安全事故案例分析

平安生產(chǎn)事故案例分析

〔一〕能量、有害物質(zhì)能量、有害物質(zhì)是危險、危害因素產(chǎn)生的根源，也是最根本的危險、危害因素。危險、有害因素的產(chǎn)生

〔二〕失控〔1〕故障〔包括生產(chǎn)、控制、平安裝置和輔助設(shè)施等〕〔2〕人員失誤〔3〕管理缺陷(4)環(huán)境因素危害因素的分類物理性危險、危害因素1.按導(dǎo)致事故和職業(yè)危害的直接原因進(jìn)行分類化學(xué)性危險、危害因素生物性危險、危害因素心理、生理性危險、危害因素行為性危險、危害因素其他危險、危害因素物理性風(fēng)險、危害因素

能造成灼傷的高溫物質(zhì)能造成凍傷的低溫物質(zhì)粉塵與氣溶膠作業(yè)環(huán)境不良信號缺陷標(biāo)志缺陷其他物理性危險和危害因素化學(xué)性風(fēng)險、危害因素

易燃易爆性物質(zhì)自燃性物質(zhì)有毒物質(zhì)腐蝕性物質(zhì)其他化學(xué)性危險、危害因素

致病微生物傳染病媒介物致害動物致害植物其他生物性危險、危害因素生物性風(fēng)險、危害因素心理、生理性風(fēng)險、危害因素

負(fù)荷超限健康狀況異常從事禁忌作業(yè)心理異常辨識功能缺陷其他心理、生理性危險危害因素

指揮錯誤操作失誤監(jiān)護(hù)失誤其他錯誤其他行為性危險和有害因素行為性風(fēng)險、危害因素其他風(fēng)險、危害因素參照GB6441-86?企業(yè)傷亡事故分類?，將風(fēng)險、危害因素分為20類2.參照事故類別進(jìn)行分類參照衛(wèi)生部、原勞動部、總工會等頒發(fā)的?職業(yè)病范圍和職業(yè)病患者處理方法的規(guī)定?，將危害因素分為生產(chǎn)性粉塵、毒物、噪聲與振動、高溫、低溫、輻射〔電離輻射、非電離輻射〕、其他危害因素等七類。危害辨識的主要內(nèi)容廠址廠區(qū)平面布局建〔構(gòu)〕筑物生產(chǎn)工藝過程生產(chǎn)設(shè)備、裝置粉塵、毒物、噪聲、振動、輻射、高溫、低溫等有害作業(yè)部位工時制度、女職工勞動保護(hù)、體力勞動強(qiáng)度管理設(shè)施、事故應(yīng)急搶救設(shè)施和輔助生產(chǎn)、生活衛(wèi)生設(shè)施重大風(fēng)險、危害因素的辨識

重大風(fēng)險、危害因素重大風(fēng)險、危害因素是指能導(dǎo)致重大事故發(fā)生的風(fēng)險、危害因素ILO?預(yù)防重大事故公約?將重大事故分為以下兩類：由易燃易爆物質(zhì)引起的事故由有毒物質(zhì)引起的事故

重大危險源:是指長期地或者臨時地生產(chǎn)、搬運(yùn)、使用或者儲存危險物品，且危險物品的數(shù)量等于或者超過臨界量的單元〔包括場所和設(shè)施〕。

重大風(fēng)險、危害因素的辨識根據(jù)風(fēng)險、有害物質(zhì)的種類及其限量出發(fā)來確定重大危險、危害因素：

〔一〕直觀經(jīng)驗法對照經(jīng)驗法類比方法〔二〕系統(tǒng)平安分析方法事件樹〔ETA〕事故樹〔FTA〕危險辨識和分析方法

危險、有害因素控制1、事故預(yù)防優(yōu)先原那么：——消除——預(yù)防——減弱——隔離——連鎖——警告2、針對性、可操作性和經(jīng)濟(jì)合理性風(fēng)險控制措施的制訂3.使用個體防護(hù)裝置

