基于循證醫(yī)學(xué)的高血壓病中醫(yī)臨床指南的編制與評(píng)估

基于循證醫(yī)學(xué)的高血壓病

中醫(yī)臨床指南的編制與評(píng)估中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院雷燕相關(guān)概念指南涵蓋的基本要素指南的評(píng)價(jià)技術(shù)路線(xiàn)及流程高血壓病中醫(yī)指南編制指南制定相關(guān)問(wèn)題主要內(nèi)容

相關(guān)概念臨床實(shí)踐指南是指經(jīng)過(guò)系統(tǒng)研究所生成的、供醫(yī)務(wù)工作者用來(lái)為患者制定最恰當(dāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的有關(guān)陳述和建議(推薦意見(jiàn))。對(duì)于規(guī)范臨床行為具有重要的指導(dǎo)意義循證醫(yī)學(xué)(EBM)是遵循科學(xué)證據(jù)的臨床醫(yī)學(xué)。它提倡將臨床醫(yī)師個(gè)人的臨床實(shí)踐和經(jīng)驗(yàn)與客觀(guān)的科學(xué)研究證據(jù)結(jié)合起來(lái)，將最正確的診斷、最安全有效的治療和最精確的預(yù)后估計(jì)服務(wù)于每位具體患者，它強(qiáng)調(diào)任何醫(yī)療決策應(yīng)建立在最佳科學(xué)研究證據(jù)基礎(chǔ)上循證與指南早期制定指南主要基于非正式的專(zhuān)家共識(shí)方法，這種指南受專(zhuān)家個(gè)人經(jīng)驗(yàn)和主觀(guān)判斷的影響較大，或多或少會(huì)影響到指南的科學(xué)性循證臨床指南是由多學(xué)科專(zhuān)家，在廣泛收集臨床證據(jù)的基礎(chǔ)上，對(duì)證據(jù)進(jìn)行嚴(yán)格評(píng)價(jià)與綜合分析開(kāi)發(fā)出的臨床指導(dǎo)意見(jiàn)，對(duì)提高醫(yī)療質(zhì)量可起到重要的推動(dòng)作用循證指南與一般的臨床實(shí)踐指南的區(qū)別在于它更強(qiáng)調(diào)在復(fù)習(xí)和評(píng)價(jià)現(xiàn)有臨床證據(jù)的基礎(chǔ)上制定指南，科學(xué)性強(qiáng)循證與指南近10年來(lái)循證指南(evidence-basedguidelines)的權(quán)威性日益彰顯，采用循證的方法制定指南已經(jīng)成為國(guó)際上臨床指南制定的主流趨勢(shì)循證指南具有完善的證據(jù)分級(jí)和系統(tǒng)評(píng)價(jià)體系，更具權(quán)威性，可以幫助臨床醫(yī)師在指南的指導(dǎo)下選擇當(dāng)前相對(duì)較好的治療方案，是連接研究證據(jù)與臨床醫(yī)療實(shí)踐的橋梁臨床實(shí)踐指南的應(yīng)用已逐漸成為一些國(guó)家日常臨床質(zhì)量管理工作的重要組成部分循證指南英文網(wǎng)站臨床實(shí)踐指南主要來(lái)源于各國(guó)建立的臨床實(shí)踐指南網(wǎng)站，下面列出一些主要的循證臨床實(shí)踐指南英文網(wǎng)站：http:///

http://www.sign.ac.uk/guidelines/

http://mdm.ca/cpgsnew/cpgs

http://.nz

http://.uk/http:///resources/guideline/http://.au/hfs.nhmrc/publications/cphome.htmhttp://.uk/cat.asp?c=29http:///guideline/http://digy.nhs.uk/guideline/list.htm陳波，傅鷹.循證性臨床指南主要英文網(wǎng)站的搜集和簡(jiǎn)介.藥物流行病學(xué)雜志,2002,11（2）：102-106

中醫(yī)循證臨床指南現(xiàn)狀背景:95年衛(wèi)生部編輯《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》;02年國(guó)家中醫(yī)局組織編寫(xiě)《中醫(yī)心病診斷療效標(biāo)準(zhǔn)與用藥規(guī)范》，論述了高血壓病的證類(lèi)診斷、分證論治及療效標(biāo)準(zhǔn)，為高血壓病中醫(yī)診療規(guī)范奠定了基礎(chǔ)。目前，國(guó)際上尚未形成有關(guān)高血壓病傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐指南中醫(yī)循證臨床指南現(xiàn)狀目前發(fā)布的中醫(yī)指南仍以共識(shí)性指南為主，主要是相關(guān)機(jī)構(gòu)組織臨床專(zhuān)家進(jìn)行編寫(xiě)，缺乏研究證據(jù)的支持，也沒(méi)有系統(tǒng)的方法學(xué)程序我國(guó)臨床實(shí)踐指南的整體發(fā)展水平不高，缺乏高質(zhì)量的循證性指南，這一情況在中醫(yī)藥指南的發(fā)展中尤其明顯

