保健院病案管理工作制度（2025版）

CCLXXII保健院病案管理工作制度病案室工作制度根據(jù)國家衛(wèi)生計(jì)生委《二級婦幼保健院評審標(biāo)準(zhǔn)(2016年版）》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》(國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2013〕31號）文件修訂。病案室負(fù)責(zé)全院的住院病案管理，包括對病案的回收、整理、編碼、質(zhì)控、歸檔、上架、病案查詢、借閱、復(fù)印等工作，為公安、司法機(jī)關(guān)、保險機(jī)構(gòu)、患者、臨床科研提供可靠的病案資料，同時進(jìn)行病案質(zhì)量控制，提高病案書寫水平。督促各科室及時上交病案，病案室定期回收。認(rèn)真做好出院病案的回收、整理、編碼、質(zhì)控、歸檔和保管工作。按醫(yī)院規(guī)定對各科室出院病歷進(jìn)行質(zhì)控，反映存在的問題及改進(jìn)意見，與各科室保持密切聯(lián)系，監(jiān)督指導(dǎo)工作，保證病案質(zhì)量。為確保病案首頁錄入質(zhì)量，錄入人員應(yīng)做到：熟悉病案首頁管理信息系統(tǒng)，掌握計(jì)算機(jī)知識并熟練使用計(jì)算機(jī)。按系統(tǒng)及統(tǒng)計(jì)要求錄入數(shù)據(jù)，編碼要求準(zhǔn)確。嚴(yán)格按照國際疾病分類ICD-10和手術(shù)操作分類ICD-9-CM-3的要求進(jìn)行編碼，必要時與主管醫(yī)生討論。保管好病案信息資料，歸檔病歷不得私自復(fù)印、外借。教學(xué)、科研、參保人員、有關(guān)司法機(jī)關(guān)、保險機(jī)構(gòu)等需要使用病案，必須按規(guī)定辦理相應(yīng)的手續(xù)。病案借閱期間不得涂改、損毀、轉(zhuǎn)借和丟失。按規(guī)定外借的病案，應(yīng)定期催還、歸檔。保持病案倉庫的整潔、通風(fēng)、干燥、無塵，防止病案受潮、霉變和損毀并配備相應(yīng)的消防器材避免各類火災(zāi)隱患的發(fā)生。病案復(fù)印管理制度病案室依據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》(國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2013〕31號）等國家法規(guī)和醫(yī)院相關(guān)規(guī)定，為患者提供病案復(fù)印服務(wù)項(xiàng)目。醫(yī)院受理下列人員和機(jī)構(gòu)提出復(fù)印病歷資料的申請：（一）患者本人或代理人（二）死亡患者近親屬及其近親屬代理人（三）醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)（四）司法機(jī)關(guān)三、受理復(fù)印病歷資料申請時，申請人應(yīng)按如下要求提供有關(guān)證明材料：（一）申請人為患者本人時，應(yīng)當(dāng)提供其有效身份證明材料。（二）申請人為患者代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者及其代理人的有效身份證明材料，以及代理人與患者代理關(guān)系的法定證明材料和授權(quán)委托書。（三）申請人為死亡患者法定繼承人的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明、死亡患者法定繼承人的有效身份證明，死亡患者與法定繼承人關(guān)系的法定證明材料。（四）申請人為死亡患者法定繼承人代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明、死亡患者法定繼承人及其代理人的有效身份證明，死亡患者與法定繼承人關(guān)系的法定證明材料，代理人與法定繼承人代理關(guān)系的法定證明材料及授權(quán)委托書。（五）申請人為醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)提供承辦人員的有效身份證明材料，單位介紹信，患者本人有效身份證明材料；患者死亡，承辦人員應(yīng)當(dāng)提供保險合同復(fù)印件、死亡患者法定繼承人或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。（六）司法機(jī)關(guān)因辦理案件，需要查閱、復(fù)制或者復(fù)印病歷資料的，應(yīng)當(dāng)提供司法機(jī)關(guān)出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明材料，工作證明后經(jīng)醫(yī)務(wù)科審批后予以辦理。