疑點案件勘察及調查標準化

疑點案件勘察及調查處理課程簡介課程目標：課程大綱：了解保險欺詐的危害學習認知保險欺詐的表現(xiàn)形式掌握反保險欺詐的基本知識會運用相應的調查方法打擊保險欺詐可闡述在查勘定損工作中如何防范保險欺詐行為。疑點案件勘察及調查處理標準化重要，請盡量具體、務實欺詐案件的定義、分類1疑點案件調查流程及工作要求23案例分析及討論4目錄

CONTENTS

拒賠案件定義及處理辦法保險欺詐被喻為保險業(yè)無聲的巨災，時刻在吞噬著保險業(yè)的盈利空間，也擾亂保險市場秩序，成為隱藏在保險市場的一顆毒瘤。數(shù)據(jù)顯示，國際上的保險詐騙金額約占賠付總額的10%-30%，某些險種的欺詐金額占比甚至高達50%。保險欺詐不僅損害了保險消費者權益，造成保險服務資源浪費，還增加了保險公司運營管控成本，破壞了正常的市場秩序前言隨著我國保險業(yè)的快速發(fā)展，保險公司業(yè)務范圍不斷擴大，各類保險欺詐活動也日益頻繁。資料顯示，在上世紀80年代末期，詐騙犯罪中涉及保險欺詐的僅占2％左右；到2000年底，這類案件上升到9％左右；到2012年，則升至12％左右。在我國，尤以車險市場與健康險市場上的欺詐行為最為突出。據(jù)專家的保守估計，目前約有20％的車險賠款屬于欺詐。形成保險欺詐的原因很多，不僅有社會、經(jīng)濟、人性的因素，也牽涉到保險公司內部管理和社會法律環(huán)境等因素。隨著經(jīng)濟的發(fā)展與科技的進步，保險欺詐的手段將越來越隱蔽化和專業(yè)化，識別保險欺詐將變得越來越困難，這場“魔道之爭”也不是一朝一夕就能平息。為了更好的對出險案件進行有效的風險管控，加強理賠案件的真實性管理，秉承“求真、求實、求善”的公司司訓，創(chuàng)造出有特色的安邦保險理賠服務體系，全員開展“打假壓虛”工作，這是建立反欺詐中心的初衷。欺詐案件的定義：車險理賠中欺詐案件是指投保人、被保險人或受益人、第三方以騙取保險金為目的，以虛構保險標的、編造保險事故或保險事故發(fā)生原因、夸大或者人為故意擴大損失程度、故意制造保險事故等手段，致使保險人陷于對保險責任判斷的疑惑，而錯誤的而向其支付保險金的案件。欺詐案件的定義、分類及處理辦法欺詐案件有四個特征：以圖謀詐騙為手段；以從保險公司的賠償中得到錢財或其他利益為目的；欺詐是一種故意而自愿的行為；欺詐與法律相違背根據(jù)虛假案件發(fā)生的主客觀原因可分為三大類

