舒適和安全-護理學基礎

舒適與安全課程內(nèi)容第一節(jié)舒適概述第二節(jié)疼痛患者的護理第三節(jié)患者的臥位與舒適第四節(jié)患者的安全舒適是指個體身心處于輕松自在、滿意、無焦慮、無疼痛的健康、安寧狀態(tài)時的一種自我感覺，是一種主觀感覺。分為以下四個方面：1.生理舒適

2.心理、精神舒適

3.環(huán)境舒適

4.社會舒適

不舒適是指個體身心不健全或有缺陷，生理、心理需求不能全部滿足，或周圍環(huán)境有不良刺激、身體出現(xiàn)病理改變，身心負荷過重的一種感覺。

疼痛通常是不舒適中最為嚴重的表現(xiàn)形式個人衛(wèi)生疾病姿勢和體位不當保護具或矯形器械使用不當不舒適的原因身體因素環(huán)境因素不舒適的原因心理社會因素焦慮或恐懼角色適應不良生活習慣改變自尊受損缺乏支持系統(tǒng)社會環(huán)境物理環(huán)境

預防為主，促進舒適

加強觀察，及時發(fā)現(xiàn)不舒適及原因

采取措施，消除不適心理支持護理不舒適病人的原則

第二節(jié)疼痛患者的護理

疼痛(pain)的概念

疼痛是伴隨著現(xiàn)存的或潛在的組織損傷而產(chǎn)生的一種令人不快的感覺和情緒上的感受，是機體對有害刺激的一種保護性防御反應

疼痛是不舒適的最高形式對疼痛的新認識

2004年10月11日，第一個“世界鎮(zhèn)痛日”，主題是：“免除疼痛是患者的基本權利”開設疼痛門診（PainClinic）繼“血壓、脈搏、呼吸、體溫”人體四大生命體征后的第五大生命體征2002年8月，國際疼痛學會（IASP）第十屆世界疼痛大會，慢性疼痛是一種疾病疼痛的含義痛覺（主觀感覺）痛反應（病理生理、情緒、行為）身體疼痛心理疼痛疼痛提示個體的防御功能或人整體性受到侵害

疼

痛

的

特

征疼痛是一種身心不舒適的感覺。

疼痛是個體身心受到侵害的危險警告，常伴有生理、行為和情緒反應如生理反應：面色蒼白、出汗、肌肉緊張、血壓升高、呼吸心跳加快、惡心嘔吐、休克行為反應：煩躁不安、皺眉、咬唇、握拳、身體蜷曲、呻吟、哭鬧、擊打等

情緒反應：緊張、恐懼、焦慮等。這些反應表明痛覺的存在。各種傷害性刺激機體受損部位作用釋放某些致痛物質(zhì)痛覺感受器組胺、緩激肽、5-羥色胺、乙酰膽堿、H+、K+、前列腺素等作用產(chǎn)生大腦皮質(zhì)疼痛痛覺沖動脊髓沿傳入神經(jīng)傳導脊髓丘腦束和脊髓網(wǎng)狀束上行通過

傳至

丘腦投射

引起疼痛的發(fā)生機制溫度刺激化學刺激物理損傷病理改變心理因素過冷、過熱酸堿作用切割、針刺、碰撞、牽拉、攣縮組織缺血缺氧、空腔臟器過度擴張、平滑肌痙攣等緊張、恐懼、悲痛等疼痛的原因疼痛閾影響疼痛的因素個體所能感覺到的最小疼痛疼痛耐受力影響疼痛的因素

個體所能忍受的疼痛強度和持續(xù)時間社會文化背景年齡個人經(jīng)歷護理人員的因素情緒情境因素注意力疲乏疼痛病人的支持系統(tǒng)個體差異疼痛閾疼痛耐受力影響疼痛的因素疼痛的部位時間性質(zhì)疼痛程度疼痛時伴隨癥狀控制疼痛的方式內(nèi)容三、疼痛病人的護理評估對疼痛的耐受力詢問病史疼痛程度評估工具觀察與體檢方法三、疼痛病人的護理評估不可根據(jù)自身對疼痛的理解和體驗來主觀判斷，語言和非語言疼痛的評估工具－數(shù)字評分法（numericalratingscale，NRS）－文字描述評定法(verbaldescriptorscale，VDS)－視覺模擬評分法（visualanaloguescale，VAS）－面部表情圖（faceexpressional，F(xiàn)ES）－Prince-Henry評分法－按WHO的疼痛分級標準進行評估－長海痛尺數(shù)字評分法（numericalratingscales,NRS）

