病因和危險因素的循證醫(yī)學實踐課件

病因和危險因素的循征醫(yī)學實踐病因和危險因素的循證醫(yī)學實踐第一節(jié)病因?qū)W研究的基本概念病因和危險因素的循證醫(yī)學實踐一、病因(causeofdisease)的定義1、現(xiàn)代因果觀認識病因必須首先樹立正確的因果觀?，F(xiàn)代因果觀

概率論的因果觀或稱廣義的因果觀概率論的因果觀

原因就是使結(jié)果發(fā)生概率升高的事件或特征，即一定的原因可能導(dǎo)致一定的結(jié)果。病因和危險因素的循證醫(yī)學實踐

2、流行病學的病因觀

美國約翰.霍普金斯大學教授Lilienfeld的定義

那些能使人群發(fā)病概率升高的因素，就可認為是病因，其中某個或多個因素不存在時，人群疾病頻率就會下降。

流行病學中的病因一般稱為危險因素(riskfactor)。

★對實際防制工作有重大意義不須弄清具體發(fā)病機制，即可采取措施，控制疾病流行。

如壞血病病因調(diào)查。病因和危險因素的循證醫(yī)學實踐二、病因模型（一）流行病學三角病因和危險因素的循證醫(yī)學實踐A、三者處于平衡狀態(tài)，表現(xiàn)為健康；

B、環(huán)境不變、病因作用增強：如流感V出現(xiàn)變種，引起流感流行；

C、環(huán)境不變、宿主狀態(tài)變化：如宿主免疫力下降；

D、環(huán)境因素變化，加強了病原因子的作用：如多雨高溫促進蚊蟲孳生和病毒繁殖引起乙型腦炎流行；

病因和危險因素的循證醫(yī)學實踐優(yōu)點

充分考慮了發(fā)病的三要素，是比較全面的。缺點

①強調(diào)了單一的病原因子的作用，這只在傳染病中表現(xiàn)明顯，而在慢性病和非傳染性疾病往往是多因素的作用，并無特異性的病原物；

②將三要素等量齊觀，未能反映各自作用的大小。病因和危險因素的循證醫(yī)學實踐（二）輪狀模型病因和危險因素的循證醫(yī)學實踐

（1）含義

強調(diào)疾病的發(fā)生是宿主和環(huán)境相互作用的結(jié)果，環(huán)境又分為生物、理化和社會環(huán)境，宿主還包括遺傳內(nèi)核。

（2）特點

所謂的病因本身就來自于宿主或環(huán)境，模型中各部分的相對大小反映了在疾病發(fā)生中所起作用的大小。病因和危險因素的循證醫(yī)學實踐

（三）病因網(wǎng)（病因網(wǎng)絡(luò)模型）

現(xiàn)代病因?qū)W從多因子復(fù)合病因?qū)W說觀點出發(fā)提出了“病因網(wǎng)絡(luò)模型”這是因為：不同的病因因素或危險因素可以單獨作用影響疾病發(fā)生，也可形成病因鏈，按一定的作用機制表達其致病作用，同時各病因鏈間也可互相交錯構(gòu)成網(wǎng)絡(luò)，這要就形成了一個病因網(wǎng)。病因和危險因素的循證醫(yī)學實踐第二節(jié)

病因?qū)W研究的基本過程與方法

病因和危險因素的循證醫(yī)學實踐

在現(xiàn)代流行病學中，病因?qū)W研究強調(diào)要宏觀與微觀相結(jié)合。

沒有宏觀，方向不明；沒有微觀，道理不清。

一般對危險因素、間接病因的研究常涉及環(huán)境、營養(yǎng)、社會、經(jīng)濟等因素，這類研究多屬于宏觀性研究，對象常常是整個人群、各家系或宿主所處的整個環(huán)境；針對直接病因的研究常常細微至細胞、分子、基因甚至更微觀的水平，其研究方法也主要以微觀研究方法為主。病因和危險因素的循證醫(yī)學實踐病因?qū)W研究的基本過程

（一）提出病因假設(shè)（二）驗證病因假設(shè)（三）病因推斷

病因和危險因素的循證醫(yī)學實踐

（一）提出病因假設(shè)

1、進行專題的流行病學調(diào)查根據(jù)描述性研究所獲該病的分布特征，再運用縝密的邏輯推理與分析提出病因假設(shè)。常用Mill’s(密爾氏)法則：

病因和危險因素的循證醫(yī)學實踐

1、求同法(methodofagreement)

