學(xué)前兒童問(wèn)題咨詢與指導(dǎo)第三章

第三章兒童多動(dòng)癥問(wèn)題咨詢與輔導(dǎo)羅麗紅重點(diǎn)：1.兒童多動(dòng)癥的定義及主要成因2.兒童多動(dòng)癥的主要特征表現(xiàn)3.個(gè)案分析4.區(qū)分多動(dòng)癥兒童與其他特殊兒童5.給多動(dòng)癥兒童制定輔導(dǎo)方案第一節(jié)多動(dòng)癥的概述定義：兒童多動(dòng)癥（又稱注意缺陷多動(dòng)障礙，attentiondeficithyperkineticdisorder，ADHD）是最常見(jiàn)的兒童期精神障礙之一。多動(dòng)癥的核心癥狀：注意障礙、活動(dòng)過(guò)度、行為沖動(dòng)，繼發(fā)性伴隨學(xué)業(yè)損害、同伴關(guān)系和家庭關(guān)系、社會(huì)適應(yīng)功能的異常。兒童多動(dòng)癥Barkley認(rèn)為，行為抑制能力差是多動(dòng)癥的主要特征，甚至是區(qū)別多動(dòng)癥與非多動(dòng)癥個(gè)體最有力的指標(biāo)。而注意障礙是由于行為不能抑制所致，執(zhí)行控制功能失調(diào)是導(dǎo)致注意障礙、多動(dòng)、沖動(dòng)三個(gè)核心癥狀的基礎(chǔ)。兒童多動(dòng)癥發(fā)病率國(guó)外報(bào)道兒童多動(dòng)癥的患病率多集中在3%～5%一般認(rèn)為學(xué)齡兒童中的3%男:女≈3:1北京的調(diào)查顯示，小學(xué)生患病率超過(guò)8％，男孩女孩發(fā)病比例約比4-9:1多動(dòng)癥的高峰就診年齡為8～10歲多動(dòng)癥的病因病因兒童多動(dòng)癥遺傳因素40%多動(dòng)癥兒童的父母或同胞有多動(dòng)癥病史。父母一方患多動(dòng)癥，其子女有57%的可能發(fā)生多動(dòng)癥。雙生子研究同卵雙生子同病率：59%～84%異卵雙生子同病率：29%～33%征收等（1997年）報(bào)道多動(dòng)癥的遺傳為0.75～0.91。兒童多動(dòng)癥氣質(zhì)因素一些長(zhǎng)期追蹤研究顯示，從小為難養(yǎng)氣質(zhì)的兒童發(fā)展為多動(dòng)癥的可能性明顯增加。許多多動(dòng)癥兒童在嬰幼兒時(shí)期就表現(xiàn)為高活動(dòng)水平、注意渙散、堅(jiān)持性低的氣質(zhì)特點(diǎn)。兒童多動(dòng)癥腦損傷和腦發(fā)育異常近10多年來(lái)許多影像學(xué)研究發(fā)現(xiàn)多動(dòng)癥兒童存在一些腦部結(jié)構(gòu)或功能的異常。核磁共振發(fā)現(xiàn)前額葉容積降低，尾狀核、蒼白球、胼胝體和小腦蚓部變小。單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)掃描顯示左額葉和左頂葉皮質(zhì)血流灌注降低。正電子發(fā)射掃描發(fā)現(xiàn)額葉、顳葉、丘腦和海馬區(qū)域葡萄糖代謝率降低，這種異常在女孩表現(xiàn)更明顯。數(shù)字化電圖顯示腦前部的額葉與正中部位?；顒?dòng)增加，顳頂部日活動(dòng)減少，當(dāng)進(jìn)行認(rèn)知活動(dòng)時(shí)這種變化變得更明顯。兒童多動(dòng)癥神經(jīng)遞質(zhì)代謝異常（發(fā)育遲緩）圍繞多動(dòng)癥進(jìn)行的神經(jīng)遞質(zhì)研究主要是涉及單胺類遞質(zhì)，包括去甲腎上腺素(NE)、多巴胺(DA)和5-羥色胺(5-HT)。NE、DA、5-HT之間存在相互作用。DA使行為外向化，導(dǎo)致攻擊與激越行為。NE和5-HT的作用則相反，引起注意集中和行為控制增強(qiáng)。