夸大損失：

損失是由真實事故引起的，被保險人或第三方蓄意夸大或錯誤闡述其真實損失程度，使保險公司賠付金額超過被保險人的實際損失。

例如：修理廠提供冒充事故車輛損壞的舊配件、可維修配件處理成更換以及人傷搭車開藥等。機會性欺詐：

在發(fā)生意外事故后,投保人才意識到通過偽造受傷或者將以前的事故編入此次事故索賠中等欺騙手段從保險公司獲取利益。

例如：通過換駕駛員隱瞞酒后駕車或者無證駕駛。計劃性欺詐

一種故意的犯罪行為,企圖通過虛構的不存在的、或故意制造的保險事故向保險公司進行索賠。

例如：先發(fā)生事故后投保索賠的“倒簽單”和故意制造“事故”、謊稱和編造事故或者一次事故向多個公司重復索賠等。

疑案調查的定義及工作要求

疑案調查是指對疑似問題案件展開走訪、取證、問詢等手段證實案件性質、損失金額、賠付標準等的具體活動。工作要求：1、對存在欺詐嫌疑的案件進行調查核實，確認各項要素準確有效；2、通過實地調查核實案件真實性，確認案件是否屬于保險責任；3、按照公司要求認真記錄調查過程，妥善保管調查過程中獲得的證據(jù)；4、與交警部門合作，調查案件是否屬實、事故責任劃分情況；5、負責配合公安、司法部門進行打擊保險詐騙違法活動。單方事故第一現(xiàn)場的查勘調查要求1、按照規(guī)定單方車輛損失的案件都要求查勘或復勘第一現(xiàn)場，具體說以下單方事故必須查勘第一現(xiàn)場：（1）單方肇事車輛損失5千元以上；（2）非自助查勘案件或微信案件；（3）單方事故無法移動的；（4）單方肇事僅造成尾部損失；（5）晚上9點鐘以后的單方肇事；（6）車輛多處受損明顯不是一次事故所致；（7）非道路交通事故且發(fā)生輕重度以上車損的（如5千元以上）；（8）月度內單車出險2次以上的客戶；（10）出險日期接近保險起止期7－10天以內的案件；（注：自然續(xù)?；蛘哂泻弦?guī)的承保前驗車案件除外）；（11）其他發(fā)生中度以上車損的；（12）查勘人員應在第一時間到達事故現(xiàn)場，展開查勘調查工作。單方事故的工作內容及調查重點（1）拍照事故現(xiàn)場和受損標的及車輛受損部位或繪制現(xiàn)場草圖（屬重大賠案均須繪制事故現(xiàn)場草圖），弄清事故現(xiàn)場道路狀況，道路周邊環(huán)境，事故車當時行駛方向，及出險當時道路上車輛狀況。拍照要求：反映事故現(xiàn)場全貌全景照片，反映事故車輛碰撞部位、碰撞接觸點高度是否一致，反映損失部位程度的近景照片，反映受損車輛牌照和車架號照片，照片上應有拍照日期及時間。拍照順序：從環(huán)境到事故車，從車輛整體到局部、從外觀件到內部機件，人車合影。（2）做好現(xiàn)場查勘記錄：出險時司機采取的措施，出險時車輛有無異常情況（如異響等）。出險后車輛停止時的位置及最后車輛行駛的形態(tài)，車頭、車尾所沖的方向及車輛最后停止的位置與事故第一接觸點的距離，方向等情況。必要時應采取現(xiàn)場測量的方法留下現(xiàn)場的證據(jù)?，F(xiàn)場測量時應注意測量碰撞點距地面的距離，車輛距離碰撞點的距離，現(xiàn)場的剎車距離，碰撞點面積及車輛接觸點的面積，形狀等現(xiàn)場重要的數(shù)據(jù)。車輛發(fā)生事故后，是否再次起動、行走，行走的距離及時間。通過以上的拍照、繪圖、記錄等手段，顯示出險地點、現(xiàn)場概貌、車輛損失程度及損失主要部位。

（3）當事人調查包括：肇事司機（初步判斷其是否酒后駕駛并確定駕駛員是否更換）、車上人員、受害人、與事故有關的人員包括處理事故部門的相關人員。向當事司機了解事故發(fā)生前司機的駕駛情況，對所駕駛車的車況是否熟悉，駕齡。（4）見證人調查包括：直接見證人、間接見證人。向事故發(fā)生地目擊人了解情況并搜集相關物證材料。（5）出險后報案情況調查：包括向交通管理部門、保險公司及相關其它部門的報案情況。警察現(xiàn)場處理情況，事故車施救情況等，并了解司機與被保險人的關系，及此次出行的目的及目的地。

