《病歷書寫首填寫》課件

病歷書寫與

首頁填寫

——李石友

病歷是關于病人發(fā)病情況、病情變化、轉(zhuǎn)歸和診治的系統(tǒng)記錄。是臨床醫(yī)師根據(jù)問診、體格檢查、實驗室檢查和其他檢查獲得的資料，經(jīng)過分析、綜合、整理、歸納而寫成的。病歷不僅記錄病情，也記錄醫(yī)師對病情的分析、判斷、診斷、治療的動態(tài)過程以及對預后的估計，還記錄各級醫(yī)師查房和?？茣\的意見和結論。

編寫病歷的根本要求1．內(nèi)容必須真實客觀地反映病情，不能臆想和虛構，這不僅關系到病歷的質(zhì)量，而且也反映出醫(yī)師的品德和作風，更重要的是關涉醫(yī)療平安；內(nèi)容的真實來源于認真而仔細的問診，全面而細致的體格檢查，必要的輔助檢查，辨證而客觀的分析，及正確而科學的判斷〔遵從循證醫(yī)學〕。2．格式要標準，必須按規(guī)定的格式書寫。4．填寫要全面，字跡要清晰。病歷中的各個工程〔包括楣欄〕都應填寫齊全，均應用鋼筆、藍黑色墨水，以中文書寫。要求字跡應標準、清晰、工整，不得潦草，標點符號要準確，不得超格、空格，不得挖補或剪貼。如有刪改，應按照衛(wèi)生部公布的?病歷書寫根本標準?，用紅筆在被刪除的內(nèi)容上劃上平行的二條橫線，被刪除的內(nèi)容必須清晰可見，并簽上刪改者姓名。凡記錄必須注明準確的日期和時間和記錄者簽名，上級醫(yī)師查房記錄必須有查房者簽名。病歷的種類、格式與內(nèi)容。

門診病歷⑴門診病歷要求簡明扼要，重點突出，初診病歷應包括主訴、現(xiàn)病史、既往史、體格檢查、輔助檢查結果、初步診斷、處理等。⑵復診病歷可重點記錄初診后病情變化和治療效果或反響，也要記錄體征及各項檢查結果，以及修改的診斷及處理。⑶診斷可在初診時或復診時作出，不應拖延。難以確診者，可暫時以病癥作待診如“發(fā)熱待查〞或“腹痛待查〞等，在病癥待診后還應提出一個或幾個可疑的診斷，如“發(fā)熱待查：流感？傳染性肝炎？〞。⑷急診必須記錄就診的時間，包括年、月、日、時、分鐘。除簡要的病史和重要體征外，還必須記錄血壓、脈搏、呼吸、體溫和意識狀態(tài)。各項搶救措施及搶救經(jīng)過應按進行時間順序依次記錄，記錄者應簽名?！餐瑫r必須記錄參與搶救的人員〕如門診搶救無效死亡者，還應記錄死亡時間、死亡原因及死亡〔最后〕診斷。這種病歷必須保存。門診病歷常見問題：1、有干脆不書寫門診病歷的；要求：凡收住院的患者、門診有檢查和治療的患者、慢性疾病長期服藥或做治療的患者，均需書寫門診病歷，守住院患者的門診病歷還應隨住院通知單放進住院病歷內(nèi)，患者出院時，填寫相關內(nèi)容后，交還患者。2、封面及楣欄填寫不全，患者信息缺乏。3、門診病歷按照要求需要書寫的主訴、現(xiàn)病史、既往史、體格檢查、輔助檢查結果、初步診斷、處理病歷內(nèi)容不全，看完病歷，不知所云。4、急診病歷無急診內(nèi)容。完整病歷〔略〕按要求，執(zhí)業(yè)醫(yī)師每年須書寫完整病歷一至二份，未取得執(zhí)業(yè)資質(zhì)的每月最少書寫完整病歷一份。住院病歷入院記錄

入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。可分為入院記錄、再次或?qū)掖稳朐河涗洝?4小時內(nèi)入出院記錄、24小時內(nèi)入院死亡記錄。入院記錄必須在24小時內(nèi)完成。

