個體化門診醫(yī)療服務協(xié)議（2024年）版B版

甲方：XXX乙方：XXX20XXCOUNTRACTCOVER專業(yè)合同封面RESUME甲方：XXX乙方：XXX20XXCOUNTRACTCOVER專業(yè)合同封面RESUMEPERSONAL個體化門診醫(yī)療服務協(xié)議（2024年）版B版本合同目錄一覽1.醫(yī)療服務內(nèi)容1.1服務范圍1.2服務項目1.3服務時間2.雙方權利與義務2.1甲方權利與義務2.1.1甲方權益2.1.2甲方義務2.2乙方權利與義務2.2.1乙方權益2.2.2乙方義務3.醫(yī)療費用3.1費用標準3.2付費方式3.3費用報銷4.隱私保護與信息安全4.1隱私保護4.2信息安全5.違約責任5.1甲方違約5.2乙方違約6.爭議解決6.1協(xié)商解決6.2調(diào)解解決6.3法律途徑7.合同的生效、變更與終止7.1生效條件7.2合同變更7.3合同終止8.其他約定8.1醫(yī)療事故處理8.2醫(yī)療緊急情況處理8.3甲方健康狀況變化9.甲方個人信息9.1姓名9.2身份證號9.3聯(lián)系方式9.4家庭住址10.乙方信息10.1機構(gòu)名稱10.2醫(yī)療機構(gòu)許可證號10.3聯(lián)系人10.4聯(lián)系方式11.合同簽訂日期12.合同有效期13.合同附件14.簽字蓋章第一部分：合同如下：第一條醫(yī)療服務內(nèi)容1.1服務范圍甲方同意接受乙方提供的包括但不限于下列項目的醫(yī)療服務：內(nèi)科外科婦產(chǎn)科兒科眼科耳鼻喉科口腔科中醫(yī)科康復科1.2服務項目具體服務項目包括但不限于：常規(guī)體檢疾病診斷與治療專家門診急診服務住院治療手術治療醫(yī)學檢驗與檢查藥物處方與配送康復與護理服務1.3服務時間乙方提供醫(yī)療服務的時間為每周一至周日，上午8:00至下午5:00。特殊情況需延長服務時間的，雙方可協(xié)商確定。第二條雙方權利與義務2.1甲方權利與義務2.1.1甲方權益甲方有權獲得乙方提供的醫(yī)療服務，并按照約定支付醫(yī)療費用。甲方有權了解和查詢自己的醫(yī)療記錄和費用情況。甲方有權對乙方的醫(yī)療服務提出意見和建議。2.1.2甲方義務甲方應按照約定時間到乙方就診，如有特殊情況需提前告知乙方。甲方應提供真實、準確的個人信息和病歷資料。甲方應遵守乙方的規(guī)章制度，配合乙方的工作人員進行醫(yī)療服務。2.2乙方權利與義務2.2.1乙方權益乙方有權根據(jù)甲方的情況提供相應的醫(yī)療服務。乙方有權根據(jù)醫(yī)療服務的實際情況收取相應的費用。乙方有權拒絕甲方未支付醫(yī)療費用或提供虛假信息的請求。2.2.2乙方義務乙方應按照約定提供醫(yī)療服務，并保證醫(yī)療服務的質(zhì)量和安全。乙方應按照約定時間提供醫(yī)療服務，如因特殊情況需調(diào)整的，應提前告知甲方。乙方應妥善保管甲方的醫(yī)療記錄和個人信息，不得泄露給第三方。第三條醫(yī)療費用3.1費用標準醫(yī)療費用的標準按照乙方的收費標準執(zhí)行，具體費用包括但不限于掛號費、檢查費、治療費、藥物費等。3.2付費方式現(xiàn)金支付銀行卡支付支付支付醫(yī)療保險結(jié)算3.3費用報銷如甲方選擇醫(yī)療保險結(jié)算，乙方應提供必要的單據(jù)和資料，協(xié)助甲方完成保險報銷手續(xù)。如甲方未選擇醫(yī)療保險結(jié)算，乙方不負責處理費用的報銷事宜。第四條隱私保護與信息安全4.1隱私保護乙方應對甲方的個人信息和病歷資料予以保密，不得泄露給未經(jīng)授權的第三方。乙方的工作人員不得隨意查閱甲方的醫(yī)療記錄，除非是提供醫(yī)療服務所必需的。4.2信息安全乙方應采取必要的信息安全措施，保護甲方的個人信息和病歷資料不被未授權訪問、披露、修改或破壞。第五條違約責任5.1甲方違約甲方未按照約定時間就診，或提供虛假信息，或未支付醫(yī)療費用的，乙方有權終止提供醫(yī)療服務，并追究甲方的違約責任。5.2乙方違約乙方未按照約定提供醫(yī)療服務，或未按照約定時間提供醫(yī)療服務，或泄露甲方個人信息和病歷資料的，甲方有權終止合同，并追究乙方的違約責任。第六條爭議解決6.1協(xié)商解決雙方應通過友好協(xié)商的方式解決合同履行過程中的任何爭議和糾紛。6.2調(diào)解解決如協(xié)商不成，任何一方均可向醫(yī)療機構(gòu)所在地的消費者協(xié)會申請調(diào)解。6.3法律途徑如調(diào)解不成，任何一方均有權向甲方所在地的人民法院提起訴訟。第八條其他約定8.1醫(yī)療事故處理如發(fā)生醫(yī)療事故，乙方應立即通知甲方，并按照相關法律法規(guī)和醫(yī)療規(guī)范進行處理。乙方應承擔因醫(yī)療事故造成的甲方損失的責任。