被動(dòng)免疫制劑臨床應(yīng)用(科室會(huì))(講義版)

2025/1/281被動(dòng)免疫制劑在狂犬病暴露后的應(yīng)用河北華安生物藥業(yè)目錄1暴露后處置流程及暴露分級(jí)2暴露后規(guī)范處置的必要性3為什么用被動(dòng)免疫制劑4犬傷門診醫(yī)生的職責(zé)2025/1/282

2025/1/283一、暴露后處置流程及暴露分級(jí)2025/1/284暴露后處置流程規(guī)范的傷口處理正確使用被動(dòng)免疫制劑按期全程接種合格疫苗2025/1/285暴露分級(jí)2025/1/286無(wú)受傷無(wú)出血出血暴露分級(jí)的重要性2025/1/2871暴露后處置流程的重要環(huán)節(jié)2暴露后處置的依據(jù)誤診3規(guī)范處置的佐證分級(jí)二、暴露后處置的必要性2025/1/2881、全國(guó)報(bào)告發(fā)病數(shù)及波及縣區(qū)數(shù)

2000~2012下降57%與2007年相比，2012年報(bào)告發(fā)病數(shù)下降57%，但是波及縣區(qū)數(shù)下降并不明顯2、高、低流行區(qū)報(bào)告發(fā)病數(shù)

2006~2012

高流行區(qū)低流行區(qū)3、我國(guó)犬只免疫合格率極低2013年中國(guó)狂犬病年會(huì)報(bào)告暴露后處理的必要性我國(guó)是狂犬病高發(fā)疫區(qū)，目前呈多區(qū)域擴(kuò)散態(tài)勢(shì)。犬只平均免疫覆蓋率不足50%，農(nóng)村犬免疫率更低。

犬只免疫合格率更低。不能形成動(dòng)物間有效免疫屏障。

暴露后風(fēng)險(xiǎn)極高。三、為什么使用被動(dòng)免疫制劑2025/1/28132025/1/28141、狂犬病致病機(jī)理病毒的侵入；病毒停留在傷口附近橫紋肌細(xì)胞內(nèi)緩慢繁殖1－2周或更長(zhǎng)病毒由外周神經(jīng)進(jìn)入中樞神經(jīng)；每天12－100mm速度轉(zhuǎn)運(yùn)，到達(dá)中樞就不可逆轉(zhuǎn)病毒從中樞神經(jīng)向各器官擴(kuò)散2025/1/28152025/1/28162、人得狂犬病前提有狂犬病病毒污染；一定有一個(gè)從量變到質(zhì)變過(guò)程足夠毒力的病毒污染機(jī)體對(duì)狂犬病沒有足夠抵抗力機(jī)體免疫水平低2025/1/2817暴露后處理的目的最大限度降低傷口內(nèi)病毒含量盡快提高機(jī)體免疫能力處理越早風(fēng)險(xiǎn)越??？？2025/1/28183、被動(dòng)免疫制劑就是中和抗體4、為何使用被動(dòng)免疫制劑傳統(tǒng)理論臨床理論2025/1/28192025/1/2820被動(dòng)免疫的原理在第0,3,7,14,28天使用單劑量人二倍體細(xì)胞培養(yǎng)的狂犬病疫苗后狂犬病毒抗體滴度的變化在疫苗能夠產(chǎn)生可檢測(cè)到的抗體之前（7天），抗狂犬病免疫球蛋白在患者被感染后的第一周提供被動(dòng)保護(hù)天0.50,010,111010003691215182124273033363942GMT(IU/ml)狂犬病高風(fēng)險(xiǎn)感染期需要被動(dòng)免疫(RIGs)安全期WHO血清陽(yáng)轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)傳統(tǒng)理論2025/1/2821被動(dòng)免疫在體內(nèi)代謝圖2025/1/2822臨床理論通過(guò)局部應(yīng)用直接中和傷口處理時(shí)殘留的病毒，這樣最大程度降低傷口內(nèi)病毒含量降低發(fā)病率延長(zhǎng)潛伏期被動(dòng)免疫制劑的真正作用5、暴露后免疫失敗46例分析已知的處理情況不清楚的未注射被動(dòng)免疫制劑37/463/46多部位受傷和/或傷在頭、頸部27/46延遲治療〉2天（平均3.2天）18/462/46傷口處理不徹底15/4620/46首針注射用腦組織疫苗2/46免疫缺陷病人（慢性酒精中毒/糖尿?。?/46疫苗臀部注射1/46角膜移植1/462025/1/2823HauptW,Rabien-riskofexposureandcurrenttrendsinpreventionofhumancases.Vaccine,1999,17:1742-1749暴露后免疫失敗分析