⑴一般工程：姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時間、記錄時間、病史陳述者。⑵主訴是促使患者就診的主要病癥(或體征)+持續(xù)時間力求言簡意賅，原那么上字數(shù)應在20個字以內(nèi)。主訴應力求做到與第一診斷直接相關。第七版診斷規(guī)定：對當前無病癥，診斷資料和入院目的又十清楚確的患者，也可以用以下方式記錄主訴。如“患白血病3年，經(jīng)檢驗復發(fā)10天〞，“2周前超聲檢查發(fā)現(xiàn)膽囊結石〞。⑶現(xiàn)病史圍繞主訴記錄，從起病到就診時疾病的發(fā)生、開展經(jīng)過和診治情況，應包括:①起病時間〔！〕，可能的病因和誘因，起病形式及環(huán)境。起病時間應與主訴中所述時間一致。②主要病癥的系統(tǒng)描述，包括病癥發(fā)生的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度、緩解或加重的因素，以及開展和演變；③伴隨病癥的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時間及其演變過程；伴隨病癥與主要病癥的關系；④與鑒別診斷有關的陰性病癥；⑤簡要的診治經(jīng)過；⑥簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。本次住院仍需治療的其他疾病情況，在現(xiàn)病史中另起一段記錄〔5〕既往史與現(xiàn)病史內(nèi)容不得重復一個最常見的錯誤，就是將現(xiàn)病史寫入既往史

⑹個人史包括①出生、居住及遷居情況、業(yè)余愛好、教育程度等；②生活、飲食習慣，有無煙酒嗜好及其用量和持續(xù)時間；③職業(yè)、勞動條件及有無毒物接觸史。④冶游史

⑻有月經(jīng)初潮后的女性必須記錄月經(jīng)史。包括初潮年齡、月經(jīng)周期、經(jīng)量多少、末次月經(jīng)日期，有無痛經(jīng)或白帶、閉經(jīng)年齡。

