胸痛中心再認證流程介紹及注意事項

胸痛中心再認證流程介紹及注意事項成立胸痛中心認證工作委員會1完善評審流程及兩套認證標準2成立胸痛中心總部、質(zhì)控中心和4個區(qū)域認證辦公室+2個再認證辦公室1+1+4+2遴選胸痛中心示范基地49已認證通過胸痛中心460中國胸痛中心建設取得初步成果成立省級胸痛中心聯(lián)盟（含全軍）25中國胸痛中心建設“新環(huán)節(jié)”再認證首次認證籌備建設組織架構(gòu)中國胸痛胸痛中心認證工作委員會區(qū)域認證辦公室廣州哈爾濱武漢廈門質(zhì)控中心再認證辦公室天津（天津胸科）上海（上海十院）胸痛中心總部再認證申請步驟

“申請再認證的胸痛中心單位應在最后有效期達到前4個月，在線提交再認證申請，再認證通過者繼續(xù)使用認證標志，再認證的有效期延長為5年，以后每5年進行一次再認證，未通過者將收回認證標志。”——《中國胸痛中心（標準版）再認證標準》（2018年1月）STEP1：完成自評，發(fā)起申請再認證申請步驟STEP2：上傳持續(xù)改進材料再認證申請步驟釋義：1.分別上傳2016、2017、2018年度PCI手術(shù)量（介入直報系統(tǒng)）2.2017年之前的數(shù)據(jù)將須在7月底前完成新老平臺間的轉(zhuǎn)換再認證申請步驟釋義：后臺系統(tǒng)自動抓取數(shù)據(jù)平臺內(nèi)STEMI病例；需上傳的材料包括：時間管理表、病歷首頁、住院記錄、首次病程、搶救記錄（如有）、知情同意書、手術(shù)小結(jié)、出院小結(jié)、首份心電圖（包括有動態(tài)演變的心電圖）、重要的實驗室檢查和輔助檢查。再認證申請步驟釋義：后臺系統(tǒng)自動抓取數(shù)據(jù)平臺內(nèi)的住院病例；需上傳的材料包括：病歷首頁、住院記錄、出院小結(jié)再認證申請步驟釋義：按要求上傳相關(guān)材料再認證申請步驟再認證辦公室審核再認證辦公室審核持續(xù)改進材料病例數(shù)據(jù)均滿足標準要求建議通過數(shù)據(jù)存疑or運行不規(guī)范飛檢（現(xiàn)場核查）or暗訪單項滿足整改后重審（6個月）數(shù)據(jù)嚴重缺失或可信度差、持續(xù)改進材料嚴重缺失現(xiàn)場核查建議不通過再認證流程飛檢（現(xiàn)場核查）流程雙方會面：45分鐘核查組：再認證專家3名及工作人員1名院方：胸痛中心委員會主任、總監(jiān)、協(xié)調(diào)員、

胸痛中心核心科室負責人、120急救

系統(tǒng)負責人及工作人員各1名、網(wǎng)絡醫(yī)

院代表若干（新的網(wǎng)絡醫(yī)院代表必須出席）核心內(nèi)容：胸痛中心常態(tài)化運行匯報、互動交流物料準備：4臺可連接外網(wǎng)電腦；至少1臺（最好3臺）可連接內(nèi)網(wǎng)電腦投影、激光筆、話筒、桌面上擺放單位申請材料，筆，紙，雙方出席人員列表、席卡。數(shù)據(jù)核查：120分鐘核心內(nèi)容：對數(shù)據(jù)的真實性、完整性、及時性進行核查抽調(diào)病歷：30份（10份/年）以胸痛胸悶為主訴的就診病歷15份（5份/年）STEMI病例9份（3份/年）非STEMI高危病例（NST/UA、主動脈夾層、肺栓塞）6份（2份/年）ACS死亡病例物料準備：1.持續(xù)改進材料原件2.現(xiàn)場核查前36個月的急診分診臺登記本、導管室手術(shù)登記本3.數(shù)據(jù)錄入員須全程陪同飛檢（現(xiàn)場核查）流程實地考察：40分鐘核心內(nèi)容：急性胸痛患者救治流程評估、培訓情況評估、指引標識更新

情況評估（模擬演練環(huán)節(jié)取消）飛檢（現(xiàn)場核查）流程分析交流、問題釋疑：40分鐘核心內(nèi)容：對整個現(xiàn)場核查作總結(jié)陳述，就發(fā)現(xiàn)的問題