012345678910

沒有疼痛極度疼痛適用于疼痛治療前后效果測定對比文字描述評分法(verbaldescriptorsscale,VDS)

沒有疼痛中度疼痛非常嚴重疼痛重度疼痛無法忍受疼痛輕度疼痛視覺模擬評分法

（visualanaloguescale,VAS）

不痛劇痛適用于任何年齡且沒有特定的文化背景和性別要求，尤其適用于急性疼痛的兒童、老年人及表達缺失者。面部表情測量圖

（faceexpressional，F(xiàn)ES）適用于3歲以上兒童世界衛(wèi)生組織疼痛分級

0級1級(輕度疼痛)2級(中度疼痛)3級(重度疼痛)無痛有疼痛感不嚴重可忍受睡眠不受影響疼痛明顯不能忍受睡眠受干擾要求用鎮(zhèn)痛藥疼痛劇烈不能忍受睡眠嚴重受干擾需要用鎮(zhèn)痛藥Prince-Henry評分法Prince-Henry評分法可分為5個等級，0～4分，其評分方法為：0分：咳嗽時無疼痛。1分：咳嗽時才有疼痛發(fā)生。2分：安靜時無疼痛，但深呼吸時有疼痛發(fā)生。3分：靜息狀態(tài)時即有疼痛，但較輕微，可忍受。4分：靜息狀態(tài)時即有劇烈疼痛，并難以忍受。⑴去除或減少引起疼痛的原因

⑵止痛

⑶心理護理⑷促進舒適⑸健康教育

疼痛病人的護理

緩解或解除疼痛的方法

－藥物止痛－患者自控鎮(zhèn)痛泵的運用－物理止痛－針灸止痛－經(jīng)皮神經(jīng)電刺激療法(TENS)藥物止痛癌癥止痛

癌癥疼痛的治療，依WHO推薦的三階梯式療法

1.Bytheladder

按藥效的強弱順序

2.Bythemouth

使用口服藥

3.Bytheclock

按時聯(lián)合服藥

4.Individilized用藥劑量個體化

強阿片類

弱阿片類

三階段

非阿片類

二階段

一階段

Bytheladder藥物止痛第一階段

-選用非阿片類藥物、解熱鎮(zhèn)痛藥和抗炎類藥。

-主要用于輕度疼痛的患者。（阿司匹林、布洛芬）第二階段

-選用弱阿片類藥。主要適用于中度疼痛的患者。（氨酚待因、可待因、曲馬朵）第三階段

-選用強阿片類藥。（嗎啡、哌替啶、美沙酮）藥物止痛輔助用藥

-在癌痛治療中，常采取聯(lián)合用藥的方法，即加用一些輔助藥以減少主藥的用量和副作用。

-常用輔助藥有：

(1)弱安定藥，如艾司唑侖和地西泮等；

(2)強安定藥，如氯丙嗪和氟哌啶醇等；

(3)抗抑郁藥，如阿米替林。患者自控鎮(zhèn)痛泵的運用患者自控鎮(zhèn)痛(PCA，patientcontrolanalgesia)泵：患者疼痛時，通過由計算機控制的微量泵主動向體內(nèi)注射設定劑量的藥物，符合按需鎮(zhèn)痛的原則，既減少了醫(yī)護人員的操作，又減輕了患者的痛苦和心理負擔。電子泵

-是裝有電子計算機的容量型輸液泵。

-優(yōu)點：

(1)最大限度地滿足個體鎮(zhèn)痛要求，并可記錄患者的使用情況；

(2)安全系數(shù)大，配有多種報警裝置。一次性PCA泵

-是利用機械彈性原理將儲藥囊內(nèi)的藥液以設定的穩(wěn)定速度，恒定地輸入患者的體內(nèi)。

-優(yōu)點為攜帶方便、輕巧，操作簡單，價格低廉。物理止痛冷、熱療法理療按摩與推拿針灸止痛根據(jù)疼痛的部位，針刺不同的穴位，使人體經(jīng)脈疏通、氣血調(diào)和以達到止痛的目的。心理護理