僅當(dāng)無立即可行的其他方式，作為臨時暫且措施，才使用個體防護(hù)裝置。因為個體防護(hù)裝置有如下缺點：

〔1〕不能消除或降低風(fēng)險；

〔2〕如因任何原因裝置失效，那么工人完全暴露于危害中；

〔3〕如裝置阻礙了工人完成工作任務(wù)的能力，那么會形成新的問題。

控制危險、有害因素的對策如下：〔一〕改進(jìn)工藝過程，機(jī)械化、自動化〔二〕設(shè)置平安裝置〔三〕預(yù)防性的機(jī)械強(qiáng)度試驗〔四〕電氣平安對策〔五〕機(jī)器設(shè)備的維護(hù)保養(yǎng)和方案檢修〔六〕工作地點的布置與整潔〔七〕個人防護(hù)用品應(yīng)急預(yù)案的內(nèi)容總那么組織指揮系統(tǒng)及職責(zé)預(yù)警和預(yù)防機(jī)制應(yīng)急響應(yīng)后期處置保障措施附那么附錄

應(yīng)急預(yù)案類別按責(zé)任主體：企業(yè)預(yù)案和政府預(yù)案按影響范圍：現(xiàn)場預(yù)案和場外預(yù)案編制方法成立編制工作組危險和應(yīng)急能力分析預(yù)案編制預(yù)案的評審和發(fā)布預(yù)案的實施

應(yīng)急培訓(xùn)與演習(xí)應(yīng)急培訓(xùn)的范圍應(yīng)包括：——政府主管部門的培訓(xùn)；——社區(qū)居民培訓(xùn)；——

企業(yè)全員培訓(xùn)；——專業(yè)應(yīng)急救援隊伍培訓(xùn)。

應(yīng)急培訓(xùn)的根本內(nèi)容

訓(xùn)練和演習(xí)類型

平安生產(chǎn)事故調(diào)查事故調(diào)查的目的分析事故原因完善控制措施找出事故教訓(xùn)分析事故損失落實事故責(zé)任防止事故重復(fù)發(fā)生事故調(diào)查處理原那么☉實事求是、尊重科學(xué)的原那么。☉“四不放過〞的原那么。☉公正、公開的原那么。☉分級管轄的原那么。事故調(diào)查的程序成立事故調(diào)查組事故現(xiàn)場處理物證搜集實施材料搜集證人材料搜集現(xiàn)場攝影事故圖繪制事故原因分析事故調(diào)查報告編寫事故調(diào)查結(jié)案歸檔事故調(diào)查組構(gòu)成邀請人民檢察院派員參加組成人員要求：具有事故調(diào)查所需要的某一方面的專長

與所發(fā)生事故沒有直接利害關(guān)系

事故調(diào)查組的職責(zé)☉事故發(fā)生原因、過程和人員傷亡、經(jīng)濟(jì)損失情況；☉確定事故的性質(zhì)和責(zé)任；☉提出處理意見和防范措施的建議；☉提出對事故責(zé)任者的處理建議；☉檢查控制事故的應(yīng)急措施是否得到落實；☉寫出事故調(diào)查報告。

事故調(diào)查組有權(quán)向發(fā)生事故的企業(yè)和有關(guān)單位、有關(guān)人員了解有關(guān)情況和索取有關(guān)資料，任何單位和個人不得拒絕權(quán)力事故樹分析事故樹分析又稱為故障樹分析，是一種演繹的系統(tǒng)平安分析方法。它是從要分析的特定事故或故障開始〔頂上事件〕，層層分析其發(fā)生原因，直到找出事故的根本原因，即故障樹的底事件為止。1、選擇合理的頂上事件