當(dāng)DA增高，或NE與5-HT降低時(shí)，就會(huì)發(fā)生多動(dòng)、注意力不集中和行為控制能力降低。兒童多動(dòng)癥鉛中毒（生化環(huán)境因素）輕微鉛中毒會(huì)影響神經(jīng)生理功能。導(dǎo)致學(xué)習(xí)效率下降、注意力不集中和多動(dòng)。兒童多動(dòng)癥社會(huì)環(huán)境因素家庭與社會(huì)因素在發(fā)病中的作用相對(duì)次要。不良的社會(huì)環(huán)境、破裂家庭、家庭貧困、住房過(guò)于擁擠、父母有性格與其他心理障礙等都是影響多動(dòng)癥癥狀發(fā)展與預(yù)后的危險(xiǎn)因素。感統(tǒng)失調(diào)教育環(huán)境因素四、多動(dòng)癥的療效標(biāo)準(zhǔn)1.多動(dòng)癥的療效標(biāo)準(zhǔn)（P52）2.多動(dòng)癥的預(yù)后第二節(jié)兒童多動(dòng)癥的主要特征臨床表現(xiàn)兒童多動(dòng)癥臨床表現(xiàn)1、活動(dòng)過(guò)度軀體活動(dòng)、手的活動(dòng)以及言語(yǔ)活動(dòng)均明顯增多。整個(gè)身體多動(dòng)不寧，來(lái)回奔跑，喜歡戶外活動(dòng)，不喜歡并且很難做到坐下來(lái)從事安靜的活動(dòng)。坐著時(shí)身體扭轉(zhuǎn)不安，手腳不停，話多而高聲，喜歡喧鬧。這些表現(xiàn)在上課與做作業(yè)等需要安靜的環(huán)境中更為突出。兒童多動(dòng)癥臨床表現(xiàn)2、注意力障礙表現(xiàn)在注意的集中性、穩(wěn)定性和選擇性等特征上的異常。注意力渙散，注意不能持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間。做事有始無(wú)終，虎頭蛇尾，常常是一件事情沒(méi)干完又去干別的事情。在從事需要使用腦力、注意細(xì)節(jié)的任務(wù)時(shí)表現(xiàn)突出，很難完成這些任務(wù)。有的兒童表現(xiàn)為腦力易于疲勞，在從事短時(shí)間的任務(wù)時(shí)可以集中注意，時(shí)間稍微延長(zhǎng)就表現(xiàn)出注意維持困難。兒童多動(dòng)癥臨床表現(xiàn)2、注意力障礙可能表現(xiàn)為對(duì)視覺(jué)刺激，對(duì)聽(tīng)覺(jué)刺激或?qū)σ暵?tīng)刺激混合的注意障礙。有視覺(jué)注意障礙的兒童不喜歡看書，閱讀時(shí)粗心馬虎，容易出錯(cuò)。有聽(tīng)覺(jué)注意障礙的兒童上課聽(tīng)課特別不專心，幼兒期也不喜歡聽(tīng)故事，平常別人對(duì)他說(shuō)話他似聽(tīng)非聽(tīng)，甚至給人他耳朵有問(wèn)題的感覺(jué)。因此，這些患兒難以服從指令任務(wù)，甚至要大人連續(xù)不斷的發(fā)出語(yǔ)言命令時(shí)才開始去執(zhí)行任務(wù)。兒童多動(dòng)癥臨床表現(xiàn)3、沖動(dòng)控制能力差

表現(xiàn)為沒(méi)有耐心，不能等待，對(duì)挫折的耐受能力低，容易出現(xiàn)情緒波動(dòng)。做事粗心大意，行為沖動(dòng)而不考慮后果，不接受成人的管教與行為約束，容易犯錯(cuò)誤。兒童多動(dòng)癥臨床表現(xiàn)4、學(xué)習(xí)困難多動(dòng)癥兒童在學(xué)業(yè)上最突出的表現(xiàn)是成績(jī)波動(dòng)性大，一般都呈現(xiàn)學(xué)習(xí)成績(jī)低下。學(xué)習(xí)成績(jī)下降的程度與病情嚴(yán)重程度、智力水平高低、學(xué)習(xí)興趣大小、家庭環(huán)境好壞、家庭對(duì)學(xué)習(xí)管理程度等因素相關(guān)。