－減輕心理壓力－分散注意力參加活動音樂療法有節(jié)律按摩深呼吸指導想象松弛療法促進舒適－幫助患者采取正確的姿勢－提供舒適整潔的病床單位－良好的采光和通風設備－適宜的室內(nèi)溫濕度－在進行各項護理活動前，給予清楚、準確的解釋－將護理活動安排在鎮(zhèn)痛藥物顯效時限內(nèi)等疼痛病人能重新建立一種行為方式，輕松地參與日?；顒?，與人群正常交往疼痛感覺減輕，身體狀態(tài)和功能改善，自我感覺舒適，食欲增加焦慮程度緩解，休息和睡眠的質(zhì)量較好一些疼痛的征象減輕或消失病人對疼痛的適應能力有所增強疼痛病人的護理評價1.臥床姿勢應盡量符合人體力學的要求，維持功能位2.經(jīng)常變換體位，至少每2小時一次3.無禁忌情況下，患者身體各部位每天均應在活動4.加強受壓部位的皮膚護理，預防壓瘡5.保護隱私，適當遮蓋患者長期臥床會精神萎靡、消化不良、便秘、肌肉萎縮等第三節(jié)患者的臥位與舒適一、舒適臥位的基本要求主動臥位Activelyingposition病人身體活動自如，體位可隨意改變

被動臥位Passivelyingposition

被迫臥位Compelledlyingposition病人無改變臥位的能力，躺在被安置的位置上病人有變換臥位的能力，由于疾病被迫采取的臥位二、臥位的分類（一）仰臥位(supineposition)

1、去枕仰臥位2、中凹位3、屈膝仰臥位三、常用臥位1、去枕仰臥位姿勢去枕仰臥，頭偏向一側(cè)，兩臂放于身體兩側(cè)，兩腿伸直，自然放置。將枕橫放立于床頭1、去枕仰臥位適用范圍：昏迷、全麻未清醒者，防止嘔吐物誤入氣管而引起窒息或肺部并發(fā)癥腰麻或脊髓腔穿刺后的病人，預防顱內(nèi)壓降低而引起的頭痛2、中凹臥位姿勢：抬高頭胸部10°~20°，抬高下肢20°~30°2、中凹臥位適用范圍：休克病人

抬高頭胸部，有利于保持氣道通暢，改善通氣功能，改善缺氧癥狀；抬高下肢，有利于靜脈回流，增加心輸出量而使休克癥狀得到緩解3、屈膝仰臥位姿勢：患者仰臥，頭下墊枕，兩臂放于身體兩側(cè)，兩膝屈起，并稍向外分開屈膝仰臥位3、屈膝仰臥位適用范圍：腹部檢查接受導尿或會陰沖洗屈膝仰臥位保護病人的隱私（二）側(cè)臥位(side-lyingposition)適用范圍：臀部肌肉注射（上腿伸直，下腿彎曲）灌腸、肛門檢查及配合胃腸鏡檢查與平臥位交替使用，預防壓瘡（三）半坐臥位(semirecliningposition)30-50。（四）端坐位(sittingposition)適用范圍：支氣管哮喘發(fā)作者心力衰竭心包積液者70-8015-20（五）俯臥位(proneposition)（六）頭低足高位(trendelenburgposition)適用范圍：肺部分泌物引流利于排痰十二指腸引流利于膽汁引流妊娠時胎膜早破防臍帶脫垂跟骨、脛骨結節(jié)牽引者注意：顱內(nèi)高壓者禁忌15-30CM（七）頭高足低位(dorsalelevatedposition)15-30CM（八）膝胸臥位(knee-Chestposition)（九）截石位(lithotomicposition)變換臥位