傷口未處理或未及時(shí)處理

沒有同時(shí)使用抗狂犬免疫球蛋白

抗狂犬免疫球蛋白沒有在傷口周圍浸潤(rùn)注射或在傷口周圍浸潤(rùn)注射不充分

沒有及時(shí)接種疫苗或延誤處理時(shí)間

免疫水平低下通常情況下，免疫失敗的絕大部分原因是由于暴露后免疫處理不當(dāng)。源自中國(guó)CDC培訓(xùn)教材人狂犬病的預(yù)防——美國(guó)CDC，2008

多項(xiàng)研究數(shù)據(jù)表明，與單獨(dú)使用疫苗和不接受任何處理相比，疫苗和狂免聯(lián)合使用可以提供幾乎百分之百的保護(hù)力。2025/1/28252010年北京市三例狂犬病報(bào)告

病例情況

病例1于寶成，男，52歲，北京住總第三開發(fā)建設(shè)有限公司職工，北京戶籍，住北京市海淀區(qū)石油大院甲3樓2門602室。2010年3月8日出現(xiàn)怕風(fēng)、怕聲、恐懼、大口喝水時(shí)吞咽困難等癥狀，到北京大學(xué)人民醫(yī)院就診以“疑似狂犬病”轉(zhuǎn)往地壇醫(yī)院。收住該院感染二科病房，按狂犬病給與對(duì)癥治療。3月12日病人死亡?；颊?009年10月30日在朝陽(yáng)區(qū)歡樂谷附近翠城工地值班時(shí)被工地飼養(yǎng)的小狗劃傷右手大魚際部位，傷口約1cm，自行用肥皂清洗傷口，未進(jìn)行狂犬病暴露后預(yù)防處置。經(jīng)朝陽(yáng)區(qū)養(yǎng)犬辦公室調(diào)查在該工地只有3只大犬，均有犬證和疫苗免疫史，沒有查到咬人小犬。病例2王洪江，男，57歲，農(nóng)民，北京戶籍，住通州區(qū)宋莊鎮(zhèn)宋莊村。3月8日中午感覺眼部不適，曾到通州區(qū)潞河醫(yī)院眼科、宋莊衛(wèi)生院對(duì)癥治療。3月9日上午，癥狀未緩解，就診于北京市朝陽(yáng)醫(yī)院，以“頭暈惡心”收入神經(jīng)科病房。治療期間相繼出現(xiàn)發(fā)熱、頭暈、抽搐等，因患者曾有犬咬傷史，3月11日上午10時(shí)轉(zhuǎn)地壇醫(yī)院，該院以“發(fā)熱待查、怕水、怕聲”收入感染二病房。下午13：00患者心臟跳動(dòng)停止，經(jīng)搶救心跳復(fù)蘇轉(zhuǎn)入ICU病房。自此患者一直處于昏迷狀態(tài)，3月15日死亡。

病例22010年2月14日，家犬因鞭炮聲受到驚嚇，出現(xiàn)不安等異常。2月15日將患者上嘴唇咬傷，到潞河醫(yī)院狂犬病免疫預(yù)防門診進(jìn)行暴露后處置：Ⅲ級(jí)傷口兩處，約0.5-1厘米，清洗消毒，未縫合；給予抗狂犬病血清8支，其中4支傷口周圍浸潤(rùn)注射、4支肩部肌肉注射。并注射1劑狂犬病疫苗。此后在宋莊衛(wèi)生院狂犬病免疫預(yù)防門診又接種3劑。發(fā)病前已完成4劑疫苗接種。咬人犬未進(jìn)行獸用狂犬病疫苗免疫，咬傷患者的當(dāng)天被家人打死深埋。病例3趙雙詩(shī)翰，女，4歲，戶籍河北邯鄲磁縣。3月8日患兒出現(xiàn)嘔吐、發(fā)熱，在順義區(qū)李橋醫(yī)院按上呼吸道感染給予對(duì)癥治療。3月9日出現(xiàn)頭痛、言語(yǔ)不清等癥，到北京第六醫(yī)院診為“心衰、肺炎”，當(dāng)日因癥狀較重轉(zhuǎn)入北京軍區(qū)總醫(yī)院PICU病房治療，診斷“膿毒癥、感染性休克、重癥肺炎、化膿性腦炎？”。鑒于患兒有犬咬傷史，3月11日佑安醫(yī)院會(huì)診，為“狂犬病麻痹期”。于3月12日轉(zhuǎn)地壇醫(yī)院?；純耗壳叭蕴幱诨杳誀顟B(tài)。病例3患兒2月25日在其姥爺工作的工地附近玩耍時(shí)，被一無(wú)主豺犬咬傷右頰部。當(dāng)日在北京口腔醫(yī)院行縫合術(shù)后，即到順義區(qū)結(jié)核病防治中心狂犬病免疫預(yù)防門診接種狂犬病疫苗（瑞必補(bǔ)爾），發(fā)病前已按程序接種三劑次。沒有使用被動(dòng)免疫制劑。經(jīng)反復(fù)詢問患兒母親，獲知當(dāng)時(shí)有7人被同一犬咬傷。在順義疾控中心和區(qū)養(yǎng)犬辦公室的協(xié)同下，截止3月13日11時(shí)與患兒同被咬傷的另7名傷者，全部追蹤找到，均已接種狂犬病疫苗基于犬只免疫水平（低于20%）