2、資料收集準(zhǔn)備

3、建造故障樹

事故樹分析的幾個階段4、簡化或者模塊化

5、定性分析

6、定量分析事故樹分析舉例〔靜電引起LPG燃爆事故樹〕故障類型和影響分析分析各個環(huán)節(jié)各種可能的失效類型對作業(yè)活動目的的影響，或者，對于一個工作系統(tǒng)，分析各個子系統(tǒng)/設(shè)備/元件各種可能的故障類型對工作系統(tǒng)功能的影響，以及產(chǎn)生的平安健康危險，然后提出控制措施的建議，這就是故障類型和影響分析。如：要求停機(jī)時，無法停機(jī)流量過大或過小分析步驟明確對象確定分析根本要求詳細(xì)說明分析的系統(tǒng)分析故障類型及其影響根據(jù)分析的結(jié)果確定故障等級事故調(diào)查取證一般原那么現(xiàn)場物證包括：破損部件、碎片、殘留物、致害物的位置等

在現(xiàn)場搜集到的所有物件均應(yīng)貼上標(biāo)簽，注明地點、時間、管理者

所有物件應(yīng)保持原樣，不準(zhǔn)沖洗擦拭

對健康有危害的物品，應(yīng)采取不損壞原始證據(jù)的平安防護(hù)措施現(xiàn)場勘察取證事故現(xiàn)場攝影拍照繪制事故現(xiàn)場圖事故人證材料見證人當(dāng)班

事故的概念:是一種可能造成人員傷害和財產(chǎn)損失的意外事件?！訦.W.海因里希、F.伯德?事故預(yù)防?事故具有的特性:因果性偶然性潛伏性三、平安生產(chǎn)事故分析事故致因理論事故頻發(fā)傾向：指個別人容易發(fā)生事故的、穩(wěn)定的、個人的內(nèi)在傾向。如：某人穩(wěn)定發(fā)生事故

海因里希事故因果連鎖論該理論認(rèn)為：事故的發(fā)生不是一個孤立的事件，盡管事故發(fā)生可能在某一瞬間，卻是一系列互為因果的原因事件相繼發(fā)生的結(jié)果。事故原因：直接原因間接原因根本原因

海因里希事故因果連鎖論博德事故因果連鎖管理原因個人原因、工作條件不平安行為、不平安狀態(tài)事故傷害事故統(tǒng)計分析因果連鎖模型包括第三者造成事故的原因：生產(chǎn)過程中存在可能發(fā)生意外釋放的能量或風(fēng)險物質(zhì)導(dǎo)致能量或風(fēng)險物質(zhì)約束或限制失效的各種不平安因素—人員的不平安行為—機(jī)物的不平安狀態(tài)—環(huán)境的不平安條件—平安管理上的缺陷人的不安全行為物的不安全狀態(tài)能量和危險物質(zhì)的意外釋放事故：人員傷亡財產(chǎn)損失基本因素：人的因素、環(huán)境因素事故原因分析直接原因間接原因直接原因：人的不平安行為、物的不平安狀態(tài)、不平安的作業(yè)環(huán)境

按傷害方式劃分參照GB6441-86?企業(yè)傷亡事故分類?20類☉輕傷事故：指只有輕傷的事故；導(dǎo)致受傷者損失一個或一個以上工作日而未到達(dá)重傷程度的事故；☉重傷事故：指有重傷無死亡的事故；☉死亡事故：指一次死亡1～2人的事故；☉重大傷亡事故：指一次死亡3～9人的事故；☉特大傷亡事故：指一次死亡10人以上〔含10人〕的事故。按事故嚴(yán)重程度〔1〕民航客機(jī)發(fā)生機(jī)毀人亡〔死亡40人及其以上〕事故。〔2〕專機(jī)和外國民航客機(jī)在中國境內(nèi)發(fā)生的機(jī)毀人亡事故?！?〕鐵路、水運(yùn)、礦山、水利、電力事故造成一次死亡50人及其以上，或者一次造成直接經(jīng)濟(jì)損失1000萬元及其以上的?！?〕公路和其他發(fā)生一次死亡30人及其以上或直接經(jīng)濟(jì)損失在500萬元及其以上的事故〔航空、航天器科研過程中發(fā)生的事故除外〕?！?〕一次造成職工和居民100人及其以上的急性中毒事故?！?〕其他性質(zhì)特別嚴(yán)重、產(chǎn)生重大影響的事故。特別重大事故調(diào)查程序暫行規(guī)定中分類傷亡事故的計算方法適用于企業(yè)、部門以及省、市、縣上報傷亡事故時，使用的計算方法：

