《臨床安全用藥》課件

藥物的安全使用

事件

全球有1/7的人不是死于自然衰老或疾病，而是死于不合理用藥，此外，在患者中約1/3的人是死于不合理用藥國外統(tǒng)計，藥源性損害可占到住院病人的6.5%。而高達(dá)19%的醫(yī)療致殘是藥物不良事件引起，其中又有45%與不合理用藥相關(guān)不合理用藥在我國的根本數(shù)據(jù)目前尚無確切的統(tǒng)計。但是在“以藥補(bǔ)醫(yī)，以藥養(yǎng)醫(yī)〞的體系背景下，各地的藥源性損害事件不斷上升LOGO

事件

2006年“欣弗〞事件我國已造成了99例不良反響事件，以及10人死亡2021江西“博雅〞靜脈注射用人免疫球蛋白，先后有6名患者死亡2021年2月，中國出口肝素鈉原料藥生產(chǎn)的注射液，在美國幾十家醫(yī)院引起1000多例病人的嚴(yán)重不良反響，并有81名病人死亡2021年10月6日，黑龍江“刺五加注射液〞，6名患者出現(xiàn)嚴(yán)重不良反響，3例死亡2021年2月，“雙黃連注射液〞，3名患者發(fā)生不良事件，死亡1例2021年3月，廣東“香丹注射液〞，13名患者出現(xiàn)嚴(yán)重藥物不良反響LOGO

事件

北青報報道“2021.03〞年過八旬的老人，被送入某醫(yī)院急診室就醫(yī)當(dāng)晚護(hù)士給老人打針時，應(yīng)注射10分鐘的液體，護(hù)士5分鐘內(nèi)注射完畢，老人當(dāng)場死亡鑒定結(jié)論認(rèn)為，醫(yī)院在對老人診療過程中，存在告知缺乏、靜脈注射速度過快等醫(yī)療過失，賠償王老人家屬3.6萬元LOGO事件中廣網(wǎng)報道

某院實習(xí)護(hù)士拿錯藥，給患者輸入治療闌尾炎的藥物卻錯輸成胰島素山東某醫(yī)院實習(xí)護(hù)士，違規(guī)獨立操作輸液，輸入變質(zhì)藥物〔含絮狀物〕，致患者陷入亞植物狀態(tài)，法院判決醫(yī)院賠償13萬元現(xiàn)代護(hù)理報報道，護(hù)士尊醫(yī)囑給酒精中毒病人用安定后死亡LOGO

護(hù)士在用藥中的相關(guān)法律法規(guī)

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保證平安用藥的因素

落實規(guī)章制度——核心了解藥物知識——根底補(bǔ)救——完善LOGO

藥物配伍

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配伍

奧美拉唑與10%葡萄糖伍用奧美拉唑為弱堿性藥物，僅能與的０.9%氯化鈉或５％的葡萄糖注射液液配伍，且在０.9%的氯化鈉溶液中較５％葡萄糖穩(wěn)定。配制應(yīng)注意0.9%氯化鈉及5%的葡萄糖的量應(yīng)為100ml，用500ml及250ml配制易發(fā)生變色，其原因不明確，有可能為奧美拉唑?qū)獠环€(wěn)定

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鹽酸氨溴索與常用藥物的配伍情況分析5.鹽酸氨溴索+氨茶堿,可使氨溴索含量明顯下降,故不可伍用?？裳娱L氨茶堿〔治療指數(shù)較窄〕消除半衰期，應(yīng)適當(dāng)調(diào)整氨茶堿用量〔監(jiān)測血藥濃度〕。

6.鹽酸氨溴索的pH為5.0左右,當(dāng)與其它PH較高的藥液混合時,因PH增加而導(dǎo)致氨溴索游離沉淀。

7.相繼輸液時，沖管很重要！8.鹽酸氨溴索+甲硝唑、左氧氟、阿米卡星、頭孢呋辛、頭孢唑林混合6h內(nèi),外觀、pH值、微粒、含量均無明顯變化,可以伍用LOGO