嚴(yán)重的患兒在進(jìn)人學(xué)校后就表現(xiàn)出學(xué)習(xí)成績(jī)不好，一般患兒是在小學(xué)3年級(jí)左右才出現(xiàn)學(xué)習(xí)成績(jī)的明顯降低。兒童多動(dòng)癥臨床表現(xiàn)5、神經(jīng)發(fā)育障礙部分患兒存在感知覺(jué)功能以及中樞神經(jīng)生理功能的異常。如手指精細(xì)協(xié)調(diào)困難，手指快速輪替、雙手交替翻掌等活動(dòng)不靈活，拿筷子、握筆書寫、扣紐扣、系鞋帶、做手工操作等動(dòng)作笨拙。手眼協(xié)調(diào)性差，視運(yùn)動(dòng)功能障礙，空間位置障礙，左右分辨困難，眼球輕微震顫。兒童多動(dòng)癥臨床表現(xiàn)6、品行問(wèn)題由于患兒行為控制能力差，對(duì)環(huán)境中抑制性信息反應(yīng)缺乏，難以接受約束和控制，容易違反社會(huì)常規(guī)，所以部分多動(dòng)癥兒童出現(xiàn)違抗性、攻擊性和反杜會(huì)性行為。如父母的命令，故意與父母對(duì)著干；在學(xué)校不聽(tīng)老師的話，違反學(xué)校紀(jì)律，說(shuō)謊，打架、逃學(xué)、曠課和外出不歸。兒童多動(dòng)癥臨床表現(xiàn)7、情緒問(wèn)題多動(dòng)癥患兒常常自我評(píng)價(jià)降低，自信心不足，把自己看成不成功和無(wú)能的人。部分患兒出現(xiàn)情緒問(wèn)題，表現(xiàn)為煩操、煩惱、激越、煩悶、不高興，甚至也出現(xiàn)自傷、攻擊他人的行為。兒童多動(dòng)癥臨床表現(xiàn)8、人際關(guān)系問(wèn)題由于核心癥狀的存在，以及繼發(fā)性出現(xiàn)品行問(wèn)題，多動(dòng)癥患兒在與同伴的關(guān)系、老師的關(guān)系以及父母的關(guān)系方面經(jīng)常存在問(wèn)題，與環(huán)境發(fā)生沖突，社會(huì)適應(yīng)和調(diào)節(jié)困難。補(bǔ)充：起病時(shí)間多動(dòng)癥的起病是在6歲以前一些兒童在嬰兒期就表現(xiàn)出好動(dòng)的特征大多數(shù)是在3歲左右一般癥狀最突出的時(shí)期是小學(xué)3～4年級(jí)到少年期后部分兒童的癥狀減輕或消失一些兒童的部分癥狀持續(xù)到成年期。發(fā)展過(guò)程與預(yù)后1、嬰幼兒期一些患兒在胎兒期的胎動(dòng)頻繁而強(qiáng)烈。在嬰兒期，活動(dòng)水平明顯高于其他兒童，興奮性高，在把屎、把尿、洗澡、穿衣、喂食時(shí)不安分。睡眠混亂而缺乏規(guī)律，睡眠時(shí)間少。進(jìn)食不好，輔食添加困難。過(guò)分哭鬧，發(fā)生腸絞痛的頻率較高。這些兒童說(shuō)話年齡可能延遲，但走路較早，不怕摔跤而跑著走。會(huì)走路后不喜歡做安靜的游戲。喜歡來(lái)回奔跑。吃飯要大人追著喂。他們與父母相互交往的質(zhì)量不高，對(duì)人缺乏感情，難以遵從指令，順從性差。發(fā)展過(guò)程與預(yù)后2、學(xué)齡前期過(guò)度活動(dòng)，不服從，在大小便訓(xùn)練方面比較困難。在自由游戲中不安靜，活動(dòng)多變。在高度結(jié)構(gòu)化的活動(dòng)中多動(dòng)明顯，反應(yīng)沖動(dòng)，不接受常規(guī)約束，受同伴排斥。當(dāng)?shù)?～4歲以后，要求他們坐下來(lái)學(xué)習(xí)和閱讀是非常困難的事情，讓父母非常頭疼。發(fā)展過(guò)程與預(yù)后3、學(xué)齡期在此階段，各種原發(fā)性癥狀表現(xiàn)明顯，繼發(fā)性癥狀也相繼出現(xiàn)。