中醫(yī)循證臨床指南現(xiàn)狀中、西醫(yī)學(xué)分別產(chǎn)生和發(fā)展于不同的文化背景，其認(rèn)知方法和理論體系的不同，決定了中醫(yī)的臨床指南不可能照抄照搬國(guó)際上現(xiàn)有的循證指南模式中醫(yī)理論的基本特點(diǎn)之一“辨證論治”與循證醫(yī)學(xué)的核心“臨床證據(jù)”之間存在不可通約性，因此，完全用循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)標(biāo)準(zhǔn)指導(dǎo)、評(píng)價(jià)中醫(yī)臨床實(shí)踐是不客觀(guān)的如何以循證為基礎(chǔ)，又能體現(xiàn)傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)特點(diǎn)的循證臨床實(shí)踐指南是關(guān)鍵之所在

研究目標(biāo)和意義指南是依據(jù)流行病學(xué)和大規(guī)模隨機(jī)臨床試驗(yàn)的最佳證據(jù)而修訂的臨床工作的指導(dǎo)原則，是理論化的臨床經(jīng)驗(yàn)推薦有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的高血壓病中醫(yī)藥診斷與治療方法，以及預(yù)防調(diào)攝建議，促進(jìn)臨床醫(yī)護(hù)人員規(guī)范使用中醫(yī)藥進(jìn)行醫(yī)療實(shí)踐活動(dòng)制定基于循證醫(yī)學(xué)，又能體現(xiàn)中醫(yī)特色和療效優(yōu)勢(shì)的循證臨床指南，在高血壓的診療過(guò)程中具有重要的指導(dǎo)意義，有利于發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢(shì)，提高醫(yī)療質(zhì)量，達(dá)到高血壓的個(gè)體化治療指南的基本要素內(nèi)容要素：由于地區(qū)、醫(yī)療組織及專(zhuān)科不同，臨床指南的內(nèi)容涵蓋不盡相同，但通常包括以下要素：(1)背景信息：引言、臨床情況的定義與范圍界定、分類(lèi)、流行病學(xué)與衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)概況、病因?qū)W與發(fā)病機(jī)理(2)臨床評(píng)價(jià)與診斷：病史、癥狀、體征、危險(xiǎn)因素與高危個(gè)體的評(píng)價(jià)、篩檢、診斷試驗(yàn)、實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查、初步診斷與鑒別診斷及常見(jiàn)失誤，有否危急問(wèn)題及可能漏診的問(wèn)題內(nèi)容要素：(3)處理與治療：治療目標(biāo)與策略、干預(yù)與管理(包括藥物與非藥物治療)。主要包括用藥原則與使用、緩用和停用指征(并有針對(duì)性地指明首選藥物)、住院、轉(zhuǎn)診或進(jìn)一步檢查的指征、緊急情況的處理、臨床決策問(wèn)題及其危險(xiǎn)性評(píng)價(jià)、療效與預(yù)后的評(píng)價(jià)、康復(fù)指導(dǎo)等(4)健康教育：主要包括臨床預(yù)防、病人教育、家庭參與、注意事項(xiàng)及病人的安全問(wèn)題等指南的基本要素內(nèi)容要素：(5)隨訪(fǎng)、監(jiān)測(cè)、合并癥問(wèn)題(6)相關(guān)衛(wèi)生資源的選擇與合理利用、費(fèi)用分析、成本與衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)問(wèn)題等(7)特殊人群的相關(guān)問(wèn)題，如心理、社會(huì)、法律、經(jīng)濟(jì)、醫(yī)患關(guān)系及倫理學(xué)等方面的問(wèn)題指南的基本要素結(jié)構(gòu)要素由于內(nèi)容、形式和讀者群體的不同，臨床指南結(jié)構(gòu)各異，但通常包括以下方面：(1)編寫(xiě)目的(2)相關(guān)信息及開(kāi)發(fā)情況介紹：主要包括背景信息介紹、指南開(kāi)發(fā)組織及其人員簡(jiǎn)介（注明作者、合作者、主持單位等）、指南的信度、效度與適用范圍、相關(guān)文件與致謝指南的基本要素結(jié)構(gòu)要素(3)指南正文：主要包括摘要、引言、流程圖（用以描述推薦的臨床預(yù)防、診斷與治療的決策方案）、詳細(xì)的推薦意見(jiàn)及推薦強(qiáng)度、支持證據(jù)、證據(jù)的選擇標(biāo)準(zhǔn)及證據(jù)表、附錄（包括開(kāi)發(fā)指南的有關(guān)文件、幫助讀者理解或?qū)嵤┲改系挠嘘P(guān)文檔以及必要的圖或表）與相關(guān)說(shuō)明(4)參考資料：主要包括參考文獻(xiàn)、文獻(xiàn)檢索與綜述中使用的其他資料（詳細(xì)規(guī)范地按一定順序列出）指南的基本要素臨床指南評(píng)估系統(tǒng)(AGREE)AGREE中文版，北京大學(xué)循證醫(yī)學(xué)中心