（七）以上證明材料由病案室及醫(yī)務(wù)科進(jìn)行審核。四、病歷復(fù)印的范圍：患者本人或其代理人，死亡患者近親屬或其代理人，保險機(jī)構(gòu)，司法機(jī)關(guān)等申請復(fù)印病歷，只能復(fù)印病歷的客觀部分，包括住院病歷中的住院病歷首頁、住院證、出院小結(jié)、住院記錄、醫(yī)囑單、手術(shù)記錄單、檢驗(yàn)報告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理報告單等，其余部分不予復(fù)印。病歷尚未完成，申請人要求復(fù)制病歷時，應(yīng)向主管醫(yī)師提出申請，并攜帶相關(guān)證明材料，由所在科室指定醫(yī)務(wù)人員攜帶病歷資料與患者一起到病案室，病案室根據(jù)需要對已完成病歷先行復(fù)制，在醫(yī)務(wù)人員按照規(guī)定完成病歷后，再對新完成部分進(jìn)行復(fù)制。醫(yī)院病案管理人員受理復(fù)制病歷資料申請后，在申請人在場的情況下復(fù)制；復(fù)制的病歷資料經(jīng)申請人和醫(yī)院病案管理人員雙方確認(rèn)無誤后，加蓋醫(yī)院病案復(fù)印專用章。發(fā)生醫(yī)療糾紛事故爭議時的封存病歷復(fù)印執(zhí)行《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》中相關(guān)規(guī)定。復(fù)制病歷資料，按照規(guī)定收取工本費(fèi)（A4紙每頁0.4元）。病案復(fù)印流程圖病案借閱管理制度根據(jù)國家衛(wèi)生計(jì)生委《二級婦幼保健院評審標(biāo)準(zhǔn)(2016年版）》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》(國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2013〕31號）文件修訂。一、除涉及對患者實(shí)施醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量控制人員、衛(wèi)生行政機(jī)關(guān)及因科研教學(xué)需要外，其他任何機(jī)構(gòu)和個人不得擅自查閱患者的病案。實(shí)習(xí)、進(jìn)修醫(yī)師借閱病案須經(jīng)科主任簽字同意，經(jīng)病案室核準(zhǔn)后，方可借閱。二、所有借閱病案都需要填寫借閱登記表并簽字確認(rèn)后方可借閱。三、本院醫(yī)務(wù)人員因醫(yī)療、教學(xué)、科研需參閱病案時，應(yīng)在病案室內(nèi)閱畢歸位，如需借出時，應(yīng)填寫借閱申請單，用畢及時歸還。為了保證病案的有序供應(yīng)，大批量借閱時，需提前預(yù)約，病案室按優(yōu)先原則、時間順序等，合理分批提供所需病案。四、病案借閱者對所借病案應(yīng)妥善保管和管護(hù)，不得外借、涂改、拆散、缺頁和丟失。病案借閱者應(yīng)遵守保護(hù)性醫(yī)療制度，不得將所借病歷內(nèi)容復(fù)印、復(fù)制、隨意外露。五、病案借出期限為七天，其他特殊情況的適當(dāng)延長，逾期不予歸還的醫(yī)務(wù)人員，停止其繼續(xù)借閱的權(quán)利，直至其全部歸還病案。對丟失病案者，當(dāng)事人報請主管院長批示，病案室備案，并承擔(dān)以后造成的后果。六、各種原因即將辦理離崗的醫(yī)院工作人員不得將病案借出病案室。七、根據(jù)工作需要，病案室可隨時通知調(diào)回。八、病案室應(yīng)做好病案借閱、登記、催交工作。九、對違反本規(guī)定的各種要求，病案管理人員可予拒絕。病案借閱流程圖病案室?guī)旆抗芾碇贫雀鶕?jù)國家衛(wèi)生計(jì)生委《二級婦幼保健院評審標(biāo)準(zhǔn)(2016年版）》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》(國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2013〕31號）文件修訂。一、病案室?guī)旆坑刹“腹芾砣藛T專人管理，非病案管理人員不得擅自進(jìn)入庫房。二、庫房內(nèi)設(shè)置必要的設(shè)備，記錄溫、濕度，根據(jù)季節(jié)變化及時調(diào)節(jié)，保持適宜的溫、濕度。三、做好庫房防火、防盜、防光、防塵、防蛀、防霉、防鼠等工作，及時更換防蟲、防霉藥物。四、庫房內(nèi)不得存放食品和堆放雜物，應(yīng)經(jīng)常進(jìn)行清掃，保持庫房內(nèi)清潔。