（6）到交通管理部門了解事故處理情況，出險時司機本人狀況：是否酒后駕車，事故處理進展情況，有條件的查閱交通隊案卷，盡可能留下相關材料的照片資料。（7）向有關部門了解事故情況，特別是有三者物損，必須到相關部門了解事故發(fā)生情況，損失情況，及損失的確定標準。（8）事故車輛痕跡查勘：包括：輪胎行駛印跡、剎車印跡、路面擦劃痕跡、車體痕跡和附著物痕跡。其中附著物痕跡注意收集現(xiàn)場遺留證物，包括車輛、物品的撞擊碎片、漆皮，如有可能的收集司機的遺留血樣。搜集物證應注意：要保證程序合法，證據(jù)有效。（9）根據(jù)需要，找被保險人、事故當事人及相關證人做調查詢問筆錄，并由被詢問人過目簽字，注意詢問的技巧及證據(jù)的有效性。詢問時應注意：對于除外責任事故，在當事人或被保險人未簽字確認事故經(jīng)過和請示過核賠人前，不應告知本次事故屬責任免除范圍。對造成重大損失的保險事故、事故當事人或事故原因等存在疑問、不明確的案件，要求對被保險人、肇事司機、受害方做出詳細的詢問筆錄材料。在詢問中可以采用一邊聊天一邊記錄的方式，循序漸進，先從外圍了解逐步深入與事故掛鉤，必要時可以使用錄音筆，將談話的情況進行記錄，隨后填寫詢問筆錄讓被訊問人簽字。還應注意，在詢問中了解到的情況要去相關的地方落實真實性。（10）查驗事故車的損失部位及損壞零件及其他財產(chǎn)的損失程度，查清車輛出廠時標準配置以外的新增設備，查驗有無與事故無關的損失，有無擴大損失；區(qū)分受損程度：如全損、半損、分損、待測試或鑒定、有否殘值等。應仔細分析所掌握的材料，發(fā)現(xiàn)問題，及時收集證據(jù)并上報。雙方事故現(xiàn)場查勘調查的工作內容

雙方事故的工作內容及調查重點如條件允許查勘事故現(xiàn)場，必須查勘第一現(xiàn)場。查勘時按照上述處理單方事故步驟處理；此外，還應做以下工作：1、查驗碰撞痕跡，比對兩車碰撞部位是否相符。如有必要，復勘事故發(fā)生現(xiàn)場，找現(xiàn)場遺留物，找目擊證人了解情況；2、到交通管理部門調查了解情況；3、查驗第三者車輛的手續(xù)及三者當事人情況（根據(jù)各地及案情的具體情況實施）；4、向相關當事人做調查問詢筆錄；5、了解出險當時司機狀況；6、了解事故各方與被保險人的關系；7、有物損的案件還應了解損失財物歸誰所有；8、有人傷的案件應了解傷者/死者的相關情況，是否為被保險人的親屬。盜搶險案件的查勘調查工作內容