⑼家族史包括父母、兄弟、姐妹及子女的健康情況。已故者應說明原因及年齡，家族中有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病，有無精神病、高血壓、先天性心臟病、糖尿病、癌癥、血友病等病史。如有與遺傳因子有關的疾病，應擴大范圍到詢問母親家族的病史，必要時繪出家系圖。⑽體格檢查生命體征單獨一行書寫神志、精神、發(fā)育、營養(yǎng)、體質(zhì)、查體是否合作、語言、面容表情、體位、入院方式，一個都不能少按順序從頭到腳，各系統(tǒng)循序檢查，內(nèi)容齊全，必要時做肛腸、生殖器檢查詳細記錄與診斷相關的陽性體征和與鑒別診斷相關的重要陰性體征簡要記錄與診斷、鑒別診斷不相關的體征心、肺、腹必須四診齊全，一般情況下望、觸、叩、聽按順序記錄〔腹部體格檢查那么應按望、聽、觸、叩的順序進行〕⑾輔助檢查：入院時已有的重要輔助檢查結果注意：1、檢查結果記錄時必須按照報告單原文記錄，如有不同意見，本院的報告應與報告科室協(xié)商，如果有結論修正，必須經(jīng)報告科室重發(fā)報告，如果協(xié)商后仍有不同意見，可以在病程記錄中予以記錄；2、外院的輔助檢查報告，最好附上原件，如無法附上原件，必須有復印件，入院記錄里，需注明該項檢查的日期和醫(yī)療機構名稱，如對診斷結論有不同看法，應在首次病程記錄中記錄。⒀初步診斷：要求診斷與病史、體查相符，診斷全面、主次排列合理。病歷書寫者和上級醫(yī)師的簽名及日期，此日期為完成病歷的年、月、日、時。初步診斷最常見的問題：對他科疾病視而不見。原因——醫(yī)學知識比較狹隘，無法識別他科疾病的常見病癥體征；個別醫(yī)生對他科疾病習慣性視而不見。診斷不全面，遺漏器官切除、殘疾、聾啞盲、侏儒癥等的診斷。診斷名稱不標準，主次排列順序失當。⒁修訂診斷，診治過程中對初步診斷的修訂，在相應的病程記錄中應有修訂診斷的依據(jù)及理由。書寫方式可為：列出修訂后的所有診斷，或?qū)憺椤靶抻喸\斷第×條為：××××××〞。修訂醫(yī)師及其上級醫(yī)師簽名及日期。修訂診斷的書寫位置：在初步診斷的左側(cè)，與初步診斷平齊。首次病程記錄是病人入院后的第一次病程記錄。必須在病人入院后當日〔夜〕接診醫(yī)師下班前完成〔8小時內(nèi)〕。與一般病程記錄不同。首次病程記錄列于所有病程記錄之首頁，該頁第一行應書寫“首次病程記錄〞。首次病程記錄之后，接著寫其它病程記錄。首次病程記錄除一般工程〔日期、姓名、性別、年齡、職業(yè)〕，還應包含以下內(nèi)容：病例特點〔含性別年齡特點、主訴、病史、體格檢查、輔助檢查，要求簡明準確，層次清晰，重點突出〕，擬診討論〔含初步診斷依據(jù)、診斷依據(jù)、鑒別診斷〕、初步診斷、診療方案，上述四項，不可缺項，但應簡短扼要。上級醫(yī)師及書寫者簽名。〔病例分型〕日常病程記錄是病人在整個住院期間開展變化和診治的全面記錄。病程記錄內(nèi)容要真實，記錄要及時，要全面系統(tǒng)，重點突出，有分析判斷，前后要連貫。病程中出現(xiàn)的病情變化，不管其向好或向差方向開展，以及治療過程中關于診療方案的修改，長期醫(yī)囑的更改，重要的臨時醫(yī)囑等，均應詳細記錄。衛(wèi)生部?病歷書寫根本標準(2021版)?規(guī)定：對病?；颊邞敻鶕?jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應當具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。注意：病危、病重、病情穩(wěn)定，都是醫(yī)師根據(jù)當時收集的臨床資料和當時的診療水平作出的主觀判斷，任何病人的病情都可能隨時發(fā)生變化。所以任何病人的病情變化，及其相應的處理和分析判斷都必須如實記錄、隨時記錄；這樣不僅能提高醫(yī)生的診療水平，還可以有效降低醫(yī)療風險。病程記錄要求：⑴病癥、體征及一般情況的變化，輔助檢查的陽性結果及重要的陰性結果，病歷書寫者對病情的分析、判斷及今后診治的意見。⑵重要醫(yī)囑的更改及其理由。⑶修改原有診斷或確定新診斷的依據(jù)。⑷上級醫(yī)師對診斷和治療的意見，院內(nèi)外會診意見，領導人員、病人及有關人員的意見，院外會診、疑難病例討論，應有專頁記錄。⑸介入性檢查〔內(nèi)腔鏡、活組織檢查、導管檢查、造影、重要臟器的穿刺和引流〕的指征及家屬意見〔必須有“知情同意書〞〕，昂貴檢查〔CT、核磁共振、核素、彩超等〕的指征及患者或患者家屬簽字等。凡住院一月以上的病人，每月應寫一次階段小結，總結一月來病情變化，檢查及治療的情況，以及進一步診治的意見和方案。階段小結的內(nèi)容包括入院日期、小結日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療方案、醫(yī)師簽名等。會診記錄〔含會診意見〕是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機構協(xié)助診療時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄。會診記錄應另頁書寫。內(nèi)容包括申請會診記錄和會診意見記錄。申請會診記錄應當簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫(yī)師簽名等。常規(guī)會診意見記錄應當由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后48小時內(nèi)完成，急會診時會診醫(yī)師應當在會診申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場，并在會診結束后即刻完成會診記錄。會診記錄內(nèi)容包括會診意見、會診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機構名稱、會診時間及會診醫(yī)師簽名等。申請會診醫(yī)師應在病程記錄中記錄會診意見執(zhí)行情況。住院醫(yī)師或進修醫(yī)師交〔接〕班時，以及主治醫(yī)師因工作需要接替住院醫(yī)師的工作，暫時代作住院醫(yī)師時，均應書寫交〔接〕班記錄。交班醫(yī)師寫交班記錄，內(nèi)容應有患者入院時的病情、診治經(jīng)過、交班時病情、今后診治方案以及接班者應本卷須知。接班醫(yī)師接班后24小時內(nèi)完成接班記錄，內(nèi)容應有患者入院以來病情變化、診治經(jīng)過、接班者的問診及體檢結果，對病情的分析、判斷及主要診治方案。轉(zhuǎn)出記錄應由轉(zhuǎn)出科室的醫(yī)師書寫。內(nèi)容包括：入院時的病情、診治經(jīng)過、病情變化、轉(zhuǎn)科理由及目前診治的情況。轉(zhuǎn)入記錄由接受科室的醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括：轉(zhuǎn)科前的病情及診療情況、轉(zhuǎn)科理由、轉(zhuǎn)入后問診及體檢結果、診治方案?；颊咚劳龊髴芍鞴茏≡横t(yī)師24小時內(nèi)完成死亡記錄。內(nèi)容包括：入院時情況，診治經(jīng)過，病情變化及搶救過程，死亡時間，死亡原因，最后診斷。除死亡小結外，病程記錄中應有搶救過程的記錄及搶救特殊記錄單。