五、嚴(yán)禁將易燃、易爆物品帶入庫房，嚴(yán)禁在庫房內(nèi)吸煙。六、經(jīng)常檢查庫房內(nèi)各種設(shè)備設(shè)施運(yùn)行情況，及時排除隱患。人員離開庫房時，要關(guān)好門窗和切斷電源，確保庫房安全。七、庫房內(nèi)病案資料應(yīng)分類存放，排列整齊，編號有序。八、對庫房內(nèi)檔案應(yīng)進(jìn)行定期檢查，發(fā)現(xiàn)問題，及時匯報及時解決。病歷封存與啟封管理制度根據(jù)國家衛(wèi)生計(jì)生委《二級婦幼保健院評審標(biāo)準(zhǔn)(2016年版）》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》(國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2013〕31號）文件修訂。一、依法需要封存病歷時，申請人應(yīng)攜帶相關(guān)證明材料，到醫(yī)務(wù)科審批，在醫(yī)院或者其委托代理人、患者或者其代理人在場的情況下，對病歷共同進(jìn)行確認(rèn)，簽封病歷復(fù)制件。二、醫(yī)院申請封存病歷時，應(yīng)當(dāng)告知患者或者其代理人共同實(shí)施病歷封存；但患者或者其代理人拒絕或者放棄實(shí)施病歷封存的，醫(yī)院可以在公證機(jī)構(gòu)公證的情況下，對病歷進(jìn)行確認(rèn)，由公證機(jī)構(gòu)簽封病歷復(fù)制件。三、醫(yī)院病歷室負(fù)責(zé)封存病歷復(fù)制件的保管。四、封存后病歷的原件可以繼續(xù)記錄和使用。五、按照《病歷書寫基本規(guī)范》和《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》要求，病歷尚未完成，需要封存病歷時，申請人應(yīng)攜帶相關(guān)證明材料，到醫(yī)務(wù)科審批，對已完成病歷先行封存，當(dāng)醫(yī)師按照規(guī)定完成病歷后，再對新完成部分進(jìn)行封存。六、開啟封存病歷應(yīng)當(dāng)在簽封各方在場的情況下實(shí)施。病歷封存與啟封流程圖病案專業(yè)繼續(xù)教育考核辦法根據(jù)國家衛(wèi)生計(jì)生委《二級婦幼保健院評審標(biāo)準(zhǔn)(2016年版）》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》(國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2013〕31號）文件修訂。病案管理在醫(yī)院管理中的意義日益凸顯，對病案管理人員的專業(yè)技術(shù)素質(zhì)要求也越來越高，然而我院病案管理人員目前的專業(yè)素質(zhì)與醫(yī)院管理硬件發(fā)展的差距愈加明顯。因此引入專業(yè)考核制度，提高病案管理人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)，促進(jìn)病案管理的工作質(zhì)量很有必要。我院特制定以下考核辦法：我院病案專業(yè)參加繼續(xù)教育的方式有：(1)短期培訓(xùn)，通過舉辦各種培訓(xùn)班(如國際疾病分類技術(shù)培訓(xùn)班、病案管理培訓(xùn)班、計(jì)算機(jī)應(yīng)用技術(shù)培訓(xùn)班等)的學(xué)習(xí)，提高病案管理人員的專業(yè)技術(shù)水平。2)進(jìn)修學(xué)習(xí)，派病案管理人員到病案管理水平較高的醫(yī)院學(xué)習(xí)深造。以拓展知識視野，學(xué)先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，提高病案管理水平。(3)參加各種專題研討會，學(xué)術(shù)交流會、及時了解和掌握目前國內(nèi)外的新理論、新技術(shù)和新設(shè)備的應(yīng)用。要求參與病案管理的人員每兩年參加相關(guān)繼續(xù)教育培訓(xùn)一次，必要時每年參加一次或者根據(jù)醫(yī)院需要不定期參加病案專業(yè)繼續(xù)教育培訓(xùn)一次。處罰措施：（1）參加培訓(xùn)考核成績不合格，未取得合格證者，扣除本月30%獎金。（2）無故三年不參加病案專業(yè)繼續(xù)教育培訓(xùn)的人員給予停崗處理，待參加培訓(xùn)并取得考核成績合格證后方可上崗。以上是我院病案管理人員參加繼續(xù)教育考核辦法的具體實(shí)施方案。請相關(guān)人員嚴(yán)格按照此辦法按時按標(biāo)準(zhǔn)完成繼續(xù)教育培訓(xùn)任務(wù)。