建立病案質(zhì)量管理制度

建立病案質(zhì)量管理制度1.緒論為了提高醫(yī)院病案質(zhì)量管理水平，供應(yīng)更加安全、高效、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，特訂立本病案質(zhì)量管理制度。本制度旨在規(guī)范醫(yī)院各部門(mén)在病案管理中的職責(zé)和流程，確保病案記錄的準(zhǔn)確性、完整性和保密性，以及提高醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理本領(lǐng)。2.病案質(zhì)量管理職責(zé)2.1醫(yī)務(wù)部門(mén)負(fù)責(zé)訂立和審定相關(guān)病案質(zhì)量管理制度、規(guī)程和流程。負(fù)責(zé)培訓(xùn)醫(yī)務(wù)人員，提高他們對(duì)病案質(zhì)量管理的認(rèn)得和本領(lǐng)。監(jiān)督、檢查病案管理工作的執(zhí)行情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并采取措施進(jìn)行矯正。定期對(duì)病案管理工作進(jìn)行評(píng)估，及時(shí)進(jìn)行改進(jìn)和優(yōu)化。2.2醫(yī)療質(zhì)量管理科負(fù)責(zé)訂立和完善病案質(zhì)量管理制度和相關(guān)工作流程。監(jiān)督和引導(dǎo)各臨床科室的病案管理工作，確保病案記錄的完整、準(zhǔn)確和規(guī)范。定期開(kāi)展病案質(zhì)量抽查和分析工作，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并訂立改進(jìn)措施。組織開(kāi)展病案質(zhì)量培訓(xùn)和溝通活動(dòng)，提高醫(yī)務(wù)人員的綜合素養(yǎng)和病案管理本領(lǐng)。2.3臨床科室負(fù)責(zé)確保病案記錄的完整性和準(zhǔn)確性，及時(shí)進(jìn)行病案書(shū)寫(xiě)和歸檔。幫助醫(yī)務(wù)部門(mén)和醫(yī)療質(zhì)量管理科進(jìn)行病案質(zhì)量抽查和分析。樂(lè)觀參加病案質(zhì)量培訓(xùn)和溝通活動(dòng)，提高自身病案管理水平。2.4護(hù)理部門(mén)負(fù)責(zé)護(hù)理記錄的完整性和準(zhǔn)確性，確保護(hù)理信息與病案記錄全都性。幫助醫(yī)務(wù)部門(mén)和醫(yī)療質(zhì)量管理科進(jìn)行病案質(zhì)量抽查和分析。樂(lè)觀參加病案質(zhì)量培訓(xùn)和溝通活動(dòng)，提高自身病案管理水平。3.病案管理流程3.1病案登記患者住院前，由醫(yī)務(wù)人員負(fù)責(zé)填寫(xiě)病案登記表，登記患者基本信息、住院信息和費(fèi)用信息。確認(rèn)患者身份后，將病案登記表交給病案室進(jìn)行病案檔案的管理。3.2病案書(shū)寫(xiě)醫(yī)務(wù)人員在患者住院期間，負(fù)責(zé)書(shū)寫(xiě)病程記錄、手術(shù)記錄、麻醉記錄等相關(guān)病案文書(shū)。確保病案文書(shū)的規(guī)范、準(zhǔn)確和完整，不得顯現(xiàn)空白、涂改和遺漏現(xiàn)象。對(duì)疑難病例和重點(diǎn)手術(shù)病例，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)示主管醫(yī)師和科主任，確保病案記錄的準(zhǔn)確性。3.3病案歸檔患者出院后，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)將病案文書(shū)整理齊全，并按規(guī)定次序裝訂成冊(cè)。病案室負(fù)責(zé)將病案文書(shū)進(jìn)行密封，標(biāo)注患者姓名、病歷號(hào)和歸檔日期，存放在特地的檔案柜中。嚴(yán)格執(zhí)行病案借閱管理制度，確保病案保密性和安全性。4.病案質(zhì)量評(píng)估與改進(jìn)4.1病案質(zhì)量抽查醫(yī)療質(zhì)量管理科定期進(jìn)行病案質(zhì)量抽查，抽取肯定比例的病案進(jìn)行審核。對(duì)病案質(zhì)量抽查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，醫(yī)療質(zhì)量管理科應(yīng)及時(shí)與相關(guān)科室溝通，并提出整改措施。定期匯總病案質(zhì)量抽查的結(jié)果，形成統(tǒng)計(jì)分析報(bào)告，向醫(yī)務(wù)部門(mén)匯報(bào)。4.2病案質(zhì)量改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量管理科依據(jù)病案質(zhì)量抽查的結(jié)果，訂立相應(yīng)的改進(jìn)措施和培訓(xùn)計(jì)劃。針對(duì)常見(jiàn)問(wèn)題，開(kāi)展病案質(zhì)量培訓(xùn)和溝通活動(dòng)，提高醫(yī)務(wù)人員的病案管理水平。將病案質(zhì)量評(píng)估納入醫(yī)院績(jī)效考核體系，激勵(lì)醫(yī)務(wù)人員提高病案管理質(zhì)量。5.病案保密和安全管理5.1病案保密醫(yī)院訂立病案保密管理制度，明確責(zé)任和權(quán)限，保護(hù)患者隱私和個(gè)人信息安全。嚴(yán)格限制病案信息的取得和使用權(quán)限，確保只有授權(quán)人員才略查閱和使用病案信息。5.2病案安全病案室應(yīng)設(shè)立安全警示標(biāo)識(shí)，保證病案的安全性和完整性。嚴(yán)禁私自拆動(dòng)、遺失、涂改、轉(zhuǎn)移、銷(xiāo)毀病案文書(shū)，如有特殊情況，應(yīng)及時(shí)報(bào)告上級(jí)主管部門(mén)。6.附則6.1本制度自發(fā)布之日起執(zhí)行，對(duì)之前的病案記錄不做要求轉(zhuǎn)變，但應(yīng)漸漸按本制度的要求進(jìn)行。6.2本制度的解釋