在不同情況下某病的高發(fā)人群中，如果具有某一共同的因素，則該因素很可能為該病的病因。

如放射科醫(yī)生、原子彈爆炸地區(qū)居民、核電站核泄漏后受害人群等白血病發(fā)病率均高，同時幾組人群均受過大劑量射線輻射，則射線輻射可能是該病病因。

2、求異法

(methodofdifference)

兩組人群在某病的發(fā)病率上有明顯差異，同時在某因素的暴露上也存在明顯差異，則該因素可能是該病的病因。

如A地區(qū)的氟斑牙患病率明顯高于B地區(qū)，同時A地區(qū)飲水中的氟含量也明顯高于B地區(qū)，則氟含量高可能是該病的病因。病因和危險因素的循證醫(yī)學實踐3、共變法(methodofconcomitantvariation)

當某因素出現(xiàn)的頻度或強度發(fā)生變化時，某病發(fā)生的頻率與強度也發(fā)生變化，則該因素可能是該病的病因。

如隨著吸煙量的增加，肺癌死亡率相應(yīng)增加。

4、類推法(methodofanalogy)

如果研究疾病的分布與某已知病因的疾病的分布相似時，則這兩種病可能有共同的病因。

如大骨節(jié)病地區(qū)分布特征與克山病相一致，而克山病已知與缺硒有關(guān)，則推想大骨節(jié)病的發(fā)生也與缺硒有關(guān)。

5、排除法(methodofexclusion)

如果一種疾病有多種可疑的病因，當其中多種因素已被排除，則剩余因素是該病的病因的可能性就大大增加。病因和危險因素的循證醫(yī)學實踐2、臨床特殊病例的發(fā)現(xiàn)

當一種以前不為人們所認識的疾病出現(xiàn)時，最初接觸到的常常是臨床醫(yī)生，因此，作為臨床醫(yī)生應(yīng)具備敏感的發(fā)現(xiàn)問題、分析問題的能力，當遇到一種不明原因疾病時，要仔細全面收集病史和進行體格檢查，然后再有選擇地進行必要的實驗室或特殊檢查，再結(jié)合病情的發(fā)生、發(fā)展情況進行綜合分析，提出假設(shè)。病因和危險因素的循證醫(yī)學實踐

（二）驗證病因假設(shè)

一般先從快速，簡單、花費不大的橫斷面研究或病例對照研究入手，對病因進行廣泛、初步的探索，在得到肯定結(jié)果后再進一步做前瞻性的隊列研究，有條件的情況下還可再深入進行實驗性研究，這一過程中，論證力由低→高、直至得出肯定結(jié)論。

病因?qū)W研究常用的設(shè)計方案及特點：病因和危險因素的循證醫(yī)學實踐1、生態(tài)學研究（群體研究）

是一種宏觀社會性研究。它是在群體水平上研究因素與疾病之間的關(guān)系，一般是通過分析比較不同生態(tài)環(huán)境中人群的發(fā)病、患病情況來研究疾病與環(huán)境中某暴露因素的聯(lián)系。

例如WHO對47個國家12歲兒童進行含糖食物與患齲齒情況的調(diào)查，得出糖消耗量與兒童患齲齒率呈正相關(guān)的結(jié)論。

生態(tài)學研究所得結(jié)果具有較強的不確定性，容易產(chǎn)生一種稱之為“生態(tài)學謬誤”的嚴重偏倚，其研究結(jié)果論證力弱。病因和危險因素的循證醫(yī)學實踐2、現(xiàn)況調(diào)查（橫斷面研究）

它常常是采用隨機抽樣的方法，以某總體人群中的隨機樣本為對象，對其在特定時點或時段的健康狀況及同時存在的可疑危險因素進行定量研究。

由于它不能提供事件發(fā)生的時序證據(jù)，因此無法提供合乎邏輯的因果聯(lián)系證據(jù)。它主要用于病因?qū)W研究的早期，對病因假設(shè)進行初步驗證及為進一步研究提供線索。病因和危險因素的循證醫(yī)學實踐3、病例對照研究

（1）傳統(tǒng)的病例對照研究

宏觀、初探、不能確定因果關(guān)系。

（2）巢式病例對照研究(nestedcase-controlstudy)

建立在隊列基礎(chǔ)上、具前瞻性，發(fā)病時序與隊列研究相同，常結(jié)合分子生物學技術(shù)，使宏觀與微觀結(jié)合，能證實因果聯(lián)系。

（3）病例—隊列研究(case-cohortstudy)

與前類似，但其對照為隨機抽樣得到的一個子隊列、而不是病例的配對者，從而增加了對照的代表性。病因和危險因素的循證醫(yī)學實踐4、隊列研究

有合理的時間順序，能證實因果聯(lián)系，但費時、費力，一般是在其他研究獲得了較肯定結(jié)論后，用它來驗證病因假設(shè)。

危險度估計如下(P246-247)：（1）相對危險度(RR)

