觀察并記錄患者每日進(jìn)餐次數(shù)、品種、數(shù)量，以了解其攝入營養(yǎng)能否滿足機(jī)體需要。定期測量體重，監(jiān)測有關(guān)營養(yǎng)指標(biāo)，如血紅蛋白濃度、人血白蛋白量等，了解營養(yǎng)狀況的改善。2.評估

體重低于標(biāo)準(zhǔn)體重的20%以上。（男性標(biāo)準(zhǔn)體重（kg）=身高（cm-100，女性標(biāo)準(zhǔn)體重（kg）=身高（cm-105，）；三頭肌皮褶厚度、上臂中圍均小于正常值的60%均為消瘦。3.—般護(hù)理（1）為患者創(chuàng)造良好的進(jìn)餐環(huán)境，避免不良刺激，如噪聲、不良?xì)馕兜?；?yīng)避免在患者用餐前進(jìn)行令人不愉快的治療和護(hù)理，如換藥、灌腸等。鼓勵(lì)患者攝入高蛋白、高維生素、高熱量、易消化的飲食，宜少量多餐。（2）做好口腔護(hù)理：營養(yǎng)不良的患者，因機(jī)體抵抗力差，口腔易發(fā)生感染，且口腔的不潔和異味可使食欲下降，因此保持口腔清潔、濕潤、舒適是十分重要的。應(yīng)保證患者每天早晚漱口、刷

牙，必要時(shí)可以給予漱口液；常用的漱口液有生理鹽水、1%～3%過氧化氫溶液或2-3%硼酸溶液等；對佩戴義齒的患者應(yīng)叮囑每晚卸下清洗。重癥患者應(yīng)由護(hù)理人員按要求進(jìn)行口腔護(hù)理。4.對癥護(hù)理（1）向患者說明攝取足夠營養(yǎng)的重要性，使患者及家屬認(rèn)識(shí)到合理的營養(yǎng)能增強(qiáng)機(jī)體的防

御功能，促使疾病康復(fù)。（2）幫助患者尋找導(dǎo)致營養(yǎng)不良的原因，修正其不良的生活方式和飲食習(xí)慣，并共同制定有利于疾病康復(fù)的飲食計(jì)劃。在不影響疾病康復(fù)的前提下，允許患者按自己的飲食愛好選擇食物的品種，使食物品種多樣化；指導(dǎo)患者及家屬改進(jìn)烹飪技巧，增加食物的色、香、味，刺激患者食欲；

可少量多餐，以減輕胃部不適。護(hù)理人員還應(yīng)掌握不同疾病患者的不同飲食要求以及同一疾病不同病程時(shí)的飲食要求。如慢性肝炎、肝硬化的患者需要給予高蛋白飲食；但若患者出現(xiàn)肝性腦病先兆時(shí)則應(yīng)嚴(yán)格限制蛋白質(zhì)的攝入量；而若患者已發(fā)生肝性腦病，則應(yīng)禁食蛋白質(zhì)。對于消化系統(tǒng)疾病患者的飲食計(jì)劃一般均應(yīng)強(qiáng)調(diào)生活有規(guī)律，提供營養(yǎng)豐富、易于消化吸收的食物，避免辛辣和刺激性強(qiáng)的食物及過于粗糙的食物，注意食物的硬度和溫度，戒除煙酒。七、自我形象紊亂自我形象紊亂：與黃疸有關(guān)。【護(hù)理目標(biāo)】患者能復(fù)述引起黃疸的原因，黃疸得到減輕或消除?！咀o(hù)理措施】1.病情觀察

重點(diǎn)注意患者的尿色、糞色、皮膚及鞏膜黃染的動(dòng)態(tài)變化，同時(shí)注意伴隨癥狀；觀察黃疸檢測結(jié)果，以監(jiān)測治療效果等。2.一般護(hù)理

根據(jù)病情，患者可臥床休息，休息環(huán)境要求安靜、舒適；調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，應(yīng)給予高熱量、高蛋白、高維生素、低脂、清淡易消化飲食。戒除煙酒。3.對癥護(hù)理

有皮膚瘙癢者應(yīng)及時(shí)修剪指甲，囑患者盡量減少搔抓，以免皮膚破損；嚴(yán)重病人可按醫(yī)囑服用曲吡那敏（氯苯那敏）等藥物。有溶血性貧血或肝臟病者應(yīng)給予相應(yīng)護(hù)理措施。4.心理護(hù)理

黃疸患者常因自我形象改變而引起情緒改變，應(yīng)向患者解釋有關(guān)黃疸的知識(shí)及注意事項(xiàng)，增強(qiáng)治療信心，積極配合治療。八、睡眠形態(tài)紊亂睡眠形態(tài)紊亂：與改變環(huán)境及擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)【護(hù)理目標(biāo)】

1.敘述妨礙睡眠的因素2。確認(rèn)幫助睡眠的技巧3。自述取得休息和活動(dòng)的最佳平衡【護(hù)理措施】1.安排有助于睡眠/休息的環(huán)境，如：保持周圍環(huán)境安靜，避免大聲喧嘩。關(guān)閉門窗，拉上窗簾。病室內(nèi)溫度、濕度適宜，被子厚度適宜。關(guān)上燈，盡量不開床頭燈，可以使用壁燈。2.建立與以前相類似的比較規(guī)律的活動(dòng)和休息時(shí)間表，在病情允許的情況下，適當(dāng)增加白天的身體活動(dòng)量。盡量減少白天的睡眠次數(shù)和時(shí)間。3.減少對病人睡眠的干擾，在病人休息時(shí)間減少不必要的護(hù)理活動(dòng)。如果小便干擾，讓病人限制夜間液體攝入量，并在睡前排尿。4.和病人制定白天活動(dòng)時(shí)間表。提供促進(jìn)睡眠的