慢性便秘外科外科手術(shù)時(shí)機(jī)及瀉劑對結(jié)腸影響

慢性便秘外科手術(shù)時(shí)機(jī)及瀉劑對結(jié)腸的影響重慶第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院普通外科全軍便秘診治中心劉寶華（天津20120513）講課內(nèi)容一、便秘分類二、慢性便秘外科手術(shù)時(shí)機(jī)三、瀉劑對結(jié)腸影響的實(shí)驗(yàn)研究四、福松臨床應(yīng)用五、典型病例分析一、便秘分類2.

出口梗阻型便秘直腸內(nèi)脫垂直腸前突盆底疝盆底肌痙攣綜合征恥骨直腸肌痙攣綜合癥內(nèi)括約肌痙攣綜合征會(huì)陰下降直腸孤立性潰瘍綜合征1.

慢傳輸型便秘3.混合型二、慢性便秘外科治療時(shí)機(jī)1.直腸內(nèi)脫垂手術(shù)指證手術(shù)指證：全面檢查：排糞造影、MRI、結(jié)腸傳輸試驗(yàn)、肌電圖、肛管測壓檢查嚴(yán)格內(nèi)科治療：飲食運(yùn)動(dòng)，應(yīng)用緩瀉劑(瀉劑)、無效后考慮手術(shù)注意問題：各種手術(shù)方式的療效報(bào)道不一致病因復(fù)雜，形態(tài)多變，一種手術(shù)不能解決手術(shù)是針對形態(tài)學(xué)的改變進(jìn)行的，不能解決神經(jīng)、肌肉和精神因素圖1直腸內(nèi)套疊圖2直腸前突和盆底疝圖3直腸內(nèi)套疊和盆底疝圖4子宮后倒和直腸的關(guān)系圖5PPH手術(shù)圖6直腸黏膜柱狀縫合圖7直腸黏膜下硬化劑注射圖8Delorme手術(shù)首都醫(yī)科大學(xué)朝陽醫(yī)院楊新慶STARR手術(shù)2004年Longo教授提出，兩吻合器分別切除直腸內(nèi)脫垂的前后部分STARR具有切除冗長直腸組織，恢復(fù)直腸順應(yīng)性，加強(qiáng)直腸陰道膈【LongoA.AnnualClevelandClinicFloridaColorectalDiseaseSimposium2004】【BoccasantaP,DisColonRectum.2004;47:1285-1297】圖9-10STARR手術(shù)（楊新慶教授提供）經(jīng)腹手術(shù)-功能性直腸懸吊術(shù)

直腸懸吊術(shù)子宮圓韌帶縮短術(shù)盆底抬高術(shù)乙狀結(jié)腸部分切除術(shù)圖3盆腔四重造影

圖11直腸絲線懸吊術(shù)圖12子宮圓韌帶縮短術(shù)圖13盆底抬高術(shù)錄像：腹腔鏡直腸懸吊術(shù)2.直腸前突手術(shù)指證應(yīng)超過3cm直腸前突內(nèi)有造影劑存留有明顯排便癥狀需要輔助排便分度標(biāo)準(zhǔn)輕度6～15mm中度16～30mm重度

31mm

直腸前突的分度標(biāo)準(zhǔn)（1999年全國便秘研討會(huì)制定）圖14直腸前突

圖15-20直腸前突經(jīng)陰道修補(bǔ)術(shù)3.恥骨直腸肌痙攣手術(shù)指證排糞造影和肛腸肌測壓和電圖診斷明確臨床癥狀明顯圖21-23恥骨直腸肌痙攣表1

97-06年國內(nèi)外19篇文獻(xiàn)資料統(tǒng)計(jì)手術(shù)方法文獻(xiàn)數(shù)例數(shù)恥骨直腸肌松解術(shù)4288恥骨直腸肌部分切除術(shù)4109閉孔內(nèi)肌移植術(shù)126掛線術(shù)154小針刀鉤恥骨直腸肌部分切除術(shù)17擴(kuò)肛術(shù)112掛線＋恥骨直腸肌部分切除術(shù)156肉毒素注射術(shù)18生物反饋治療231國外：肉毒素注射術(shù)215擴(kuò)肛術(shù)113圖24恥骨直腸肌部分切除術(shù)4.盆底疝手術(shù)指證圖25間隔腹膜疝圖3直腸壁內(nèi)疝圖26陰道腹膜疝盆底腹膜疝分類陰道腹膜疝盆腔多重造影圖27陰道腹膜疝（靜止相）圖28陰道腹膜疝（力排相）圖29手術(shù)切口圖30打開疝囊圖3關(guān)閉疝囊303129經(jīng)陰道盆底疝修補(bǔ)術(shù)盆底抬高術(shù)盆腔多重造影顯示：盆底疝壓迫直腸，參與排便困難發(fā)生圖3盆底疝并含有腸