提供了一個(gè)評(píng)價(jià)臨床實(shí)踐指南質(zhì)量的框架強(qiáng)調(diào)指南制定中潛在的偏倚，推薦建議的內(nèi)外部真實(shí)性和可行性。涉及到推薦建議的利益、危害和花費(fèi)，以及有關(guān)的實(shí)際問(wèn)題，評(píng)價(jià)內(nèi)容包括制定指南的方法學(xué)，推薦建議的內(nèi)容和相關(guān)影響因素AGREE評(píng)估系統(tǒng)既評(píng)價(jià)報(bào)告的質(zhì)量也評(píng)價(jià)推薦建議某些方面的質(zhì)量。它提供了對(duì)于一個(gè)指南的預(yù)期有效性的評(píng)價(jià)，但不評(píng)價(jià)指南對(duì)于病人結(jié)局的影響AGREE評(píng)估系統(tǒng)的應(yīng)用AGREE評(píng)估系統(tǒng)可用于以下人群：對(duì)政策制定者，幫助他們決定哪些指南可以被推薦于實(shí)際應(yīng)用。在這種情況下，此工具應(yīng)成為正規(guī)評(píng)價(jià)過(guò)程的一部分對(duì)指南制定者，使他們可以遵循一種結(jié)構(gòu)化的嚴(yán)格的制定方法，并可作為一個(gè)自我評(píng)價(jià)的工具以確保指南的健全對(duì)衛(wèi)生工作者，在他們采納推薦建議之前，可以自己先進(jìn)行評(píng)價(jià)對(duì)教育工作者，幫助衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)的人員提高嚴(yán)格評(píng)價(jià)的技能AGREE評(píng)估系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)與內(nèi)容包括6個(gè)領(lǐng)域23個(gè)條目。每個(gè)領(lǐng)域針對(duì)指南質(zhì)量評(píng)價(jià)的一個(gè)特定問(wèn)題范圍和目的(條目1-3)涉及指南的目的、特殊的臨床問(wèn)題和目標(biāo)患者群參與人員(條目4-7)涉及指南在多大程度上能代表它的使用者的觀(guān)點(diǎn)制定的嚴(yán)謹(jǐn)性(條目8-14)涉及搜集和綜合證據(jù)的過(guò)程、陳述和更新推薦建議的方法清晰性與可讀性(條目15-18)涉及指南的語(yǔ)言與格式應(yīng)用性(條目19-21)涉及應(yīng)用指南時(shí)可能遇到的組織、行為和費(fèi)用問(wèn)題編輯獨(dú)立(條目22-23)涉及推薦建議的獨(dú)立性和承認(rèn)指南制定組中可能存在的利益沖突指南評(píng)價(jià)(AGREE)AGREE評(píng)估系統(tǒng)中的大部分標(biāo)準(zhǔn)都是基于理論假設(shè)而非經(jīng)驗(yàn)證據(jù)。它是研究者們共同討論得出的。這些研究者來(lái)自不同國(guó)家，擁有大量的關(guān)于臨床指南的經(jīng)驗(yàn)和知識(shí)?？梢哉J(rèn)為AGREE評(píng)估系統(tǒng)反映了此領(lǐng)域中最前沿的知識(shí)評(píng)估員應(yīng)在評(píng)估之前認(rèn)真閱讀指南及其相關(guān)文件建議應(yīng)有至少兩個(gè)最好為四個(gè)評(píng)估員來(lái)評(píng)估每一個(gè)指南，這樣可以增加評(píng)估的可靠性評(píng)分等級(jí)(AGREE)每個(gè)條目按4分劃等級(jí)從4分即“很同意”到1分即“很不同意”，之間的兩個(gè)為3分即“同意”和2分“不同意”。這個(gè)評(píng)分等級(jí)衡量了標(biāo)準(zhǔn)（該條目）執(zhí)行的程度如果確定這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)被充分執(zhí)行，可以回答“很同意”

如確定這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)完全沒(méi)有被執(zhí)行或沒(méi)有得到信息，回答“很不同意”

如果不確定這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)是否被執(zhí)行，例如，有些信息不清或僅有部分建議符合標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)回答“同意”或“不同意”，這取決于你認(rèn)為該項(xiàng)目被執(zhí)行的程度各領(lǐng)域得分的計(jì)算方法每個(gè)領(lǐng)域得分等于該領(lǐng)域中每一個(gè)條目分?jǐn)?shù)的總和，并標(biāo)準(zhǔn)化為該領(lǐng)域可能的最高分?jǐn)?shù)的百分比例如：如果4位評(píng)估員對(duì)第一領(lǐng)域(范圍和目的)的評(píng)估分?jǐn)?shù)為：

條目1條目2條目3總分

評(píng)估員1 2 3 3 8 評(píng)估員2 3 3 4 10 評(píng)估員3 2 4 3 9 評(píng)估員4 2 3 4 9

總分 91314 36 最高可能分?jǐn)?shù)=4（很同意）×3（項(xiàng)目）×4（評(píng)估員）=48 最低可能分?jǐn)?shù)=1（很不同意）×3（項(xiàng)目）×4（評(píng)估員）=12 該領(lǐng)域的標(biāo)準(zhǔn)化總分應(yīng)為： 實(shí)際總分-最低可能分?jǐn)?shù)=最高可能分?jǐn)?shù)-最低可能分?jǐn)?shù) 36-12=24=0.67×100=67% 48-12=36 這六個(gè)領(lǐng)域的得分是各自獨(dú)立的，不能被合計(jì)成一個(gè)總的質(zhì)量得分全面評(píng)估(AGREE)強(qiáng)烈推薦推薦（補(bǔ)充或改進(jìn)）不推薦不確定

