《嚴(yán)重創(chuàng)傷麻醉》課件

?麻醉藥理學(xué)?

嚴(yán)重創(chuàng)傷麻醉用藥

一、嚴(yán)重創(chuàng)傷病人病情嚴(yán)重程度的評估〔一〕ASA病情評估分級1963年美國麻醉醫(yī)師協(xié)會〔ASA〕根據(jù)病人病史、體格檢查及實驗室檢查資料，將病人分為5級，以評估病人對麻醉的耐受力。〔二〕閉合性顱腦損傷的傷情評分與分型1、格拉斯哥昏迷記分法〔GCS〕2、傷情分型〔1〕輕型：13-15分，意識障礙在20分鐘以內(nèi)?！?〕中型：9-12分，意識障礙在20分鐘至6h〔3〕重型：3-8分〔有的作者主張3-7分〕，傷后昏迷至少6小時以上或傷后24小時內(nèi)意識情況惡化再次昏迷者。有些單位進一步將3-8分分為兩型，即6-8分為重型，3-5分為特重型。判定昏迷的標(biāo)準(zhǔn)為：①不能睜眼；②不能說出可以理解的言語；③不能按吩咐動作去做。如傷員能做出此三項之一者，即不屬于昏迷。但應(yīng)注意排除意識障礙來自：①酗酒；②服大量鎮(zhèn)靜劑；③癲癇持續(xù)狀態(tài)所致的昏迷?！踩硠?chuàng)傷評分〔TS〕是從生理學(xué)角度來評價損傷嚴(yán)重性的數(shù)字分級方法。評分計算方法：以下5項評分之和即為TS。即TS=A+B+C+D+EA——昏迷評分〔GCS〕換算成5級評分，GCS：14-15分為5分，11-13分為4分，8-10分為3分，5-7分為2分，3-4分為1分；B——呼吸：20-24次為4分，25-35為3分，>35為2分，<10為1分，0為0分；C——呼吸困難：無為1分，有〔用輔助呼吸機呼吸〕為0分；D——收縮血壓：>90mmHg為4分，70-89mmHg為3分，50-69mmHg為2分，0-49mmHg為1分，無脈搏為0分；E——毛細(xì)血管再充盈試驗：正常〔2秒以內(nèi)〕為2分，延遲〔2秒以上〕為1分，無反響為0分。TS的意義：〔1〕TS為14-16分，生理變化小，存活率為96%〔2〕TS為1-3分，生理變化很大，死亡率超過96%〔3〕TS為4-13分，生理變化明顯，存活率為96%〔4〕通常將TS小于12分為重傷標(biāo)準(zhǔn)〔四〕CRAMS評分1982年Cormican用循環(huán)〔circulation〕、呼吸〔respiration〕、胸腹部〔thoraxandabdomen〕、運動(motor)和語言〔speak〕5個參數(shù)的英文字頭，即CRAMS為名建立了CRAMS評分，后經(jīng)Clemmer修訂并提出分值≥7的傷員屬輕傷，死亡率為0.15%；≤6者為重傷，死亡率為62%。本評分是生理指標(biāo)和外傷部位相結(jié)合的方案。CRAMS評分法＜7:重傷，＞7:輕傷參數(shù)級別分值循環(huán)(Circulation)毛細(xì)血管充盈正常和收縮壓＞13.3kPa毛細(xì)血管充盈延遲或收縮壓11.3-13.2kPa毛細(xì)血管充盈消失或收縮壓＜11.3kPa210呼吸(Respiration)正常異常(費力、淺或＞35次／min)無呼吸運動210胸腹部(Abdmen-thorax)腹或胸均無壓痛腹或胸有壓痛腹肌抵抗、連枷胸或胸、腹有穿通傷210運動(Movement)正?；蚍拿顑H對疼痛有反應(yīng)固定體位或無反應(yīng)210語言(Speech)正常自動講話胡言亂語或不恰當(dāng)語言無或不可理解210〔五〕嚴(yán)重創(chuàng)傷病人生命器官功能不全的評估二、嚴(yán)重創(chuàng)傷病人的特點嚴(yán)重創(chuàng)傷病人的病情有以下五方面特點：1、病情緊急2、病情嚴(yán)重3、病情復(fù)雜4、疼痛劇烈5、飽胃