病案服務(wù)管理制度根據(jù)國家衛(wèi)生計(jì)生委《二級婦幼保健院評審標(biāo)準(zhǔn)(2016年版）》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》(國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2013〕31號）文件修訂。以醫(yī)院規(guī)章制度為依據(jù)，實(shí)行全面服務(wù)管理，明確服務(wù)內(nèi)容并將其納入日常工作，保證服務(wù)管理制度的落實(shí)。病案室負(fù)責(zé)全院住院病歷的管理，包括回收、編碼、質(zhì)控、歸檔、上架、復(fù)印復(fù)制、借閱等工作。為公安、司法機(jī)關(guān)、參保人員、臨床科研等提供可靠資料，同時進(jìn)行病歷質(zhì)控，提高病案書寫水平。三、及時對出院病人的病歷進(jìn)行回收、整理、編碼、質(zhì)控、歸檔，方便病歷的管理和供應(yīng)。四、服務(wù)范圍為患者診療相關(guān)醫(yī)務(wù)人員，患者及其代理人，死亡患者近親屬，司法機(jī)關(guān)，醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)及衛(wèi)生行政機(jī)關(guān)等相關(guān)機(jī)構(gòu)和人員。五、歸檔病歷不得私自復(fù)印和外借。相關(guān)人員如果需要病歷的復(fù)印、查閱或者外借，必須按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定辦理相應(yīng)的手續(xù)方可進(jìn)行。六、按照醫(yī)院規(guī)定對各科室病歷進(jìn)行評審、判分。反映存在的問題及改進(jìn)意見。與各科室保持密切聯(lián)系。監(jiān)督檢查指導(dǎo)工作，保證病案質(zhì)量。七、保持病案室和倉庫的清潔整齊、通風(fēng)干燥、防蟲防鼠、防盜防火。病案服務(wù)流程圖病案室工作流程圖病案服務(wù)規(guī)范及程序?yàn)榱烁玫貫獒t(yī)院醫(yī)務(wù)人員及管理人員、患者及其委托代理人、有關(guān)司法機(jī)關(guān)及醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)人員提供病案服務(wù)，根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2006]432號、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》（國務(wù)院令第351號）和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》(國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2013〕31號）等法規(guī)，特制定病案相關(guān)服務(wù)規(guī)范與服務(wù)程序。服務(wù)對象病案服務(wù)限于相關(guān)醫(yī)務(wù)人員及管理人員，患者及其委托代理人，有關(guān)司法機(jī)關(guān)及醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)相關(guān)人員。病案服務(wù)規(guī)范與程序復(fù)印或復(fù)制病歷1.復(fù)印病案資料的申請人群如下：為患者提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員患者本人或其代理人保險機(jī)構(gòu)司法機(jī)關(guān)2.提供復(fù)印或復(fù)制病歷資料服務(wù)的具體操作程序：申請人提出申請→提供法定證明材料→填寫《病歷復(fù)印申請表》→復(fù)印病歷→申請人繳費(fèi)→復(fù)印件蓋章后送達(dá)申請人手中。3.由病案室專人受理復(fù)印或復(fù)制病歷資料的申請。受理申請時，申請人按照下列要求提供有關(guān)證明材料：申請人為患者本人的，應(yīng)當(dāng)提供本人有效身份證明材料；申請人為患者委托代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者及其委托代理人的有效身份證明材料；申請人為死亡患者近親屬的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明及其近親屬有效身份證明材料；申請人醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)提供承辦人員的有效身份證明、工作證、單位介紹信等；司法機(jī)關(guān)因辦理案件需要復(fù)印或復(fù)制病歷資料的，應(yīng)當(dāng)出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明、工作證后予以辦理。