這個(gè)全面評(píng)估需要評(píng)估員考慮到每個(gè)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)這個(gè)指南的質(zhì)量做出一個(gè)準(zhǔn)確的判斷高血壓病現(xiàn)狀高血壓作為危害人們健康的常見(jiàn)慢性非傳染性疾病之一，其上升趨勢(shì)尚未得到有效地控制2004年中國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)與健康狀況調(diào)查結(jié)果顯示，我國(guó)高血壓病患病率升至18.8%，現(xiàn)約有1.6億患者，而控制率僅為6.16%，可見(jiàn)我國(guó)高血壓的防治仍處于較低水平高血壓病的防治已成為本世紀(jì)醫(yī)學(xué)界的一個(gè)重要問(wèn)題

我國(guó)高血壓患病率持續(xù)增長(zhǎng)（全國(guó)每年新增高血壓1000萬(wàn)人）

高血壓患者血壓水平分布以二級(jí)高血壓和三級(jí)高血壓患者為主，占66%胡大一等，中國(guó)門(mén)診高血壓患者治療現(xiàn)狀登記研究。中華心血管病雜志，2010年3月中、美、歐高血壓指南之比較2003年5月美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)雜志發(fā)表了美國(guó)高血壓預(yù)防、檢出、評(píng)價(jià)和治療全國(guó)聯(lián)合委員會(huì)第七次報(bào)告(JNC-7)2003年6月歐洲發(fā)表了《歐洲高血壓協(xié)會(huì)-歐洲心臟協(xié)會(huì)高血壓防治指南(ESH/ESC2003)》(簡(jiǎn)稱(chēng)歐洲指南),2004年底發(fā)表了《中國(guó)高血壓防治指南》(簡(jiǎn)稱(chēng)中國(guó)指南)，保留了血壓危險(xiǎn)分層，強(qiáng)調(diào)量化評(píng)估預(yù)后，符合國(guó)情三個(gè)指南分別依據(jù)當(dāng)?shù)貙?shí)際情況制定，大同小異，均明確血壓達(dá)標(biāo)的重要性血壓水平的定義和分類(lèi)

（2004年中國(guó)高血壓防治指南）

類(lèi)別收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg) 正常血壓 <120<80 正常高值 120～139 80～89 高血壓

≥140

≥90

1級(jí)高血壓(輕度) 140～159 90～99 2級(jí)高血壓(中度) 160～179 100～109 3級(jí)高血壓(重度) ≥180 ≥110 單純收縮期高血壓 ≥140 <90

注：1mmHg=0.133kpa表2按危險(xiǎn)分層，量化地估計(jì)預(yù)后其他危險(xiǎn)因素

血壓1級(jí)SBP140-159或DBP90-992級(jí)SBP160-179或DBP100-1093級(jí)SBP180或DBP110I無(wú)其他危險(xiǎn)因素II1-2個(gè)危險(xiǎn)因素III≥3個(gè)危險(xiǎn)因素或器官損害或糖尿病IV并存臨床情況低危中危高危很高危中危中危高危很高危高危很高危很高危很高危高血壓研究的循證醫(yī)學(xué)新進(jìn)展降壓的益處主要來(lái)自血壓降低本身，早期積極控制血壓,聯(lián)合用藥使血壓達(dá)標(biāo)是減少心血管事件的關(guān)鍵聯(lián)合用藥使血壓達(dá)標(biāo)是高血壓治療發(fā)展的重要方向在無(wú)心梗、無(wú)CHF等情況時(shí)，聯(lián)合用藥應(yīng)首選長(zhǎng)效CCB，強(qiáng)調(diào)微量白蛋白尿應(yīng)作為高血壓患者的常規(guī)檢查高血壓的治療應(yīng)重視個(gè)體化原則研究?jī)?nèi)容高血壓病干預(yù)流程中醫(yī)辨證、施治等干預(yù)、管理措施早期：中醫(yī)藥干預(yù)中期：定位于改善癥狀，提高生存質(zhì)量特殊人群：老年高血壓建議證據(jù)級(jí)別及推薦強(qiáng)度中藥復(fù)方治療高血壓的用藥規(guī)律研究收集整理近十余年來(lái)經(jīng)臨床驗(yàn)證有良好療效的中藥復(fù)方250

首,建立治療高血壓的中藥復(fù)方數(shù)據(jù)庫(kù)所用的242種中藥,平肝熄風(fēng)藥、補(bǔ)虛藥和活血化瘀藥的使用比例和使用頻率最高，提示在高血壓的臨床治療中,平肝活血、扶正祛邪為最常用的治療方法平肝熄風(fēng)藥中以鉤藤最為常用，在所收集的復(fù)方中,中藥總使用次數(shù)為2705次,其中鉤藤就使用了157次,使用頻率占第一位上海中醫(yī)藥雜志2006；40（7）23-24周魯高血壓病常見(jiàn)證候臨床流行病學(xué)觀(guān)察中醫(yī)雜志