第二節(jié)嚴(yán)重創(chuàng)傷病人的麻醉特點由于嚴(yán)重創(chuàng)傷病人的病情特點，使得對此類病人的麻醉處理明顯不同于其他病人。這可概括為六方面：1、對麻醉藥物耐受性差2、難以配合麻醉3、難以防止嘔吐誤吸4、麻醉藥作用時間明顯延長5、常伴有不同程度的脫水、酸中毒6、常需支持循環(huán)功能第三節(jié)麻醉前急救及治療第四節(jié)麻醉處理原那么1、部位麻醉局部浸潤麻醉和神經(jīng)阻滯對呼吸、循環(huán)的干擾最少，適用于創(chuàng)傷及創(chuàng)傷性休克病人。2、椎管內(nèi)麻醉椎管內(nèi)麻醉對人體的生理影響與麻醉范圍直接相關(guān)。一、麻醉藥與麻醉方法選擇一、麻醉藥與麻醉方法選擇

二、肌松弛藥的應(yīng)用

嚴(yán)重創(chuàng)傷病人肌松藥的選擇：1、琥珀膽堿是休克病人快速誘導(dǎo)插管的常用藥物，應(yīng)警惕高鉀血癥2、胃飽滿病人宜清醒插管、選用非去極化肌松藥3、泮庫溴銨、維庫溴銨與阿曲庫銨對心血管的影響輕微，麻醉誘導(dǎo)和維持均可應(yīng)用4、嚴(yán)重創(chuàng)傷病人肌松藥用量應(yīng)酌情減少監(jiān)測的目的是便于對病情和療效作出正確估計和判斷，以利于指導(dǎo)和調(diào)整治療方案，提高麻醉質(zhì)量和平安性。常用的監(jiān)測工程如下：1、脈率與動脈壓2、尿量3、中心靜脈壓與肺毛細(xì)血管楔壓4、體溫監(jiān)測5、血細(xì)胞比容6、動脈血乳酸鹽7、動脈血氣三、麻醉過程監(jiān)測四、麻醉期間循環(huán)、呼吸管理第五節(jié)幾種常見嚴(yán)重創(chuàng)傷病人的麻醉處理一、胸部創(chuàng)傷病人的麻醉處理二、腹部創(chuàng)傷病人的麻醉處理三、脊柱損傷病人的麻醉處理四、擠壓綜合癥病人的麻醉處理一、胸部創(chuàng)傷病人的麻醉處理腹腔實質(zhì)性臟器損傷以肝、脾破裂居多，且以脾破裂為常見。嚴(yán)重肝、脾破裂的出血量一般都在2000ml以上。腸系膜血管破裂出血亦較多見。對單純胃腸道損傷，如無明顯失血病癥，情況也較好，可選用連續(xù)硬膜外阻滯。二、腹部創(chuàng)傷病人的麻醉處理二、腹部創(chuàng)傷病人的麻醉處理三、骨科和脊柱損傷病人的麻醉處理

脂肪栓塞為骨折后的常見并發(fā)癥，發(fā)生率為7.7%，死亡率高達16.3%。病因？兩種學(xué)說：1.機械或血管外源說：創(chuàng)傷局部的脂肪細(xì)胞破壞，脂肪滴浸入血流，阻塞肺毛細(xì)血管2.化學(xué)或血管內(nèi)源說：創(chuàng)傷反響使血脂乳化狀態(tài)不穩(wěn)定，脂類代謝異常，脂肪顆粒堆集，形成脂肪球而阻塞肺血管。脂肪栓塞分三型：1.爆發(fā)型，發(fā)病急，病情重，?？捎跀?shù)小時內(nèi)死亡2.非爆發(fā)型，發(fā)病于傷后1－2天3.亞臨床型，多發(fā)生于傷后1－6天脂肪栓塞的診斷：1.呼吸困難和意識障礙，PaO2下降2.主要體征：皮膚和粘膜出血3.肺部X片呈現(xiàn)不均勻的密度增加4.血紅蛋白降低，血小板減少，血沉增快5.尿中脂肪滴，血游離脂肪酸增加6.發(fā)熱、脈快脂肪栓塞的治療：1.維持有效循環(huán)血容量2.

糾正低氧血癥3.

應(yīng)用皮質(zhì)激素，對抗游離脂肪酸毒性炎癥反響、預(yù)防肺水腫的發(fā)生4.

防止腦缺氧5.

治療骨折三、脊柱損傷病人的麻醉處理四、擠壓綜合征病人麻醉處理

一、彌散性血管內(nèi)凝血二、急性呼吸窘迫綜合征三、急性腎功能衰竭急性呼吸窘迫綜合征〔acuterespiratorydistresssyndrome.ARDS〕是由多種病因?qū)е碌囊院粑щy、低氧血癥、肺順應(yīng)性降低、透明膜形成等肺部病理改變?yōu)樘攸c的一種急性進行性呼吸衰竭，死亡率很高。急性腎功能衰竭〔acuterenalfailure,ARF〕簡稱急性腎衰，是由各種原因引起的腎功能急劇減損，產(chǎn)生以水潴留、氮質(zhì)血癥、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂等急性尿毒癥為特征的臨床綜合征。如能及時搶救治療