（2）歸因危險度(AR)

（3）病因分值(AR%)

（4）人群病因分值(PAR%)病因和危險因素的循證醫(yī)學實踐5、隨機對照試驗

論證力強，但可行性差。一般是進行干預(yù)試驗，通過人為干預(yù)，看去除了某危險因素作用后，發(fā)病危險是否會下降。

6、實驗病因?qū)W研究

在上面研究結(jié)果的基礎(chǔ)上，進一步結(jié)合基礎(chǔ)醫(yī)學研究，從病理、病生、細胞、分子、基因水平進行發(fā)病機制研究，對病因的致病性加以證實。病因和危險因素的循證醫(yī)學實踐

表14-1各種病因?qū)W研究設(shè)計的論證強度

設(shè)計類型性質(zhì)可行性論證強度隨機對照試驗的系統(tǒng)評價前瞻性好++++隨機對照試驗前瞻性視具體情況++++隊列研究前瞻性好+++巢式病例-對照研究前瞻性好+++病例-對照研究回顧性好++橫斷面調(diào)查研究斷面性好+敘述性研究前瞻/回顧好±病因和危險因素的循證醫(yī)學實踐關(guān)聯(lián)偶然關(guān)聯(lián)（機遇→隨機誤差）有統(tǒng)計學意義的關(guān)聯(lián)假關(guān)聯(lián)（偏倚→系統(tǒng)誤差）間接關(guān)聯(lián)因果關(guān)聯(lián)（三）病因推斷進行病因推斷時，須排除假關(guān)聯(lián)，間接關(guān)聯(lián)。病因和危險因素的循證醫(yī)學實踐圖3-1關(guān)聯(lián)分類圖偶然關(guān)聯(lián)(隨機誤差）間接因果關(guān)聯(lián)（間接病因）直接因果關(guān)聯(lián)（直接病因）兩事物有關(guān)聯(lián)有統(tǒng)計學意義關(guān)聯(lián)因果關(guān)聯(lián)（有時間先后）間接關(guān)聯(lián)非因果關(guān)聯(lián)（選擇、測量或混雜偏倚）病因和危險因素的循證醫(yī)學實踐

病因?qū)W研究的評價原則

1、病因?qū)W研究是否采用了論證強度高的研究設(shè)計方法

2、病因?qū)W研究的因—果相關(guān)程度

即因果聯(lián)系的強度，RR、AR、AR%、OR等。以RR例，RR越大或越小，則聯(lián)系越強，RR=1則無聯(lián)系。RR與聯(lián)系強度關(guān)系Monson1980

RR

聯(lián)系強度

0.9-1.0；1.0-1.1無

0.7-0.8；1.2-1.4中等

0.4-0.6；1.5-2.9高等

0.1-0.3；3.0-9.9強

0.1<；>10很強病因和危險因素的循證醫(yī)學實踐

3、在不同的研究中，病因?qū)W的結(jié)論是否一致

在不同的地區(qū)和單位、不同的研究者，采用不同或相似的研究設(shè)計和方法，應(yīng)用有關(guān)測量指標，對某種疾病的病因?qū)W進行研究，所得出的結(jié)論如果一致，則該病因結(jié)論就比較可信。

4、因果效應(yīng)的時相順序是否確切

只能依賴于前瞻性的病因研究。

5、是否存在“劑量-反應(yīng)關(guān)系”

隨著病因暴露劑量的改變，人群中疾病的發(fā)病率也相應(yīng)地發(fā)生變化。研究病因時，如果有這種劑量反應(yīng)關(guān)系存在，則是因果聯(lián)系的有力支持。病因和危險因素的循證醫(yī)學實踐

6、病因?qū)W研究是否符合流行病學的規(guī)律

首先病因的分布與疾病的分布具有一致性；另外流行病學調(diào)查如發(fā)現(xiàn)某一疾病的致病因素或病因，并且采取干預(yù)措施之后，能使被研究疾病的流行得到控制。這種流行病學的宏觀效應(yīng)，對病因或危險因素的肯定，有著非常重要的意義。

病因和危險因素的循證醫(yī)學實踐病因和危險因素的循證醫(yī)學實踐病因和危險因素的循證醫(yī)學實踐7、病因?qū)W效應(yīng)的生物學依據(jù)是否充分

暴露和疾病之間的因果聯(lián)系可以用現(xiàn)代的生物醫(yī)學知識加以解釋。研究出的病因如果有生物學上的合理解釋，則可增加因果聯(lián)系的證據(jù)。但這取決于當時科學知識的進展，暫時不能解釋的現(xiàn)