1999；40（8）492-493蔡光先高血壓病證候文獻(xiàn)分析述評(píng)中醫(yī)藥學(xué)刊2003；21（7）1156-1157古枳明

工作程序成立編寫(xiě)小組和專(zhuān)家顧問(wèn)委員會(huì)參加有關(guān)培訓(xùn)擬定研究方案文獻(xiàn)檢索和評(píng)價(jià)——依據(jù)來(lái)源根據(jù)體例完成討論稿國(guó)內(nèi)同行專(zhuān)家評(píng)議、論證和修改由同領(lǐng)域?qū)＜以u(píng)估員全面評(píng)價(jià)指南質(zhì)量、修改形成指南，反饋意見(jiàn)、修改和更新，推廣文獻(xiàn)檢索文獻(xiàn)篩選分析評(píng)價(jià)建立數(shù)據(jù)庫(kù)據(jù)循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)分類(lèi)和分級(jí)擬定初稿專(zhuān)家組論證生成指南周期性回顧與更新指南技術(shù)路線(xiàn)反饋修改成立指南制定小組指南目錄1.介紹1.1.發(fā)展進(jìn)程1.2.目的1.3.搜尋方法1.4.證據(jù)級(jí)別1.5.分級(jí)建議2.背景2.1.定義2.2.流行病學(xué)特點(diǎn)3.預(yù)防和早期監(jiān)測(cè)4.臨床特征4.1.臨床表現(xiàn)4.2.理化檢查5.診斷標(biāo)準(zhǔn)5.1.疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)5.2.證候相關(guān)的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)療法6.干預(yù)、管理和推薦6.1.辨證分型治療6.2.中成藥6.3.針灸治療6.4.預(yù)防調(diào)攝6.5.治療結(jié)果/療效評(píng)價(jià)6.6.特殊人群高血壓治療建議6.7.中成藥治療建議6.8.針灸推拿治療建議7.參考文獻(xiàn)8.總結(jié)9.附件10.詞匯表

11.利益沖突聲明

關(guān)于本指南要點(diǎn)說(shuō)明：扼要的闡明指南的關(guān)鍵信息引言：對(duì)目前國(guó)內(nèi)國(guó)外對(duì)于該臨床情況的認(rèn)識(shí)做一簡(jiǎn)要介紹簡(jiǎn)述證據(jù)分級(jí)方法運(yùn)用表格或流程圖指南開(kāi)發(fā)過(guò)程：包括文獻(xiàn)檢索方法、證據(jù)選擇標(biāo)準(zhǔn)、推薦意見(jiàn)形成方法等；描述如何利用證據(jù)來(lái)制定建議，如證據(jù)列表、meta分析、決策分析證據(jù)與臨床實(shí)踐的差距：為指南所提出和回答的所有臨床問(wèn)題提供證據(jù)。每個(gè)問(wèn)題可能涉及的利、弊及副作用都必須考量，將問(wèn)題的結(jié)論做證據(jù)分級(jí)對(duì)本指南進(jìn)行同行評(píng)議的組織名單：同意和認(rèn)可本指南的組織名單指南研發(fā)小組成員名單指南的使用方法：說(shuō)明本指南的適用范圍，普及和使用本指南的建議，以及應(yīng)用本指南時(shí)可能遇到的障礙（潛在利害

）利害沖突聲明：即對(duì)有可能干預(yù)指南研發(fā)小組成員的任何資金、職位、雇傭關(guān)系、隸屬關(guān)系或協(xié)會(huì)組織進(jìn)行說(shuō)明；證據(jù)表：參考文獻(xiàn)附件詞匯表：定義術(shù)語(yǔ)和那些對(duì)正確使用可能產(chǎn)生歧義的指南至關(guān)緊要的詞語(yǔ)致謝文獻(xiàn)檢索和評(píng)價(jià)古代文獻(xiàn)檢索、分級(jí)、評(píng)價(jià)

現(xiàn)代文獻(xiàn)檢索策略：CNKI、CBMdisc

、Medline等5個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)關(guān)鍵詞：高血壓、頭痛、眩暈、中醫(yī)、中西醫(yī)、證候國(guó)內(nèi)外西醫(yī)治療指南、專(zhuān)家共識(shí)等同領(lǐng)域中醫(yī)專(zhuān)家討論評(píng)價(jià)檢索方法：采用計(jì)算機(jī)和手工相結(jié)合的方法1.電子檢索PubMed、EMBASE、Cochrane臨床對(duì)照試驗(yàn)注冊(cè)庫(kù)、Cochrane協(xié)作網(wǎng)心血管組資料庫(kù)、Cochrane協(xié)作網(wǎng)補(bǔ)充醫(yī)學(xué)領(lǐng)域試驗(yàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、美國(guó)國(guó)立指南庫(kù)（TheNationalGuidelineClearinghouse，NGC）、Cochrane圖書(shū)館、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)光盤(pán)數(shù)據(jù)庫(kù)CBM-DISK、中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)（CNKI）、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(kù)VIP、中國(guó)中醫(yī)藥文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)優(yōu)秀博碩士學(xué)位論文全文數(shù)據(jù)庫(kù)。語(yǔ)種無(wú)限制2.手工檢索多種心血管疾病會(huì)議論文集，并在參考文獻(xiàn)中追蹤查閱相關(guān)文獻(xiàn)，盡量與有關(guān)專(zhuān)家及藥業(yè)公司聯(lián)系索取相關(guān)文獻(xiàn)3.借鑒美、英、日、歐洲、新加坡等國(guó)的高血壓臨床實(shí)踐指南4.參考中醫(yī)古代醫(yī)籍文獻(xiàn)檢索策略采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)主題詞（全部擴(kuò)展樹(shù)）檢索式。檢索的文獻(xiàn)截止于2009年12月#11：草藥#12：中成藥#13：針灸#14：推拿#15：按摩#16：穴位#17：艾灸#18：理療#19：（#7or#8or#9or#10or#11or#12or#13or#14or#15or#16or#17or