視頻：協(xié)助病人更換臥位四、變換臥位法【注意事項】-協(xié)助患者更換臥位時，應注意節(jié)力原則；

-協(xié)助患者翻身時，應將患者身體稍抬起再行翻身，切忌拖、拉、推等動作，以免擦傷皮膚；

-協(xié)助患者更換臥位時，應注意觀察病情與受壓部位情況；

-為有特殊情況的患者更換臥位時，應特殊對待。四、變換臥位法【健康教育】-向患者及家屬說明協(xié)助翻身的目的，鼓勵患者與家屬積極、主動地參與。

-向患者及家屬講解適度的活動、正確的臥姿可避免并發(fā)癥的發(fā)生。

-教會家屬正確翻身的方法以及翻身時的注意事項，同時教會患者如何配合。感覺功能年齡目前的健康狀況醫(yī)務人員因素醫(yī)院環(huán)境因素診療手段影響安全的因素第四節(jié)：患者的安全患者自身因素二、醫(yī)院常見的不安全因素及防范物理性損傷及防范化學性損傷及防范生物性損傷及防范心理性損傷及防范醫(yī)源性損傷及防范物理性損傷及防范機械性損傷溫度性損傷壓力性損傷放射性損傷物理性損傷及防范－1機械性損傷：常見有跌倒、撞傷等機械性損傷的防范措施：－躁動不安、意識不清及嬰幼兒：應根據(jù)情況使用床檔或其他保護具－年老虛弱、偏癱或長期臥床者：初次下床時應給予協(xié)助，并可用輔助器具或扶助行走－患者常用物品應放于容易獲取處－預防跌倒：地面應保持整潔、干燥，移開障礙物－病室的走廊、浴室、廁所應設置扶手－浴室和廁所應設置呼叫系統(tǒng)－精神科病房：應注意將剪刀等器械收藏好物理性損傷及防范－2溫度性損傷－熱水袋、熱水瓶所致的燙傷－冰袋、制冷袋等所致的凍傷－各種電器如烤燈、高頻電刀等所致的灼傷－易燃易爆品如氧氣、乙醚及其它液化氣體所致的各種燒傷等物理性損傷及防范－2物理性損傷及防范－3壓力性損傷長期受壓所致的壓瘡因高壓氧艙治療不當所致的氣壓傷等壓力性損傷的防范措施見相關章節(jié)物理性損傷及防范－4放射性損傷的防范措施：在使用X線或其他放射性物質(zhì)進行診斷或治療時，工作人員應穿鉛衣外套、戴手套等進行自我保護正確掌握照射劑量和時間盡量減少患者不必要的身體暴露，保持照射野的標記教育患者要保持接受放射部位皮膚的清潔、干燥，避免用力擦拭、肥皂擦洗及搔抓局部皮膚化學性損傷及防范通常是由于藥物使用不當或錯用引起防范措施

-護理人員應具備一定的藥理知識，嚴格執(zhí)行藥物管理制度

-進行藥療時，嚴格執(zhí)行“三查七對”，注意藥物的配伍禁忌，觀察患者用藥后的反應

-向患者及家屬講解安全用藥的有關知識

生物性損傷及防范心理性損傷及防范防范措施

-以高質(zhì)量的護理行為取得患者的信任，并建立良好關系

-幫助患者與周圍人群建立一個和睦的人際關系

-注意對患者進行有關疾病知識的健康教育

-引導患者采取積極樂觀的態(tài)度對待疾病醫(yī)源性損傷及防范醫(yī)源性損傷

-指由于醫(yī)務人員言談及行為上的不慎而造成患者心理或生理上的損傷。防范措施

-醫(yī)院應加強醫(yī)務人員的思想道德教育，全面提升醫(yī)務人員的素質(zhì)，使其保持良好的服務態(tài)度，并制定相應的措施杜絕差錯事故，做到有效防范，保障患者的安全。

保護具的應用－保護具是用來限制患者身體或身體某部位的活動，以達到維護患者安全與治療效果的各種器具。輔助器的使用保護患者安全的措施常用保護具床檔（bedsiderailrestraint）主要用于預防患者墜床。－多功能床檔－半自動床檔－木桿床檔約束帶（restraint）用于保護躁動患者，限制身體或肢體活動，防止患者自傷或墜床。－寬繃帶－