盜搶險案件的查勘調查工作內容1、接到報案后，調查人員應立即趕赴第一現(xiàn)場查勘，對當事人進行詢問并做好詢問筆錄，進行現(xiàn)場拍照了解現(xiàn)場環(huán)境（停放位置處于封閉還是開放，進出現(xiàn)場的路線）并檢查現(xiàn)場有無盜搶痕跡，有無遺留作案工具。注意調查報案人所言有無自相矛盾之處，如停車場周圍環(huán)境、當時的天氣、車輛使用情況、對車輛喜好程度、債務關系等有無可疑之處。找到可疑之處要馬上進行調查取證。對于盜搶案件可以利用60天的偵破期對被保險人司機針對可疑之處使用“同一問題，反復提問”的方法，不定期進行詢問，是否有回答自相矛盾處。2、走訪、調查現(xiàn)場有關人員，調查車輛停放、保管、被盜搶的情況，做好詢問筆錄。應特別注意了解車輛被盜前的使用及停放情況。對車輛在停車場被盜的，要求取證停車記錄及停車場看車人員的有關書面材料，特別注意停車場收費情況，要求被保險人提供停車收費憑證，如該地點有人看管收費，應向保安、管理人員或物業(yè)了解情況，要求其出具相關證明并寫明收費看管情況（由被保險人協(xié)助辦理），了解車輛丟失后追償?shù)目赡苄浴?、如果發(fā)現(xiàn)案件中存在某些疑點、牽涉到經(jīng)濟糾紛、非法營運等行為，應作進一步調查，向有關的個人或單位經(jīng)辦人了解情況，取得可靠證據(jù)，必要時可以通過公安部門進一步了解案件性質。4、在作詢問筆錄時應注意的幾點：（1）當事司機與被保險人關系；車輛為何由當事司機使用；（2）保險車輛丟失或被搶的詳細經(jīng)過，對案件發(fā)生有何線索可向公安機關或保險公司提供；（3）是否存在營運行為或經(jīng)濟糾紛以及這兩種情況是否與此車被盜（搶）有直接聯(lián)系；（4）該車手續(xù)是否齊全；（5）丟車地點是否有人看管收費，有無收費票據(jù)；（6）車況如何，是否進行過修理，在何處修理。5、對被保險人的財務狀況進行調查，防止被保險人因財務狀況惡化或利用價差進行保險詐騙。6、調查車匙及修車情況。調查被盜車輛近期維修情況、被盜車輛的鑰匙配備情況，對鑰匙進行鑒定，判斷是否曾經(jīng)配過。7、調查車輛購置情況。調查被盜搶車輛的購置、入戶上牌及過戶等情況，如被盜搶車輛發(fā)生轉讓，應請被保險人及時提供有關轉讓證明。8、了解車輛檔案。到公安車輛管理部門，核實檔案記載的車牌號、車型、生產(chǎn)及上牌時間、車架及發(fā)動機號碼等資料，核對被盜搶車輛是否已經(jīng)掛失、封存檔案。9、調查報警情況。走訪接報案公安部門的值勤民警，了解、記錄接報案的詳細情況。10、調查案件偵破情況：調查人員應經(jīng)常與公安機關刑偵部門聯(lián)系，積極協(xié)助破案。在保險車輛被盜搶三個月后，應及時了解被盜搶車輛的偵破情況。11、調查取證過程中發(fā)現(xiàn)下列疑點，應深入細致地重點調查取證：（1）盜搶發(fā)生在一個不尋常的地方；（2）行駛證上車主與被保險人、使用人不一致；（3）單位車輛按私人投保或私人車輛按單位投保；（4）環(huán)境、時間似乎沒有發(fā)生盜搶的可能；（5）與起保日期或保險終止日期相近，投保金額異常高；（6）報稱車輛所有證件一起被盜搶；（7）交上來的車鑰匙有配過痕跡或鑰匙不齊；（8）當事人反對某種調查；（9）當事人行動反常，表現(xiàn)特別冷淡；（10）當事人的敘述與已知的事實不相符，或證詞相互矛盾。12、根據(jù)現(xiàn)場調查及案件情況和車輛實際使用年限，計算保險標的現(xiàn)有實際價值，及時將調查取證資料上傳到系統(tǒng)中?；馃嚢讣恼{查工作內容