美羅培南與多種維生素配伍禁忌美羅培南的粉針中輔料物質(zhì)加有堿性物質(zhì)，使美羅培南羧酸溶解時能成鹽，增大溶解度。多種維生素注射液均為酸性，維生素鹽的酸性會與美羅培南粉針中的堿性物質(zhì)中和，從而導(dǎo)致美羅培南的溶解度降低，導(dǎo)致沉淀

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胰島素和氨茶堿葡萄糖和氨茶堿維生素C和紅霉素維生素C和胰島素：VC可逆氧化復(fù)原反響使胰島素失活喹諾酮類藥物和氨茶堿減慢氨茶堿的去除速度，使其在人體內(nèi)堆積，血藥濃度升高LOGO

溶媒選擇注射劑中輔料/附加劑對治療的影響輸液速度LOGO

PH的變化增溶劑濃度變化影響藥物溶解度鹽析現(xiàn)象對滲透壓的影響

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LOGO常用溶媒的PH值

品名PH范圍備注葡萄糖注射液葡萄糖氯化鈉注射液0.9%氯化鈉注射液復(fù)方氯化鈉注射液1乳酸鈉林格注射液2復(fù)方乳酸鈉葡萄糖注射液3滅菌注射用水

3.2-5.53.5-5.54.5-7.04.5-7.56.0-7.53.6-6.55.0-7.0含Ca2+含Ca2+含Ca2+LOGO品名溶劑、稀釋法及用法溶解后的穩(wěn)定性及保存青霉素頭孢唑啉頭孢噻肟以注射用水或生理鹽水溶解，供肌注。青霉素鈉可供靜注。青霉素鉀鹽如無高鉀癥，也可溶于生理鹽水中靜滴以注射用水、生理鹽水溶解供肌注以生理鹽水或5%～10%葡萄糖液20～30ml溶解后，緩慢肌注或靜滴;以藥廠附帶的的助溶劑溶解則僅供肌注（因內(nèi)含利多卡因）（現(xiàn)少用）以注射用水4ml溶解后深部肌注。稀釋成10ml緩慢靜脈注射。再以生理鹽水或10%葡萄糖液100ml稀釋后靜滴，20分鐘內(nèi)滴完。

立即使用。對酸、堿不穩(wěn)定。忌與慶大霉素、新福林、Vc合并滴注。水溶液穩(wěn)定性較差。立即使用。常用抗菌藥物溶媒的選擇和穩(wěn)定性LOGO常用抗菌藥物溶媒的選擇和穩(wěn)定性品名溶劑、稀釋法及用法溶解后的穩(wěn)定性及保存多西環(huán)素（鹽酸強(qiáng)力霉素）

兩性霉素B

萬古霉素

以注射用水、生理鹽水或5%葡萄糖液稀釋成1mg/ml，供靜滴。

以注射用水溶解后，5%葡萄糖液稀釋，一般濃度為0.1mg/ml供靜滴（不能以生理鹽水稀釋，因易產(chǎn)生沉淀）

先以10ml注射用水溶解，再以生理鹽水或5%葡萄糖液稀釋，緩慢靜滴立即使用。應(yīng)防止漏出血管。

PH3~11時，至少24h穩(wěn)定。滴注時應(yīng)避光。

室溫中在酸性及中性溶液中穩(wěn)定。LOGO中藥注射液溶媒的選擇問題：中藥注射液與輸液配伍后，可能出現(xiàn)PH、澄明度的變化或不溶性微粒超標(biāo)等危害：局部血管堵塞，供血缺乏，產(chǎn)生靜脈炎和水腫、肉芽腫、過敏反響、熱原樣反響等,潛在危害較大中藥注射液溶媒的選擇也是用藥平安的關(guān)鍵環(huán)節(jié)LOGO例1：清開靈注射液