基于狂犬病的發(fā)病周期（最短1-2周）

基于狂苗1-2周的保護(hù)空白（1-2周）

基于狂免直接中和病毒數(shù)量的作用2025/1/2831帶毒動(dòng)物只打狂苗風(fēng)險(xiǎn)極大，近乎無(wú)效不帶毒動(dòng)物暴露前預(yù)防2025/1/2832被動(dòng)免疫制劑適用人群

WHO頭、頸、面、手、會(huì)陰部位致傷均為三級(jí)暴露Ⅲ級(jí)暴露者免疫功能低下的Ⅱ級(jí)暴露者傷口位于頭面部，且致傷動(dòng)物高度懷疑為瘋動(dòng)物時(shí)的Ⅱ級(jí)暴露者1232025/1/2833四、犬傷門診醫(yī)生的工作職責(zé)有效告知規(guī)范處置職責(zé)三級(jí)暴露狂免被患者接受程度告知40%解釋60%要求85%2025/1/2834數(shù)據(jù)源自《樣本門診調(diào)研報(bào)告》救人一命，勝造七級(jí)浮屠1200規(guī)范處置、保護(hù)患者、保護(hù)自己暴露后分級(jí)的重要性為什么必須使用被動(dòng)免疫制劑被動(dòng)免疫制劑臨床注意事項(xiàng)犬傷處置中潛在的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)2025/1/2835被動(dòng)免疫制劑臨床注意事項(xiàng)2025/1/28362025/1/2837被動(dòng)免疫制劑的注射方法和要求（一）

應(yīng)與首針疫苗接種同時(shí)進(jìn)行（暴露后盡早實(shí)施）開始疫苗接種后7天內(nèi)注射狂免仍有效盡量避免在接種疫苗前一天以上注射被動(dòng)免疫制劑實(shí)施動(dòng)物源性抗血清注射的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)必須具備對(duì)過(guò)敏反應(yīng)的搶救能力2025/1/2838被動(dòng)免疫制劑的注射方法和要求（二）

盡量將被動(dòng)免疫制劑全部浸潤(rùn)注射到傷口周圍避免在傷口周圍多次重復(fù)進(jìn)針?biāo)袀诰韪采w2025/1/2839被動(dòng)免疫制劑的注射具體方法（三）

在傷口內(nèi)滴數(shù)滴被動(dòng)免疫制劑距傷口緣約0.5-1cm沿傷口縱軸進(jìn)針,做環(huán)形全層注射

2025/1/28402025/1/2841被動(dòng)免疫制劑的注射注意事項(xiàng)（四）避免直接從傷口內(nèi)進(jìn)針，以免將病毒帶入深部組織進(jìn)針深度應(yīng)超過(guò)傷口的深度浸潤(rùn)注射時(shí)應(yīng)避免將被動(dòng)免疫制劑注入血管內(nèi)2025/1/2842被動(dòng)免疫制劑的注射注意事項(xiàng)（五）手指或足趾需要浸潤(rùn)注射，須防止因加壓浸潤(rùn)過(guò)量液體而使血液循環(huán)受損，引起缺血。當(dāng)全部傷口進(jìn)行浸潤(rùn)注射后尚有剩余免疫制劑時(shí)，應(yīng)將其注射到遠(yuǎn)離疫苗注射部位的深部肌肉。2025/1/2843被動(dòng)免疫制劑的注射注意事項(xiàng)（六）遠(yuǎn)離疫苗注射部位可減少抗原抗體中和反應(yīng)，減少相互間效價(jià)的影響。深部肌肉注射時(shí)，無(wú)需強(qiáng)調(diào)進(jìn)行浸潤(rùn)注射，肌肉注射即可。2025/1/2844被動(dòng)免疫制劑的注射注意事項(xiàng)（七）剩余被動(dòng)免疫制劑推薦注射部位頭面部、上肢及胸部以上軀干：注射在同側(cè)背部肌肉群，如斜方肌。疫苗接種于對(duì)側(cè)下肢及胸部以下軀干：注射在傷口同側(cè)大腿外側(cè)肌群

被動(dòng)制劑可與麻醉劑聯(lián)用2025/1/2845被動(dòng)免疫制劑的注射注意事項(xiàng)（八）傷口嚴(yán)重或有多處傷口（特別是幼兒），按常規(guī)劑量不足以浸潤(rùn)注射傷口周圍時(shí)，可用生理鹽水將被動(dòng)免疫制劑適當(dāng)稀釋到足夠量，再進(jìn)行浸潤(rùn)注射。需事先根據(jù)傷口多少和大小判斷被動(dòng)免疫制劑量是否足夠，預(yù)先將被動(dòng)制