適應(yīng)學(xué)校與學(xué)業(yè)上有困難，不能根據(jù)學(xué)校常規(guī)調(diào)整自己的行為，不能完成學(xué)習(xí)任務(wù)，學(xué)習(xí)成績(jī)差。在教室中出現(xiàn)破壞性行為，同伴關(guān)系不良。缺乏責(zé)任感，行為需要監(jiān)督和督促。在家不服從管教，一些兒童存在違抗性行為，親子關(guān)系不良。自我評(píng)價(jià)低，自信心缺乏，一些兒童合并情緒問(wèn)題。發(fā)展過(guò)程與預(yù)后4、少年期進(jìn)入少年期后，約30%的患兒的癥狀消失，疾病得到恢復(fù)。其余患兒仍然可以繼續(xù)診斷為ADHD，但癥狀有所緩和，尤其是多動(dòng)癥狀可以減輕。少年期的患兒突出表現(xiàn)為不能遵從規(guī)矩和承擔(dān)責(zé)任，違抗性行為明顯，與成人的關(guān)系緊張。一部分患兒，特別是家庭環(huán)境不良或父母教育方法不當(dāng)?shù)幕純海菀装l(fā)展成為品行障礙和少年違法。部分患兒輟學(xué)，繼續(xù)學(xué)習(xí)者成績(jī)不良。發(fā)展過(guò)程與預(yù)后5、成人期約1/3的兒童多動(dòng)癥將發(fā)展成為成人多動(dòng)癥。到成年期后，雖然多動(dòng)的癥狀相比兒童期明顯改善。但是相對(duì)一般成人，仍好動(dòng)而不喜安靜。不喜歡從事安靜的活動(dòng)，難以完成持久而需要耐心的工作，好沖動(dòng)。寧愿站著而不愿坐著，不喜歡看電視或其他安靜的活動(dòng)，很難維持精力去閱讀。坐著時(shí)常常雙腿交叉搖晃，或用腳在地上踢踏。發(fā)展過(guò)程與預(yù)后5、成人期在社會(huì)交往中，不愿意傾聽(tīng)別人說(shuō)話，常打斷他人話題。工作空間和桌面零亂，家庭生活空間雜亂不整潔。做事缺乏計(jì)劃，工作任務(wù)拖拉。行動(dòng)時(shí)不加思索，輕率地做出決定，如輕率地放棄工作、結(jié)婚和離婚。對(duì)日常一般要求做出不適當(dāng)?shù)姆磻?yīng)。多動(dòng)癥成人的生活質(zhì)量和婚姻質(zhì)量偏低，發(fā)生精神疾病的概率增加。一些人發(fā)展為反社會(huì)人格或物質(zhì)依賴。兒童多動(dòng)癥的診斷1.神經(jīng)軟體征檢查翻手試驗(yàn)指鼻試驗(yàn)點(diǎn)指試驗(yàn)2.診斷標(biāo)準(zhǔn)DSM-IV關(guān)于注意缺陷多動(dòng)癥障礙（ADHD）診斷標(biāo)準(zhǔn)世界衛(wèi)生組織ICD-10的F90多動(dòng)癥診斷標(biāo)準(zhǔn)區(qū)分多動(dòng)癥兒童與其他特殊需要兒童一、多動(dòng)癥與調(diào)皮孩子的區(qū)別1.注意力與興趣的關(guān)系2.行動(dòng)的目的性、計(jì)劃性以及系統(tǒng)性3.自制力4.動(dòng)作發(fā)展5.智力活動(dòng)表現(xiàn)二、與學(xué)習(xí)能力障礙孩子的區(qū)別三、與抽動(dòng)癥孩子的區(qū)別第四節(jié)兒童多動(dòng)癥的輔導(dǎo)1.心理治療2.家庭治療3.學(xué)校教育4.飲食輔助治療5.藥物輔助治療6.游戲輔助治療兒童多動(dòng)癥兒童多動(dòng)癥屬于終身性疾病，其發(fā)病與中樞神經(jīng)的結(jié)構(gòu)和功能發(fā)育受損害有關(guān)。目前的任何治療不能促進(jìn)已經(jīng)受影響的神經(jīng)功能的恢復(fù)，也不能使多動(dòng)癥的核心癥狀消失。主要治療方法治療的焦點(diǎn)刺激性藥物控制兒童在學(xué)校和家里的ADHD癥狀父母管理訓(xùn)練管理兒童在家中的搗亂行為，減少親子沖突，提高兒童親社會(huì)性和自我控制的行為教育干預(yù)管理兒童在教室的搗亂行為，