#18or）#20：（#6and#19）中文文獻(xiàn)檢索策略如下：#1：高血壓#2：頭痛#3：眩暈#4：（#1or#2or#3）#5：中醫(yī)#6：中西醫(yī)#7：證候#8：辨證論治#9：辨證施治#10：中藥英文文獻(xiàn)檢索策略如下：#1hypertension#2MEDICINECHINESETRADITIONAL(*ME)#3DRUGSCHINESEHERBAL(*ME)#4herb*#5(Chineseneardifferentia*)#6(Chinesenearsyndrome*)#7(Chinesenearpattern*)#8(Chinesenearpatent*)#9acupuncture#10moxibustion#11massage#12(acu*nearpoint)#13(Chinesenearphysio*)#14ComplementaryTherapies#15(#2or#3or#4or#5or#6or#7or#8or#9or#10or#11or#12or#13or#14)#16(#1and#15)[*ME=explodeMeSHterm，allothertermsaretextwordsearches，*=truncationterm]文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究類(lèi)型為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)或半隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)或臨床對(duì)照試驗(yàn)或系統(tǒng)評(píng)價(jià)，無(wú)論是否采用盲法；②研究對(duì)象為高血壓病患者；③干預(yù)措施為中醫(yī)治療或中西醫(yī)結(jié)合治療，對(duì)照措施為空白對(duì)照或西醫(yī)基礎(chǔ)治療或其他中藥文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)：排除個(gè)案報(bào)道(病例數(shù)小于3例)

、綜述類(lèi)文獻(xiàn)、臨床檢驗(yàn)指標(biāo)研究類(lèi)文獻(xiàn)、動(dòng)物模型研究類(lèi)文獻(xiàn)通過(guò)閱讀文獻(xiàn)標(biāo)題和摘要，依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行初篩，篩選出應(yīng)納入和排除的文獻(xiàn)，在不能明確不符合排除的文獻(xiàn)是否應(yīng)納入時(shí)，先歸于納入文獻(xiàn)范圍；獲取應(yīng)納入文獻(xiàn)的全文文本，通過(guò)閱讀全文最終決定是否納入；以上篩選過(guò)程由2～4位研究者獨(dú)立進(jìn)行，初篩時(shí)進(jìn)行篩查一致率檢驗(yàn)，對(duì)初篩和最終意見(jiàn)不同者通過(guò)討論達(dá)成一致證據(jù)級(jí)別：參照劉建平制定的針對(duì)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)證據(jù)體的構(gòu)成及證據(jù)分級(jí)的建議Ia:來(lái)自于至少1篇RCT到系列病例的各種證據(jù)均表明一致的效應(yīng)Ib:具有足夠把握度的單個(gè)RCTIIa:隊(duì)列研究(有對(duì)照的前瞻性研究)IIb:病例對(duì)照研究IIIa:歷史性對(duì)照的系列病例IIIb:自身前后對(duì)照的病例系列IV:病例報(bào)告和史料記載，使用時(shí)間超過(guò)30年V:專(zhuān)家觀(guān)點(diǎn),臨床經(jīng)驗(yàn)推薦強(qiáng)度

證據(jù)推薦強(qiáng)度參考GRADE工作組形成的推薦分級(jí)(BMJ2004;328:1490)推薦使用:

有充分的證據(jù)支持其療效，應(yīng)當(dāng)使用（基于I級(jí)證據(jù)）有選擇性的推薦:

有一定的證據(jù)支持，但不夠充分，在一定條件下可以使用（基于II、III級(jí)證據(jù)）建議不要使用:

大多數(shù)證據(jù)表明效果不良或弊大于利（基于II、III級(jí)證據(jù)）

禁止使用:

有充分的證據(jù)表明無(wú)效或明顯地弊大于利（基于I級(jí)證據(jù)）辨證分型治療（證據(jù)級(jí)別：V；推薦強(qiáng)度：推薦使用）肝陽(yáng)上亢主癥：眩暈、頭脹痛、急躁易怒次癥：面紅、目赤、口干、口苦、便秘溲赤。甚或眩暈欲仆、肢麻振顫舌脈：舌紅苔黃、脈弦數(shù)治法：平肝潛陽(yáng)推薦方劑：天麻鉤藤飲加減陰虛陽(yáng)亢主癥：眩暈、頭痛、腰酸膝軟、五心煩熱次癥：心悸、失眠、耳鳴、健忘。舌脈：舌紅少苔、脈弦細(xì)而數(shù)。治法：育陰潛陽(yáng)推薦方劑：鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯加減風(fēng)痰上擾主癥：眩暈、頭痛、頭如裹、胸悶、嘔吐痰涎次癥：心悸、失眠、口淡、食少舌脈：舌胖苔膩、脈滑治法：化痰熄風(fēng)推薦方劑：半夏白術(shù)天麻湯加減陰陽(yáng)兩虛主癥：眩暈、頭痛、腰酸、膝軟、畏寒肢冷次癥：耳鳴、心悸、氣短、夜尿頻舌脈：舌淡苔白、脈沉細(xì)弱治法：育陰助陽(yáng)推薦方劑：金匱腎氣丸合二仙湯加減瘀血阻絡(luò)主癥：頭痛固定、眩暈日久、面晦唇暗次癥：心悸不寐、胸痛陣作舌脈：舌質(zhì)紫暗，或有瘀斑，脈細(xì)澀治法：活血通絡(luò)推薦方劑：血府逐瘀湯加減中成藥治療肝陽(yáng)上亢型：全天麻膠囊每次3粒，tid。適用于肝腎陰虛、肝陽(yáng)上亢型（證據(jù)級(jí)別：Ib

；推薦強(qiáng)度：推薦使用）

牛黃降壓丸每次1-2丸，Qd。清心化痰、鎮(zhèn)靜降壓。適用于肝火上沖之高血壓（證據(jù)級(jí)別：Ia

；推薦強(qiáng)度：推薦使用）

腦立清膠囊：每次3粒，tid。清肝瀉火，潛陽(yáng)降逆。用于肝火上炎型（證據(jù)級(jí)別：IIa；推薦強(qiáng)度：有選擇性的推薦）陰虛陽(yáng)亢型杞菊地黃丸每次6g，tid。適用于陰虛陽(yáng)亢型（證據(jù)級(jí)別：Ia；推薦強(qiáng)度：推薦使用）六味地黃丸每次1丸，tid，滋補(bǔ)腎陰，適用于陰虛陽(yáng)亢型（證據(jù)級(jí)別：Ia；推薦強(qiáng)度：推薦使用）陰陽(yáng)兩虛型桂附八味丸每次6g，tid。適用于陰陽(yáng)兩虛型（證據(jù)級(jí)別：Ib；推薦強(qiáng)度：推薦使用）肝風(fēng)痰濁型復(fù)方羅布麻片每次2粒，tid。適用于肝陽(yáng)上亢、痰瘀阻絡(luò)型（證據(jù)級(jí)別：IIIb

；推薦強(qiáng)度：有選擇性的推薦）血脈瘀阻型松齡血脈康每次4粒，tid。適用于血脈瘀阻型（證據(jù)級(jí)別：Ia；推薦強(qiáng)度：推薦使用）

針灸治療體針（證據(jù)級(jí)別：Ⅱb/Ⅲb

；推薦強(qiáng)度：有選擇性的推薦）

主穴：曲池、風(fēng)池、足三里、太沖配穴：肝火熾盛取行間、陽(yáng)陵泉；陰虛陽(yáng)亢取太溪、三陰交、神門(mén)；痰濕中阻取豐隆、內(nèi)關(guān)；陰陽(yáng)兩虛取氣海、關(guān)元（灸）刺法：用提插捻轉(zhuǎn)之瀉法或平補(bǔ)平瀉法。每日一次或隔日一次，留針20-30分鐘耳針（證據(jù)級(jí)別：IV；推薦強(qiáng)度：有選擇性的推薦）取穴：皮質(zhì)下、耳神門(mén)、心、交感、降壓溝。刺法：每穴捻針半分鐘，留針30分鐘，每日1次。或王不留行籽按壓，每次2-3穴預(yù)防調(diào)攝肝陽(yáng)上亢：避免精神刺激。飲食以清淡為主，也可用菊花、枸杞泡茶飲氣血虧虛：注意休息，避免勞累。飲食宜富營(yíng)養(yǎng)，多食血肉有情之品，如蛋、肉、豬肝、豬血等，也可食用黨參粥、黃芪粥、蓮子粥等補(bǔ)益脾胃?？膳浜厢樉模⊙ㄆ⒂?、足三里、氣海、百會(huì)等穴腎陰不足：注意保暖，房間宜向陽(yáng)、溫暖；因房勞傷腎應(yīng)慎忌房事，有所節(jié)制。飲食多食補(bǔ)腎填精之品，如胡桃、黑芝麻、百合、豬腰等。可配合針灸，取穴風(fēng)池、太沖、腎俞、肝俞痰濁上擾：肥胖者要加強(qiáng)體育鍛煉，如氣功、慢跑、太極拳等。以素食為主，少油葷食物，忌生冷、煙酒，以防助濕生痰，可常食黨參粥、苡米粥以健脾益胃。可配合針灸，取穴豐隆、中脘、內(nèi)關(guān)、頭維、解溪等穴。眩暈伴惡心嘔吐者針刺內(nèi)關(guān)、足三里、陽(yáng)陵泉等穴建議特殊人群高血壓治療建議老年高血壓的治療：要注重配合應(yīng)用活血化瘀藥和補(bǔ)益腎氣藥