火燒車案件的調查工作內容1、現(xiàn)場調查，分析車輛起火原因。判斷是碰撞事故引起燃燒還是車輛自燃引起燃燒；標的是動態(tài)狀態(tài)下起火還是靜態(tài)狀態(tài)下起火；檢查車輛燃燒痕跡，判斷燃燒起火點及火源；2、確定保險標的。如車輛已經(jīng)全部燒毀，拓印車架號和發(fā)動機號；如車輛車架號部分未燒毀，需拍攝照片后再拓印車架號。需核對車架號、發(fā)動機號是否與保單記錄、行駛證信息相一致。如標的行駛證也一并燒毀，需到車輛登記機關核對原始登記檔案，確認是否為保險標的，在調查報告中說明。3、拍攝現(xiàn)場照片。注意對剎車痕跡、碰撞痕跡、燃燒痕跡等與事故原因有關的痕跡進行拍照，需拍攝車輛燃燒起火點的照片。4、確定保險責任。碰撞引起標的著火燃燒是屬“車輛損失險”責任范圍，而自燃引起標的損失是屬“車輛自燃損失險”責任范圍。如是外界火源引起標的起火，屬于火災責任，如是標的內物品失火引起標的起火，不屬于保險責任。對于不屬于保險責任的，一定要取得公安消防部門關于車輛火災原因分析報告或車輛火災原因相關證明。5、現(xiàn)場調查。走訪、調查現(xiàn)場有關人員，就其當時看到的情況做好詢問筆錄，并對筆錄簽名，留下聯(lián)系電話。6、對于起火原因有疑點的案件（可根據(jù)承保情況來進行判定）要對現(xiàn)場的目擊證人進行多人次詳細的訊問，了解對車輛起火原因的說法是否相符。對于無目擊者的火災事故可以采取調取監(jiān)控錄像、要求權威部門做出火災原因鑒定、對相關人員分開訊問了解可疑處等方法進行調查。7、履行告知義務。告知被保險人或當事人及時向公安消防部門報案，要求相關技術人員對火災現(xiàn)場勘查、調查、取證，必要時提取檢驗，應取得縣級以上公安消防部門出具的火災原因分析報告或火災原因證明，駕駛證、行駛證在火災中燒失的，需到車輛管理所查抄駕駛員、車輛登記底檔。查勘調查工作中的風控點提示

1、投保時間與出險時間接近或索賠時間接近保期屆滿；2、多次動員投保未能奏效，卻又突然上門投保的；或者投保交強險后，隔了較長時間又投保商業(yè)險，不久即出險的案件；3、老舊車型；4、車輛碰撞痕跡與事發(fā)現(xiàn)場痕跡不相符；5、被保險人債務沉重，財務困難，極其迫切地要求盡快處理賠案件；或被保險人在賠償金額上極易達成妥協(xié)的；6、標的車所有權情況不清，標的多層轉手；7、被保險人具有不尋常的保險知識及相當經(jīng)驗的；8、有關當事人或知情人突然去向不明或外出，拒絕形成文字記錄，選擇口頭或電話與保險人聯(lián)系；9、事故的旁證與被保險人或駕駛人員關系密切；或出險車輛事故雙方當事人關系密切的；10、盜搶案件原車鑰匙有加配痕跡，或者車輛偷盜現(xiàn)場留有可疑痕跡；11、分期付款購車的標的車全損、全車盜搶或重大事故；12、事故車輛損失嚴重，變形較大或外殼基本報廢，而駕駛員或乘客卻事先跳車或安全、幾乎沒有受到傷害；13、單方事故車損嚴重，當事人（投保人）沒積極采取施救措施，如火燒車、水淹車等類型；14、標的追尾大貨車，車損嚴重而大貨車無損并自行離開現(xiàn)場；15、事故發(fā)生在夜晚、假日等旁證較少的時段或較偏僻地段；或者事故照片曝光或關鍵部位模糊不清；16、歷史上是否索賠頻次較高，或事故類型相似案件；17、各種單證筆跡雷同或使用術語不標準、不規(guī)范；18、各類印章模糊，相關發(fā)票號碼聯(lián)號或號碼相近或有涂改、筆跡有輕有重等；19、提供單證多處涂改，許多證明材料簽署的時間比較集中；20、單證異常齊全或罕見的大量證據(jù)或拖沓交證，很不齊全或資料含糊不清；常用疑點案件審核及調查方法：1、詳細閱讀報案信息及抄單，核實報案信息與查勘情況是否相符，核實是否臨近承保起止期；同一車輛多次出險事故對比歷次出險記錄核實有無雷同；2、走訪事故現(xiàn)場，尋找目擊證人；復勘事故現(xiàn)場，查找散落物及碰撞痕跡并核對與事故車輛損失是否相符；3、對被保險人、車主、駕駛人、報案人、知情人等做詢問筆錄，核實筆錄記載是否與查勘情況相符，針對筆錄記載繼續(xù)深入調查；4、調取駕駛人、報案人或被保險人通話記錄；5、走訪交警部門，核實案情、核實是否與查勘情況相符，必要時調取監(jiān)控；6、走訪醫(yī)院急救中心、救治醫(yī)生及護理人員，核實救治時間、傷情是否與報案相符；走訪傷者工作單位或租住房房東，核實誤工費、護理費是否合理；7、盜搶、火災等案件除上述調查動作外要走訪公安、消防等部門，核實相關情況；8、走訪標的車上一年度承保公司或三者車承保公司，調查事故車輛上一年度承保出險情況及是否存在重復索賠等；9、采用申請痕跡鑒定、移交刑警調查等方式。拒賠案件定義及處理辦法