清開靈

注射液的PH質(zhì)控在6.8～7.5；

其在5%葡萄糖注射液和0.9%氯化鈉注射液中微粒數(shù)差異顯著，在后者中比在前中微粒數(shù)明顯少LOGO

例2：葛根素注射液

葛根素注射液,質(zhì)控PH3.6與5%葡萄糖注射液

配伍后的混合液，PH變化較小在0.9%氯化鈉注射液中PH值下降2左右

LOGO例3：痰熱清不良反響的發(fā)生以開始用藥至給藥后30min內(nèi)居多，合計超過80％，提示痰熱清的ADR以即發(fā)型和速發(fā)型為主。選擇適當(dāng)溶劑，建議選擇5%的葡萄糖注射液，且不得和其他藥物混合滴注說明書規(guī)定的每次20mL，兒童按體重0．3～0．5mL/kg給藥(最高劑量不超過20mL)，滴速宜控制在60滴/min以下LOGO中藥注射液溶媒的選擇藥名溶媒選擇大蒜素魚腥草穿心蓮內(nèi)酯痰熱清生脈舒血寧香丹燈盞細(xì)辛燈盞花素血栓通血塞通※腦心通醒腦靜苦碟子瓜萎皮舒肝寧消癌平康艾銀杏葉提取物（HC20030009）（金納多）鹽酸川芎嗪(H11020960)葛根素（H20020392）

GSGNS5%～10%GSGSNS5%GS5%GS5%GS5%～10%GS0.9%NS5%～10％GSNS10%GS5～10%GS5%GS5~10%GSNS5%GSNS5%GS10%GS5%～10%GS5%～10％GSNSNSGS低分子右旋糖酐.5%GSNS5%GSNSLOGO鹽析對注射液的影響非電解質(zhì)和弱水有機(jī)離子溶液中參加強(qiáng)電解質(zhì)溶液，如Na+、K+、Ca2+等，藥物水溶性下降，而產(chǎn)生沉淀甘露醇注射液〔20g/100ml〕，為過飽和溶液，應(yīng)單獨滴注，假設(shè)參加濃度較高的電解質(zhì)，如KCl〔1g/10ml〕，甘露醇出現(xiàn)鹽析現(xiàn)象LOGO溶媒對滲透壓的影響LOGO綱要溶媒選擇注射劑中輔料或附加劑對治療的影響輸液速度LOGO含酸/堿性附加劑的注射液LOGO含酸/堿性附加劑的注射液LOGO含酸/堿性附加劑的注射液

呋塞米與甲磺酸酚妥拉明：二者混合，前者的附加劑氫氧化鈉與甲磺酸作用而出現(xiàn)渾濁乳酸環(huán)丙沙星與三磷酸腺苷二鈉：前者因酸性附加劑，PH3.5~5.0，與后者混合30min出現(xiàn)針狀結(jié)晶LOGO含酸/堿性附加劑的注射液乳酸環(huán)丙沙星與氨芐西林鈉：前者因酸性附加劑，PH3.5~5.0，與后者〔堿性藥物〕，出現(xiàn)白色沉淀懸浮于溶液中LOGO含碳酸鹽附加劑的注射液頭孢菌素類系酸性廣譜抗生素，需堿性附加劑中和以提供適當(dāng)?shù)娜芙舛群蜕砩系哪褪苄?/p>

例：

注射用頭孢拉啶添加碳酸鈉，與乳酸林格氏液等含鈣的注射液配伍時，可生成碳酸鈣沉淀而使溶液渾濁LOGO含葡萄糖酸鈣附加劑的注射液例：輔酶A

100U，地塞米松5mg，5%葡萄糖液500ml靜滴。產(chǎn)生白色沉淀原因分析：輔酶A中的賦形劑葡萄糖酸鈣與地塞米松中的磷酸鹽發(fā)生相互作用，產(chǎn)生磷酸鈣沉淀建議：將兩種藥物分別以250ml5%葡萄糖液稀釋，靜滴LOGO乙醇含乙醇的藥物：氫化可的松注射液〔含乙醇50%〕、尼莫地平注射液，藿香正氣水等雙硫侖樣反響：在應(yīng)用某些藥物〔頭孢類等〕期間及停藥后7日內(nèi)飲酒或飲用含有酒精的藥品、飲料、食物，甚至有些病人用酒精對皮膚消毒也會導(dǎo)致體內(nèi)的“乙醛蓄積〞中毒，發(fā)生雙硫侖樣反響病癥：腹痛、惡心、嘔吐、頭痛、頭暈、出汗、口干、胸痛、面部潮紅、眼結(jié)膜充血、視覺模糊，甚至出現(xiàn)血壓下降、呼吸困難、神志不清、急性心衰、驚厥、腦出血、心肌和肝腎損害等病癥LOGO能引起雙硫侖反響的藥物L(fēng)OGO