（推薦強(qiáng)度：有推薦性的推薦）中成藥治療建議

牛黃降壓丸/片：牛黃降壓丸一般應(yīng)用于1、2級(jí)(輕、中度)高血壓病,屬肝火上亢型者（證據(jù)級(jí)別：Ia；推薦級(jí)別：推薦使用）松齡血脈康膠囊：除降壓外，還有降血脂、降血液黏度等作用，一般用于1、2級(jí)(輕、中度)高血壓病的治療及合并高血脂癥、糖尿病、腦梗死、冠心病患者的輔助治療（證據(jù)級(jí)別：Ia；推薦級(jí)別：推薦使用）針灸推拿治療建議隨機(jī)單盲臨床試驗(yàn)顯示，針灸治療可使24小時(shí)平均SBP和DBP分別降低5.4mmHg和3.0mmHg，與假針灸組有明顯差異，但3～6個(gè)月隨訪(fǎng)時(shí)又恢復(fù)至治療前水平。因此，針灸治療可單獨(dú)或與藥物聯(lián)合用于1、2級(jí)輕、中度高血壓病（證據(jù)級(jí)別：Ia；推薦級(jí)別：推薦使用）推拿對(duì)輕中度高血壓也有一定治療效果（證據(jù)級(jí)別：IV；推薦級(jí)別：有選擇性的推薦使用）關(guān)鍵建議對(duì)低危、中危的1級(jí)和2級(jí)高血壓病患者，建議在改善生活方式的基礎(chǔ)上，以中醫(yī)藥治療為主，降壓和改善癥狀兼顧對(duì)于高危的高血壓病患者，建議在中國(guó)高血壓防治指南推薦的降壓藥物治療基礎(chǔ)上，適當(dāng)加用中醫(yī)藥治療以輔助降壓，改善癥狀高血壓的辨證分型建議以陰陽(yáng)為綱，根據(jù)風(fēng)、痰、虛、瘀的病機(jī)特點(diǎn)，參考肝陽(yáng)上亢、陰虛陽(yáng)亢、肝腎陰虛、陰陽(yáng)兩虛、風(fēng)痰上擾、瘀血阻絡(luò)分型施治，選用相應(yīng)的方劑或中成藥治療老年高血壓在參考上述分型的基礎(chǔ)上，根據(jù)其多虛多瘀的特點(diǎn)，結(jié)合病情加用補(bǔ)腎或活血方藥對(duì)輕、中度高血壓病患者，還可適當(dāng)選用針灸、推拿等非藥物療法

AGREE評(píng)測(cè)結(jié)果研究領(lǐng)域條目編號(hào)標(biāo)準(zhǔn)化得分范圍與目的1，2，393%參與人員4，5，6，769%制定的嚴(yán)謹(jǐn)性8，9，10，1179%清晰性和可讀性12，13，14，15，16，17，1883%應(yīng)用性19，20，21，52%編輯獨(dú)立22，2394%對(duì)指南進(jìn)行全面評(píng)估，推薦指南應(yīng)用，建議在局部地區(qū)進(jìn)行預(yù)試驗(yàn)后，再行推廣

六大領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化得分附件1.

指南工作組人員（指南編寫(xiě)小組、指南咨詢(xún)專(zhuān)家組）

附件2.

信息資源（檢索的數(shù)據(jù)庫(kù)、檢索類(lèi)型、檢索策略、手工檢索）附件3.

證據(jù)級(jí)別與推薦分級(jí)附件4.指南工具的評(píng)價(jià)（AGREE

）附件5.指南中涉及方劑組成附件6.

詞匯表指南撰寫(xiě)過(guò)程遇到的問(wèn)題古代文獻(xiàn)多為案例報(bào)道及醫(yī)家用藥的心得，但這些心得往往是醫(yī)家畢生臨床經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)，彌足珍貴，這樣的資料即古代文獻(xiàn)如何分級(jí)和評(píng)價(jià)，引為證據(jù)？尚需進(jìn)一步探討臨床辨證分型較多，中醫(yī)臨床研究隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）較少，多為小樣本的對(duì)照試驗(yàn)、個(gè)案報(bào)道或個(gè)人臨床經(jīng)驗(yàn)如何體現(xiàn)中醫(yī)的優(yōu)勢(shì)和特色？存在的問(wèn)題

指南編寫(xiě)人員專(zhuān)業(yè)背景單一，缺乏系統(tǒng)的臨床流行病學(xué)、EBM、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)等知識(shí)，獲取最新證據(jù)并進(jìn)行評(píng)價(jià)的能力不足，需要培訓(xùn)中醫(yī)臨床文獻(xiàn)循證程度不高，缺乏高級(jí)別的證據(jù)缺乏公認(rèn)的具有中醫(yī)特色的證據(jù)評(píng)價(jià)和收集方法另外，中醫(yī)臨床指南的編寫(xiě)中還存在開(kāi)發(fā)流程不規(guī)范，內(nèi)容編寫(xiě)不詳盡，以及指南修訂不及時(shí)等問(wèn)題下一步工作重點(diǎn)組織國(guó)內(nèi)