拒賠案件的定義：保險人對不屬于保險責任的索賠或給付請求做出的拒絕賠償或拒絕給付的決定。拒賠案件工作要求：1、判斷拒賠條件查勘人員對于已立案的案件，如符合如下條件且證據(jù)確鑿的案件判斷為拒賠案件：（1）損失不屬于保險責任賠償項目的案件；（2）被保險人或投保人故意制造事故或損失的案件；（3）保單條款列明的責任免除范圍的案件，特別是事故原因根據(jù)近因原則不屬于保險責任的案件；（4）

特別約定條款規(guī)定的責任免除范圍的案件（限于投保人在投保單上簽字蓋章確認該特別約定）；（5）被保險人提供偽造或虛假的索賠材料的案件。疑案人員在疑案處理流程中，確定案件符合拒賠案件范圍，并且有確鑿證據(jù)時，進入拒賠流程。2、書寫《拒賠通知書》，走用印流程根據(jù)核賠審核結果，書寫《拒賠通知書》，而后通過OA流轉拒賠通知書用印流程。3、拒賠繕制對拒賠案件進行繕制，根據(jù)案件責任劃分，繕制拒賠金額、拒賠相關費用（調查費用、獎勵費用等），上傳拒賠案件相關資料。4、下發(fā)拒賠通知給客戶下發(fā)拒賠通知，下發(fā)的拒賠通知有以下幾種方式：（1）呼叫95569，由95569執(zhí)行三方通話聯(lián)系客戶，通知客戶拒賠結果以及說明拒賠的具體原因，通知完畢后發(fā)送拒賠內容短信給客戶，拒賠通知書留檔備案；（2）通過快遞給客戶郵寄《拒賠通知書》，保留郵寄票據(jù)和拒賠通知書復印件留檔備案。拒賠方法分類：強制拒賠是指我方僅取得旁證，尚未取得直接證據(jù)，但確定案件不屬保險責任，在案件金額較小且后期訴訟風險可控的情況下拒賠的案件。依據(jù)拒賠是指雖然客戶沒有簽訂《放棄索賠協(xié)議書》，但是我方已經(jīng)取得具有法律效力的拒賠證據(jù)，并直接根據(jù)證據(jù)向被保險人發(fā)放《拒賠通知書》拒賠的案件。協(xié)議拒賠是指經(jīng)過調查取證迫使被保險人放棄索賠，并簽訂《放棄索賠協(xié)議書》的拒賠案件。拒賠不當可能引發(fā)訴訟風險。風險特征：無充分證據(jù)而強制拒賠后，可能引發(fā)客戶激動情緒，并通過訴訟等手段申請賠付，且因證據(jù)不充分導致敗訴，增加賠付額?？刂埔c：做出拒賠結論前，必須保證拒賠依據(jù)充分，或訴訟風險較低。拒賠案件注意事項：1.所有申請拒賠案件計價均需統(tǒng)一上報總公司疑案管理室審批，批準后方可