綱要

溶媒選擇注射劑中輔料或附加劑對治療的影響輸液速度

LOGO分類一般速度:5ml/min快速:10～15ml/min

慢速:1ml/min

隨時調(diào)速LOGO臨床應(yīng)用時注意滴速的藥物腸外營養(yǎng)藥物血藥濃度超過平安范圍可引起毒性反響的藥物易刺激血管引起靜脈炎的藥物調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)及酸堿平衡藥物其他LOGO腸外營養(yǎng)藥物氨基酸類藥物，假設(shè)滴速過快，高滲作用可造成人體細(xì)胞內(nèi)脫水，使細(xì)胞間液減少，增加細(xì)胞外液量，從而血容量急劇增加，破壞紅細(xì)胞，增加循環(huán)系統(tǒng)負(fù)擔(dān)，造成頭暈、嘔吐、低血壓、心動過速或過緩等現(xiàn)象。對老年、心肺功能差的病人尤應(yīng)注意。特別是一些腎病患者，更應(yīng)控制滴速，應(yīng)用氨基酸滴速應(yīng)控制15滴?min-1LOGO腸外營養(yǎng)藥物脂肪乳不良反響多與滴速過快有關(guān)。急性反響病癥有：發(fā)熱、發(fā)冷、惡心、心悸、呼吸困難、休克等，長時間大量輸注可引起循環(huán)超負(fù)荷綜合征。脂肪乳的滴注速度及劑量應(yīng)根據(jù)患者廓清脂肪的能力來調(diào)整，以免輸注速度過快，引起脂肪代謝紊亂，特別是肝、腎功能不全、嚴(yán)重的高脂血癥患者LOGO血藥濃度超過平安范圍可引起毒性反響的藥物氨茶堿、林可霉素、氨基糖苷類抗生素、苯巴比妥、利多卡因、普魯卡因等，這些藥物治療平安范圍窄，藥動學(xué)的個體差異大，引起的毒性反響對個體有很大傷害，甚至引起死亡，是治療藥物監(jiān)測的主要對象--萬古霉素滴注過快可引起“紅人綜合征〞--氨基糖苷類持續(xù)高濃度引起的耳毒性反響可致永久性耳聾LOGO易刺激血管引起靜脈炎的藥物紅霉素、磷霉素、萬古霉素、兩性霉素B、kcl、去甲腎等例：患者自行放快速度，0.9g紅霉素參加500ml液體在1h內(nèi)滴入后出現(xiàn)上肢腫脹，隨后逐漸出現(xiàn)手指活動受限及橈側(cè)肌肉萎縮〔滴速在40滴?min-1左右〕，以免刺激周圍神經(jīng)LOGO調(diào)節(jié)電解質(zhì)平衡的藥物氯化鉀使用時應(yīng)注意患者血鉀水平和輸液的鉀含量，其輸入血漿中的鉀離子向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移需要一定時間。如果輸入過快，那么鉀離子來不及向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，過量后出現(xiàn)疲乏、肌張力降低、反射消失、周圍循環(huán)衰竭、心率減慢甚至心臟停搏LOGO調(diào)節(jié)電解質(zhì)平衡的藥物鈉鹽也不能過快，以免中樞神經(jīng)系統(tǒng)中濃度高，引起顱內(nèi)壓升高和各種神經(jīng)毒性反響如嗜睡、神經(jīng)錯亂和幻覺、驚厥、蛛網(wǎng)膜炎、昏迷以致死于腦病等LOGO

抗生素左氧鹽酸莫西沙星硫酸依替米星LOGO其他LOGO養(yǎng)成閱讀說明書的習(xí)慣---用藥才能心中有數(shù)LOGO醫(yī)囑正確操作標(biāo)準(zhǔn)掌握用藥知識及時巡視

用藥就平安了嗎？

LOGO不要完全依賴輸液泵和調(diào)節(jié)夾快速計算液體每分鐘滴速：每小時毫升數(shù)÷3LOGO輸液反響應(yīng)急處理流程發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)輸液