管，壓迫直腸圖13盆底抬高術(shù)圖31直腸孤立性潰瘍綜合癥5.直腸孤立性潰瘍綜合征劉寶華.直腸孤立性潰瘍綜合征（綜述）.大腸肛門病外科雜志，2001,7(4):48-51表2170例184個(gè)病變在纖維結(jié)腸鏡下表現(xiàn)作者年份例數(shù)典型潰瘍息肉改變紅斑、充血單個(gè)多個(gè)不祥Martin1981511811139Thomson1981651Zargar1991651Tjandra199281304122Salzano19982721312合計(jì)1704916305633【劉寶華.直腸孤立性潰瘍綜合征（綜述）.大腸肛門病外科雜志，2001,7(4):48-51】6.慢傳輸型便秘手術(shù)指證符合羅馬III診斷標(biāo)準(zhǔn)多次結(jié)腸傳輸試驗(yàn)明顯延長（大于72h）系統(tǒng)的非手術(shù)治療無效，病程在3～5年以上嚴(yán)重影響日常生活和工作，病人強(qiáng)烈要求手術(shù)無嚴(yán)重的精神障礙鋇灌腸或電子結(jié)腸鏡檢查排除結(jié)直腸器質(zhì)性疾病排糞造影或盆腔四重造影：明確有無出口梗阻性便秘，有利于術(shù)中完善手術(shù)方式肛腸直腸測壓和肛腸肌電圖測定：能夠明確有無恥骨直腸肌痙攣和先天性巨結(jié)腸等1.全結(jié)腸切除術(shù)錄像1：手助腹腔鏡圖32游離順序2.次全結(jié)腸切除盲腸直腸吻合術(shù)圖33結(jié)腸次全切除伴逆蠕動(dòng)盲直吻合術(shù)SarliL,etal.DisColonRectum,2001,44(10):1514-1520圖34閉合盲腸斷端武漢大學(xué)中南醫(yī)院錢群圖35

結(jié)腸次全切除伴順蠕動(dòng)升直吻合術(shù)SarliL,etal.DisColonRectum,2001,44(10):1514-1520圖36盲腸與直腸端端吻合術(shù)3.闌尾或者回腸造瘺術(shù)圖37闌尾造瘺順行灌洗術(shù)RongenMJGM,etal.DisColonRectum,2001,44(11):1644-1649圖38回腸造瘺順行灌洗術(shù)LundinE,etal.BrJSurgery,2002,89:1270-12744.結(jié)腸曠置術(shù)示意圖圖40結(jié)腸解剖圖（代全武）圖39彭洪云南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院（2006年）5．回腸造口術(shù)的選擇

不能耐受大手術(shù)年老多病營養(yǎng)嚴(yán)重缺乏回腸造口或者盲腸造口也是不錯(cuò)選擇圖41-42山東病人首先造口，改善精神和營養(yǎng)癥狀三、瀉劑對結(jié)腸影響的實(shí)驗(yàn)研究神經(jīng)元及其突起有十分明顯的退行性變軸突及樹突空化呈網(wǎng)格狀結(jié)構(gòu)胞質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)空泡及脂褐素軸突末端膨體及突觸前區(qū)內(nèi)突觸小泡含量明顯減少，大部分突觸小泡出現(xiàn)空化高峰.世界華人消化雜志.1999,712):1049-10511.瀉劑對結(jié)腸神經(jīng)系統(tǒng)影響大黃致大鼠結(jié)腸近段及遠(yuǎn)段NO含量明顯增加，NOS陽性細(xì)胞數(shù)明顯高于對照組肌間叢NOS免疫反應(yīng)性明顯增強(qiáng)，SOM免疫反應(yīng)性降低，5-HT免疫反應(yīng)性無明顯變化結(jié)腸壁肌間神經(jīng)叢內(nèi)VIP和SP能神經(jīng)元數(shù)量減少或功能障礙有關(guān)童衛(wèi)東.中藥藥理與臨床,1997;13(6):29-30童衛(wèi)東.中華消化雜志,2003,23(12)723-726高峰.第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào),1997,19:451-4522.

瀉劑對結(jié)腸神經(jīng)遞質(zhì)影響長期服用大黃可導(dǎo)致結(jié)腸慢波頻率減慢,其可能機(jī)制為肌間叢神經(jīng)及ICC變性所引起大黃素能顯著增強(qiáng)體外培養(yǎng)ICC鈣離子振蕩功能,可能是其促進(jìn)胃腸動(dòng)力的重要機(jī)制童衛(wèi)東.第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào),2004,22(4):351-353李春穴.結(jié)直腸肛門外科,2006,12(1)2-4