關于會診1、一般情況下，按照衛(wèi)生部公布的會診制度規(guī)定的程序進行，特殊情況可以由醫(yī)院組織。2、提出會診的科室及住院醫(yī)師，必須做好會診前的準備。3、會診具有雙層目的：一是解決臨床上的疑難問題；二是防范和降低醫(yī)療風險?；颊咚劳龊髴皶r作死亡病例討論，一般死亡由科室組織討論，涉及醫(yī)療糾紛時由醫(yī)院組織有關人員討論。死亡病例討論記錄由主管住院醫(yī)師作記錄。內(nèi)容包括：討論日期、時間、地點、參加者、主持人、病歷報告者、病歷摘要及發(fā)言者的發(fā)言內(nèi)容、討論結論、記錄者及科主任簽名。參與討論的醫(yī)生，均應記錄職務和職稱。出院記錄內(nèi)容包括：入院及出院日期，入院時的情況，診治經(jīng)過，出院時的情況，最后診斷、出院后本卷須知。患者入院缺乏24小時出院的，可以書寫24小時內(nèi)入出院記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽名等?；颊呷朐喝狈?4小時死亡的，可以書寫24小時內(nèi)入院死亡記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、死亡時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過〔搶救經(jīng)過〕、死亡原因、死亡診斷，醫(yī)師簽名等。再次或?qū)掖稳朐河涗浭侵富颊咭蛲环N疾病再次或?qū)掖巫∪胪会t(yī)療機構時書寫的記錄。要求及內(nèi)容根本同入院記錄。主訴是記錄患者本次入院的主要病癥〔或體征〕及持續(xù)時間；現(xiàn)病史中要求首先對本次住院前歷次有關住院診療經(jīng)過進行小結，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。再入院記錄寫“第×次入院記錄〞。一般工程與入院記錄相同。病史局部依次記錄過去的病歷摘要，在每個摘要前寫“第×次入院情況〞，摘要應包括：病史、重要陽性既往史、陽性及重要陰性體征、診斷、治療概況、出院診斷。本次入院情況包括本次住院前的病情，本次入院疾病的主訴及病史。再入院記錄的既往史、個人史、婚姻史、家族史可省略。但有新情況，應加補充。女性應有近期月經(jīng)及生育情況。體格檢查、實驗室檢查、病歷小結、診斷等工程與住院病歷相同。病重〔病危〕患者護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對病重〔病?！郴颊咦≡浩陂g護理過程的客觀記錄。病重〔病?！郴颊咦o理記錄應當根據(jù)相應?？频淖o理特點書寫。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號〔或病案號〕、床位號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護理措施和效果、護士簽名等。記錄時間應當具體到分鐘。醫(yī)生、護士記錄同一診療活動的時間、內(nèi)容應該一致，不可有出入。輸血治療知情同意書是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學文書。輸血治療知情同意書內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關檢查結果、輸血風險及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。