提出改進意見和建議飛檢（現(xiàn)場核查）流程持續(xù)改進材料病例數(shù)據(jù)均滿足標準要求建議通過數(shù)據(jù)存疑or運行不規(guī)范單項滿足整改后重審（6個月）數(shù)據(jù)嚴重缺失或可信度差、持續(xù)改進材料嚴重缺失現(xiàn)場核查建議不通過執(zhí)委會投票3個月內(nèi)提交整改反饋再認證流程飛檢（現(xiàn)場核查）暗訪《標準》要求質(zhì)控平臺在線審查初篩條款

（以下三項為必須全部滿足的條件，不滿足者將無法啟動再認證程序）急性胸痛病例上報完整性堅持中國胸痛中心認證云平臺數(shù)據(jù)庫的填報，能提供近3年的數(shù)據(jù)和趨勢供再認證時評估；STEMI病例的時間節(jié)點填報完整性在數(shù)據(jù)庫后臺隨機抽取10份/年（涵蓋有效期內(nèi)的每一年度）行急診PCI的STEMI患者，關(guān)鍵時間節(jié)點的缺失（未填報或者填報錯誤）率應≤10%，其中院內(nèi)時間節(jié)點記錄的有效率應達到100%，不允許有缺失或錯誤。數(shù)據(jù)庫填報時效性所有收住院的ACS患者、主動脈夾層患者、肺動脈栓塞患者應及時填報、審核及存檔。數(shù)據(jù)填報及最后一次修訂不得超出患者出院后30天數(shù)據(jù)餅圖（2017.1—2018.6）餅圖構(gòu)成明顯不符合急性胸痛的分布規(guī)律數(shù)據(jù)餅圖（2017.1—2018.6）急性胸痛總病例數(shù)與醫(yī)院規(guī)模明顯不相稱數(shù)據(jù)餅圖（2017.1—2018.6）病例數(shù)分布趨勢存在不正常波動或缺失《標準》要求急性胸痛病例上報完整性堅持中國胸痛中心認證云平臺數(shù)據(jù)庫的填報，能提供近3年的數(shù)據(jù)和趨勢供再認證時評估；STEMI病例的時間節(jié)點填報完整性在數(shù)據(jù)庫后臺隨機抽取10份/年（涵蓋有效期內(nèi)的每一年度）行急診PCI的STEMI患者，關(guān)鍵時間節(jié)點的缺失（未填報或者填報錯誤）率應≤10%，其中院內(nèi)時間節(jié)點記錄的有效率應達到100%，不允許有缺失或錯誤。數(shù)據(jù)庫填報時效性所有收住院的ACS患者、主動脈夾層患者、肺動脈栓塞患者應及時填報、審核及存檔。數(shù)據(jù)填報及最后一次修訂不得超出患者出院后30天質(zhì)控平臺在線審查初篩條款

（以下三項為必須全部滿足的條件，不滿足者將無法啟動再認證程序）首份心電圖未上傳出院診斷未勾選《標準》要求急性胸痛病例上報完整性堅持中國胸痛中心認證云平臺數(shù)據(jù)庫的填報，能提供近3年的數(shù)據(jù)和趨勢供再認證時評估；STEMI病例的時間節(jié)點填報完整性在數(shù)據(jù)庫后臺隨機抽取10份/年（涵蓋有效期內(nèi)的每一年度）行急診PCI的STEMI患者，關(guān)鍵時間節(jié)點的缺失（未填報或者填報錯誤）率應≤10%，其中院內(nèi)時間節(jié)點記錄的有效率應達到100%，不允許有缺失或錯誤。數(shù)據(jù)庫填報時效性所有收住院的ACS患者、主動脈夾層患者、肺動脈栓塞患者應及時填報、審核及存檔。數(shù)據(jù)填報及最后一次修訂不得超出患者出院后30天質(zhì)控平臺在線審查初篩條款

（以下三項為必須全部滿足的條件，不滿足者將無法啟動再認證程序）杜絕造假、防止漏填、減少填寫錯誤是提髙數(shù)據(jù)質(zhì)量的關(guān)鍵及時收集、保存原始資料，強化“沒有記錄就沒有發(fā)生”的概念數(shù)據(jù)填寫分工明確，首診負責制設專人負責數(shù)據(jù)管理，分級管理定期舉辦質(zhì)控會議、進行專業(yè)知識培訓再認證工作的核心關(guān)注點救治質(zhì)量提升持續(xù)改進常態(tài)化運行ACS患者救治流程執(zhí)行情況是否分階段設立了持續(xù)改進目標不同來院途徑的心