8.2醫(yī)療緊急情況處理如甲方在乙方處接受醫(yī)療服務過程中出現(xiàn)緊急情況，乙方應立即采取必要的緊急措施進行處理，并通知甲方的家屬或緊急聯(lián)系人。8.3甲方健康狀況變化甲方應定期進行健康檢查，并根據(jù)乙方的建議進行治療和調(diào)理。如甲方健康狀況有重大變化，甲方應及時告知乙方。第九條甲方個人信息9.1姓名甲方姓名應與身份證上的姓名一致，如有變更，應及時通知乙方。9.2身份證號甲方的身份證號碼應與身份證上的號碼一致，如有變更，應及時通知乙方。9.3聯(lián)系方式甲方應提供有效的聯(lián)系方式，包括手機號碼、固定電話號碼等，如有變更，應及時通知乙方。9.4家庭住址甲方應提供家庭住址，如有變更，應及時通知乙方。第十條乙方信息10.1機構(gòu)名稱乙方的機構(gòu)名稱應與醫(yī)療機構(gòu)許可證上的名稱一致。10.2醫(yī)療機構(gòu)許可證號乙方的醫(yī)療機構(gòu)許可證號應與許可證上的號碼一致。10.3聯(lián)系人乙方應提供指定的聯(lián)系人，負責與甲方進行溝通和協(xié)調(diào)。10.4聯(lián)系方式乙方應提供有效的聯(lián)系方式，包括手機號碼、固定電話號碼等。第十一條合同簽訂日期本合同自雙方簽字蓋章之日起生效。第十二條合同有效期本合同的有效期為____年，自合同生效之日起計算。除非雙方另有約定，否則合同到期后自動終止。第十三條合同附件本合同的附件包括但不限于：醫(yī)療機構(gòu)許可證復印件乙方聯(lián)系人信息表醫(yī)療服務項目清單醫(yī)療費用收費標準甲方醫(yī)療保險相關信息第十四條簽字蓋章本合同一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。雙方簽字蓋章后，本合同立即生效。第二部分：其他補充性說明和解釋說明一：附件列表：附件一：醫(yī)療機構(gòu)許可證復印件詳細要求：許可證復印件應清晰、完整，不得有任何涂改或損壞。乙方應在合同簽訂后五個工作日內(nèi)向甲方提供該附件。附件說明：醫(yī)療機構(gòu)許可證是乙方提供醫(yī)療服務的合法資質(zhì)證明，甲方有權查看和核實乙方的許可證信息。附件二：乙方聯(lián)系人信息表詳細要求：聯(lián)系人信息表應包括乙方的聯(lián)系人姓名、職務、聯(lián)系方式等信息，并確保信息的準確性和及時更新。附件說明：聯(lián)系人信息表便于甲方在需要時與乙方進行有效溝通和協(xié)調(diào)。附件三：醫(yī)療服務項目清單詳細要求：清單應詳細列出乙方提供的所有醫(yī)療服務項目，包括項目名稱、項目描述、費用等信息。附件說明：醫(yī)療服務項目清單使甲方清楚了解乙方提供的服務內(nèi)容，以便甲方做出選擇和決定。附件四：醫(yī)療費用收費標準詳細要求：收費標準應明確列出各項醫(yī)療服務的費用，并注明費用的計算方式和收取方式。附件說明：醫(yī)療費用收費標準讓甲方明確知道接受醫(yī)療服務所需支付的費用。附件五：甲方醫(yī)療保險相關信息詳細要求：提供甲方的醫(yī)療保險相關信息，包括保險公司的名稱、保險合同號、保險有效期等。附件說明：甲方醫(yī)療保險相關信息便于乙方在需要時協(xié)助甲方進行保險報銷手續(xù)。說明二：違約行為及責任認定：違約行為：1.甲方未按照約定時間就診，或提供虛假信息，或未支付醫(yī)療費用的。2.乙方未按照約定提供醫(yī)療服務，或未按照約定時間提供醫(yī)療服務，或泄露甲方個人信息和病歷資料的。責任認定標準：1.甲方違約：甲方應承擔違約責任，包括但不限于支付違約金、賠償乙方因此造成的損失等。示例說明：甲方未按照約定時間就診，導致乙方無法安排醫(yī)生進行診療，乙方因此產(chǎn)生的損失由甲方承擔。2.乙方違約：乙方應承擔違約責任，包括但不限于退還已收取的醫(yī)療費用、賠償甲方因此造成的損失等。示例說明：乙方未按照約定提供醫(yī)療服務，導致甲方無法得到及時治療，甲方因此產(chǎn)生的損失由乙方承擔。說明三：法律名詞及解釋：1.醫(yī)療機構(gòu)：指依法取得醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證，提供醫(yī)療服務的單位。2.醫(yī)療服務：指醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)患者病情提供的診斷、治療、康復等服務。3.醫(yī)療費用：指患者在接受醫(yī)療服務過程中產(chǎn)生的各項費用，包括掛號費、檢查費、治療費、藥物費等。4.醫(yī)療保險：指保險公司根據(jù)保險合同的約定，對被保險人在保險期間內(nèi)因疾病、意外傷害等原因產(chǎn)生的醫(yī)療費用進行賠償?shù)囊环N保險。5.違約金：指一方違約時，按照合同約定向另一方支付的賠償金。6.損失：指