特殊檢查、特殊治療同意書是指在實施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關情況，并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫(yī)學文書。內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療工程名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風險、患者簽名、醫(yī)師簽名等。病?！仓亍惩ㄖ獣侵敢蚧颊卟∏槲?、重時，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。一式三份，一份交患方保存，一份歸病歷中保存，一份交醫(yī)務科存檔。病歷書寫中主要存在的問題1.病歷中出現(xiàn)文字錄入錯誤的現(xiàn)象。2.病歷用詞不標準。3.病歷存在涂改現(xiàn)象。4.病歷中患者姓名、年齡、性別不一致。5.病歷未表達三級查房制度。6.有藥物過敏史，首頁未表達或未用紅筆書寫。病歷書寫中主要存在的問題病歷書寫中主要存在的問題12.低齡、智障、聾啞、殘障患者的體格檢查情況與實際情況不符，陳述者記錄為患者本人且可靠。13.入院記錄體格檢查內(nèi)容與首次病程記錄相矛盾。14.診斷名稱不標準。15.漏次要診斷。16.診斷缺相關的診斷依據(jù)。17.缺入院診斷。18.初步診斷、入院診斷醫(yī)師未簽名或未注明時間。病歷書寫中主要存在的問題病歷書寫中主要存在的問題26.請相關科室會診，病程記錄未表達。27.缺乏會診意識。28.病重患者缺疑難危重病例討論記錄。29.醫(yī)囑存在涂改現(xiàn)象。30.診斷糖尿病，未予糖尿病飲食。31.藥物使用商品名，未注明化學名。32無指征使用抗菌素且療程過長。33.預防性使用抗生素用藥時間過長。病歷書寫中主要存在的問題34.缺少與疾病相關的重要輔助檢查。35.X線、CT、B超報告單無執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名。36.非患者本人簽名，非近親屬缺授權委托書。37.知情同意書等醫(yī)療文書一般工程填寫不完整。38.上述所列，僅僅是缺陷中的縮影，各管床醫(yī)生的在架運行病歷和出院病歷中的缺陷，?醫(yī)療質(zhì)量與平安簡報?中有詳細點評，請各科室主任、各管床醫(yī)生針對存在的問題，進行有效整改。醫(yī)療維權與病歷書寫及管理的關系根據(jù)衛(wèi)生部公布，并于2021年3月1日起施行的?病歷書寫根本標準〔2021版〕?的規(guī)定，病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷。病歷書寫是指醫(yī)務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。其他醫(yī)學文書主要包括：〔1〕醫(yī)療證明：出院證明書、病情證明、診斷證明、死亡證明、殘疾證明、健康證明、出生證明等；〔2〕檢驗報告：病原微生物檢測報告、臨床生化檢驗報告等；〔3〕輔助檢查報告：放射學檢查報告、CT檢查報告、同位素檢查報告、血氣分析報告等；〔4〕病理學讀片報告、會診報告等；〔5〕科室工作記錄本：病房記錄、護士交班本、醫(yī)囑本、病房日志；〔6〕處方及藥房記錄；〔7〕其他文書資料：取發(fā)血液登記本、收費清單、醫(yī)療物品采購記錄、醫(yī)療物品，等等。病歷等醫(yī)學文書都屬于醫(yī)師在診療過程中出于診斷、治療需要，或者是醫(yī)療輔助人員配合診療的需要，或者是醫(yī)務人員應有關權力部門的要求依法簽署的法律文件，這些都屬于法律上所說的書證的范疇，具有法律效力。