4.受理申請后，病案室工作人員在申請人對基本信息確認(rèn)無誤的情況下復(fù)印或復(fù)制病歷資料。5.復(fù)印完畢后，雙方再次核對，確認(rèn)無誤后加蓋醫(yī)院復(fù)印公章。6.復(fù)印或復(fù)制完成的病歷資料應(yīng)當(dāng)在15分鐘內(nèi)送達(dá)至申請人。7.病案室復(fù)印或復(fù)制病案資料可以按照規(guī)定收取工本費(fèi)。（二）借閱病歷1.借閱病案資料的申請人群如下：（1）為患者提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員（2）病歷質(zhì)量控制管理人員（3）衛(wèi)生行政部門2.提供借閱病歷資料服務(wù)的具體操作程序：申請人提出申請→核實(shí)身份→進(jìn)入病案系統(tǒng)查詢→填寫病歷借閱登記表→核對病案信息→送達(dá)申請人3.借閱病案需要在病案室內(nèi)進(jìn)行。4.衛(wèi)生行政機(jī)關(guān)需要調(diào)閱病歷，病歷資料不得帶離患者就診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。5.因特殊原因需要借出病歷，必須在7日內(nèi)歸還。6.所有借閱病歷資料的醫(yī)務(wù)人員都應(yīng)遵守醫(yī)院制定的《病歷借閱制度》規(guī)定，嚴(yán)格保護(hù)病案資料和患者隱私。防止病案丟失、損毀、篡改、非法借閱制度為了保護(hù)病案的客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、完整性，根據(jù)國家衛(wèi)生計(jì)生委《二級婦幼保健院評審標(biāo)準(zhǔn)(2016年版）》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》(國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2013〕31號）文件，結(jié)合本院實(shí)際情況制訂本制度：一、病人住院期間，其住院病歷由所在病區(qū)負(fù)責(zé)整理、統(tǒng)一保管。病區(qū)應(yīng)將收到的住院病人的檢查報告等結(jié)果于24小時內(nèi)歸入住院病歷?？剖冶仨殗?yán)格保管病歷，嚴(yán)禁病人翻閱病歷。嚴(yán)禁隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。住院病歷、急診留觀病歷因醫(yī)療活動或復(fù)印、復(fù)制等需要帶離病區(qū)時，必須由科室指定專人負(fù)責(zé)攜帶和保管。????病人出院后的住院病歷由病案室負(fù)責(zé)保管，年限不少于30年。病案室嚴(yán)格保管病歷，嚴(yán)格執(zhí)行病歷借閱制度。除涉及病人實(shí)施醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)務(wù)科相關(guān)人員外，其它任何機(jī)構(gòu)和個人不得擅自借閱病人的住院病歷。???因科研、教學(xué)、醫(yī)療糾紛、職稱晉升等使用病歷時必須經(jīng)科室同意在病案室辦理相關(guān)手續(xù)，按時歸還；追回時嚴(yán)格檢查病歷的完整性，如發(fā)現(xiàn)有損毀、篡改時，追查責(zé)任人，上報分管院長或院長處理。病案丟失要及時上報病案室，病案室上報分管院長或院長。按相關(guān)制度處罰責(zé)任人。?丟失、損毀、篡改、非法借閱一切后果由責(zé)任人承擔(dān)。必要時上報由衛(wèi)生局處理。?????????????病案信息安全保護(hù)制度根據(jù)國家衛(wèi)生計(jì)生委《二級婦幼保健院評審標(biāo)準(zhǔn)(2016年版）》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》(國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2013〕31號）文件修訂。一、病案資料除涉及患者實(shí)施醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員和衛(wèi)生行政機(jī)關(guān)外，其他任何機(jī)構(gòu)和個人不得擅自查閱患者的病歷。二、醫(yī)務(wù)人員借閱病案須辦理借閱手續(xù)，對借閱的病案應(yīng)妥善保管，不得涂改、轉(zhuǎn)借、拆散和丟失。對丟失或損毀病案