☉千人死亡率☉千人重傷率☉傷害頻率☉傷害嚴(yán)重率☉傷害平均嚴(yán)重率

☉按產(chǎn)品、產(chǎn)量計算的死亡率

企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟(jì)損失統(tǒng)計標(biāo)準(zhǔn)?企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟(jì)損失統(tǒng)計標(biāo)準(zhǔn)?國家標(biāo)準(zhǔn)GB6721-86☉傷亡事故經(jīng)濟(jì)損失：企業(yè)職工在勞動生產(chǎn)過程中發(fā)生傷亡事故所引起的一切經(jīng)濟(jì)損失，包括直接經(jīng)濟(jì)損失和間接經(jīng)濟(jì)損失。☉直接經(jīng)濟(jì)損失：因事故造成人身傷亡及善后處理支出的費(fèi)用和毀壞財產(chǎn)的價值。☉間接經(jīng)濟(jì)損失：指因事故導(dǎo)致產(chǎn)值減少、資源破壞和受事故影響而造成其他損失的價值。

直接經(jīng)濟(jì)損失統(tǒng)計范圍

☉人身傷亡后所支出的費(fèi)用〔醫(yī)療、喪葬、補(bǔ)助、歇工〕☉善后處理費(fèi)用〔處理、搶救、清理〕☉財產(chǎn)損失價值〔固定、流動〕間接經(jīng)濟(jì)損失統(tǒng)計范圍

☉減產(chǎn)、停產(chǎn)損失價值☉工作、資源損失價值

☉處理環(huán)境污染，培訓(xùn)等費(fèi)用3.4計算方法☉經(jīng)濟(jì)損失計算☉工作損失計算☉固定資產(chǎn)、流動資產(chǎn)計算價值☉醫(yī)療、補(bǔ)助、停減產(chǎn)等。

經(jīng)濟(jì)損失的評價指標(biāo)和程度分級☉經(jīng)濟(jì)損失評價指標(biāo)〔千人經(jīng)濟(jì)損失率、百萬元產(chǎn)值經(jīng)濟(jì)損失率〕☉經(jīng)濟(jì)損失程度分級：一般〔1萬〕較大〔1—10萬〕重大〔10—100萬〕特別重大〔大于100萬〕平安生產(chǎn)事故的處理與整改措施事故類型分析事故原因分析事故責(zé)任分析事故性質(zhì)的認(rèn)定事故經(jīng)濟(jì)損失分析等事故性質(zhì)的認(rèn)定認(rèn)定必須在原因分析的根底上進(jìn)行直接責(zé)任認(rèn)定指其行為與事故的發(fā)生有直接關(guān)系的人員主要責(zé)任認(rèn)定違章指揮或違章作業(yè)、冒險作業(yè)造成事故的；違反平安生產(chǎn)責(zé)任制和操作規(guī)程，造成傷亡事故的；違反勞動紀(jì)律、擅自開動機(jī)械設(shè)備或擅自更改、撤除、毀壞、挪用平安裝置和設(shè)備，造成事故的。責(zé)任劃分依據(jù)企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)那么企業(yè)職工傷亡事故分類標(biāo)準(zhǔn)企業(yè)職工傷亡事故報告和處理規(guī)定特別重大事故調(diào)查程序暫行規(guī)定平安生產(chǎn)法等“地方人民政府主要領(lǐng)導(dǎo)人和政府有關(guān)部門正職負(fù)責(zé)人對以下特大平安事故的防范發(fā)生，依照法律、行政法規(guī)和本規(guī)定的規(guī)定有失職、瀆職情形或者負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任的依照本規(guī)定給予行政處分；構(gòu)成玩忽職守罪或者其他罪，依法追究刑事