ICC慢波功能主要以鈣離子振蕩為基礎(chǔ)Ca++Ca++Ca++Ca++Ca++Ca++Ca++Ca++Ca++Ca++3.瀉劑對Cajal間質(zhì)細(xì)胞影響研究發(fā)現(xiàn)便秘結(jié)腸Cajal間質(zhì)細(xì)胞顯著減少Cajal間質(zhì)細(xì)胞減少主要原因：表型轉(zhuǎn)化Cajal間質(zhì)細(xì)胞表型轉(zhuǎn)化示意圖平滑肌細(xì)胞Cajal間質(zhì)細(xì)胞間充質(zhì)前體細(xì)胞c-kit【Analysisofthec-kitgeneinpatientswithslowtransitconstipation.Gut,2006,55:1207-1208】對照組結(jié)腸ICC，×6000便秘患者結(jié)腸ICC缺失×8000對照組結(jié)腸ICC（×200）

便秘患者結(jié)腸ICC顯著減少免疫熒光超微結(jié)構(gòu)便秘結(jié)腸Cajal間質(zhì)細(xì)胞減少或缺失Cajal間質(zhì)細(xì)胞減少，結(jié)腸慢波波形減少，蠕動(dòng)功能減弱慢波減少及振幅顯著減低對照組

便秘組

【Adenovirus-mediatedSCLgenetransferinducesrescueofinterstitialcellsofCajalinICC-lossmice.IntJColorect

Dis,2009,25(5):557-566】研究發(fā)現(xiàn)便秘結(jié)腸Cajal間質(zhì)細(xì)胞顯著減少Cajal間質(zhì)細(xì)胞減少主要原因：表型轉(zhuǎn)化Cajal間質(zhì)細(xì)胞可以轉(zhuǎn)化，恢復(fù)功能Cajal間質(zhì)細(xì)胞表型轉(zhuǎn)化示意圖平滑肌細(xì)胞Cajal間質(zhì)細(xì)胞間充質(zhì)前體細(xì)胞c-kit【Analysisofthec-kitgeneinpatientswithslowtransitconstipation.Gut,2006,55:1207-1208】阻斷c-kit可導(dǎo)致小鼠小腸ICC缺失c-kit基因水平表達(dá)下調(diào)引起ICC發(fā)育受影響SCF可促進(jìn)缺失的ICC形態(tài)部分恢復(fù)，慢波活動(dòng)也有所恢復(fù)TongWD,LiuBH.ExogenousStemCellFactorImprovesInterstitialCellsofCajalRestorationafterBlockadeofc-kitSignalingPathway.ScanJGastroenterology,2010,45:844-851

Cajal間質(zhì)細(xì)胞表型轉(zhuǎn)化示意圖平滑肌細(xì)胞Cajal間質(zhì)細(xì)胞間充質(zhì)前體細(xì)胞c-kit圖4-1對照組小鼠小腸在體慢波波形圖4-2ICC缺失組小鼠小腸在體慢波波形圖4-3SCF治療組小鼠小腸在體慢波波形

SCF對ICC缺失小鼠小腸在體慢波活動(dòng)的作用轉(zhuǎn)染SCL表達(dá)質(zhì)粒對ICC表達(dá)c-kit的影響Westernblot檢測轉(zhuǎn)染pIRES2-EGFP-SCL對小鼠小腸ICC表達(dá)c-kit的影響

1：正常對照

2：pIRES2-EGFP空載體對照

3：pIRES2-EGFP-SCL轉(zhuǎn)染組

BigardMA.etal，J.Clin,Invest,1989;84:1056-62增加54g水

恢復(fù)含水量

載水量：每袋含10g聚乙二醇，可固定27g水，劑量與載水量成正比，有效補(bǔ)充糞便丟失的水分載水特點(diǎn)：水來自體外，不影響腸道正常水分代謝四、福松臨床應(yīng)用便秘病人直腸手術(shù)后病人的應(yīng)用五、典型病例分析典型病例-11.現(xiàn)病史葉X，19歲。便秘10年，2009年2月16日入院近5年1次/3-5天，近半年灌腸排便2.過去史

有精神病藥物治療史3.結(jié)腸傳輸減慢標(biāo)記物第五天全部在結(jié)腸圖43-44第五天傳輸試驗(yàn)X片（090223）09年3月4日手術(shù)09年3月30日（術(shù)后26天）出現(xiàn)精神癥狀09年4月3日（術(shù)后29天）心率138次/分，意識差09年4月4日（術(shù)后30天）胃液2900ml。全院會(huì)診：營養(yǎng)不良，維生素缺乏癥09年4月8日（術(shù)后34天）經(jīng)皮胃鏡下胃造瘺術(shù)09年4月30日出院圖45胃造瘺術(shù)后

圖46胃造瘺管

09年3月27日：女兒病讓您費(fèi)心了，真誠道聲辛苦了。09年4月7日：女兒神志不清，費(fèi)用貴的驚人，這是手術(shù)并發(fā)癥吧。您是最好的醫(yī)生，可女兒生不如死。我把女兒交給醫(yī)院，我已家破人亡。病人母親發(fā)給我信息09年4月29日：您是女兒再生父母，全家恩人。09年5月27日：女兒恢復(fù)記憶，參加快女報(bào)名過了第一關(guān)。2011年7月6日考上大