醫(yī)學文書反映患者的疾病診療信息：這些資料的真正價值在于其內(nèi)在的文字內(nèi)容所反映的書寫者的特定思想，與醫(yī)學文書本身所賴以存在的介質(zhì)無關?，F(xiàn)在一些醫(yī)院已經(jīng)開始采用電子病歷或者采用計算機管理病歷，這種開展趨勢必然導致今后病人的病歷賴以存在的介質(zhì)發(fā)生變化。然而無論記載病人診療信息的介質(zhì)發(fā)生什么變化，病歷的內(nèi)容仍然是醫(yī)師根據(jù)病人的具體情況形成的，仍然是醫(yī)師特定思想的反映。醫(yī)師書寫的病歷是否符合病人的具體情況，不僅反映醫(yī)師的業(yè)務水平，還關系病歷這個法律書證作為證據(jù)的力度。醫(yī)學文書必須按規(guī)定時限完成：病歷等醫(yī)學文書的制作是為醫(yī)療效勞的，而醫(yī)療行為是一個時間性很強的行為，因此，制作醫(yī)學文書必須在規(guī)定的時間內(nèi)完成。在法律上只有法定的特殊情況可以補記。醫(yī)學文書特別是病歷的及時完成是保證其公正性的前提，如醫(yī)學文書過后補寫、遺失后補寫或發(fā)生訴訟后補寫，其真實性和可信度必將受到疑心。衛(wèi)生部公布的?病歷書寫標準?對有關病歷書寫做了比較詳盡的規(guī)定。

醫(yī)學文書的保存具有穩(wěn)定性的特點：?醫(yī)療機構管理條例實施細那么?第53條規(guī)定，醫(yī)療機構的門診病歷的保存期不得少于15年，住院病歷的保存期不得少于30年。?醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定(2021年版〕?對病歷的保管主體和保存年限也做了規(guī)定，第7條規(guī)定，醫(yī)療機構應當建立門〔急〕診病歷和住院病歷編號制度。第13條規(guī)定，在患者住院期間，其住院病歷由所在病區(qū)負責集中、統(tǒng)一保管。病區(qū)應當在收到住院患者的化驗單〔檢驗報告〕、醫(yī)學影像檢查資料等檢查結果后24小時內(nèi)歸入住院病歷。住院病歷在患者出院后由設置的專門部門或者?！布妗陈毴藛T負責集中、統(tǒng)一保存與管理。

司法上對病歷證據(jù)真實性的認定

影響病歷真實性的因素

1、病歷質(zhì)量管理環(huán)節(jié)導致病歷失真。病歷質(zhì)量控制人員發(fā)現(xiàn)病歷書寫不符合標準要求，尤其是不符合醫(yī)療機構評審提出來的病歷質(zhì)量評審標準的要求，有明顯的缺項、漏項，為了保證病歷符合相關標準的形式要件，要求醫(yī)護人員修改病歷、完善病歷，甚至偽造病歷或者病歷中的一局部，造成病歷局部失真。2、醫(yī)務人員工作態(tài)度不嚴謹，詢問病史、觀察病情不仔細導致的病歷失真。在病歷書寫中將沒有詢問到的情況寫入病歷，應付上級醫(yī)師的檢查和交差。主要發(fā)生在病史采集上，如既往史、個人史、家族史、婚育史以及系統(tǒng)回憶上，造成局部病歷失真。4、發(fā)生醫(yī)療糾紛后，醫(yī)療機構或者其醫(yī)務人員害怕承擔責任而涂改、偽造病歷。這種情況雖然不多見，僅僅發(fā)生在個別的醫(yī)院和個別醫(yī)務人員身上，但影響很壞，危害很大。對病歷的真實性的影響雖然只是篡改局部，但是難以判斷哪一局部被篡改。一般病歷的真實性的認定首先，應當對病歷的形式和格式進行質(zhì)證。病歷書寫應當符合衛(wèi)生部發(fā)布的?病歷書寫根本標準〔2021版〕?的要求，包括病歷的完整性、書寫錯誤的修正方法、上級醫(yī)師的審批方法、醫(yī)師簽字等。?病歷書寫根本標準〔2021版〕?第7條規(guī)定，病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保存原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。其次，應當對病歷中的內(nèi)容進行質(zhì)證。注意病歷內(nèi)容是否前后一致，是否符合疾病發(fā)生、開展、演變的規(guī)律。有無前后矛盾邏輯混亂等。最后，將病歷與其他證據(jù)資料進行印證。病歷作為關鍵證據(jù)固然重要，但不是惟一證據(jù)，在訴訟中可能還存在其他證據(jù)，因此，法庭質(zhì)證和法官審核認定時，一定會注意與其他證據(jù)進行相互印證，排除矛盾和不一致的方面。如果醫(yī)療機構提供的病歷資料沒有