醫(yī)保待遇課件教學(xué)材料

職工醫(yī)保

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員醫(yī)療保險(xiǎn)（簡(jiǎn)稱住院醫(yī)療保險(xiǎn)）

二、職工醫(yī)保要點(diǎn)

（一）定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)

（二）持卡就醫(yī)(使用須知)

（三）基本醫(yī)療（用藥范圍治療項(xiàng)目范圍醫(yī)療服務(wù)設(shè)施和支付標(biāo)準(zhǔn)）

（四）當(dāng)月繳費(fèi)次月享受（住院醫(yī)保有六個(gè)月等待期）（五）費(fèi)用分擔(dān)（繳納醫(yī)保費(fèi)享受醫(yī)保待遇）（六）統(tǒng)帳結(jié)合

基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌與個(gè)人帳戶結(jié)合模式（住院醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、外來(lái)工醫(yī)保不設(shè)立個(gè)人醫(yī)療帳戶）統(tǒng)籌基金—為參保人建立—橫向互助共濟(jì)—用于大額基本醫(yī)療費(fèi)用（住院、門特、門慢的基本）—記帳結(jié)算（七）可累計(jì)繳費(fèi)年限個(gè)人醫(yī)療帳戶支付范圍

為參保人建立—縱向積累—在POS機(jī)刷卡劃扣（本人及親屬）

▲定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)屬個(gè)人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)▲繳醫(yī)保費(fèi)（暫未實(shí)行）▲在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)防接種及體檢費(fèi)用▲定點(diǎn)藥店購(gòu)買藥品及醫(yī)療用品費(fèi)用

統(tǒng)籌基金與個(gè)人醫(yī)療帳戶分開管理，分別核算，劃定社會(huì)保障與個(gè)人保障的責(zé)任，建立分擔(dān)機(jī)制和約束機(jī)制。

《廣州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法》（廣州市人民政府令第11號(hào)）第二十一條規(guī)定：社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及相關(guān)銀行應(yīng)當(dāng)為參保人員查詢個(gè)人醫(yī)療帳戶資金收支情況提供便利。

（一）醫(yī)保系統(tǒng)銀行系統(tǒng)查詢

參保人可提供個(gè)人身份證號(hào)、醫(yī)保卡號(hào)、個(gè)人社會(huì)保險(xiǎn)電腦號(hào),到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，通過(guò)醫(yī)保管理系統(tǒng)查詢。參保人個(gè)人參保資料（姓名年齡出生年月人員狀態(tài)退休日期人員參保狀態(tài)）繳費(fèi)情況（二）銀行系統(tǒng)

參保人可持醫(yī)?？ǖ綐?biāo)識(shí)有“廣東銀聯(lián)”的自動(dòng)柜員機(jī)，制卡銀行廣州市區(qū)內(nèi)任一營(yíng)業(yè)網(wǎng)點(diǎn)（系統(tǒng)查詢或打折）查詢；或通過(guò)制卡銀行服務(wù)電話對(duì)個(gè)人醫(yī)療帳戶注資情況進(jìn)行查詢。打醫(yī)保折查詢。

通過(guò)廣州市勞動(dòng)保障咨詢熱線12333查詢（一）普通門（急）診與門診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌四、醫(yī)療待遇1出示醫(yī)保卡3定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)2出示病歷

項(xiàng)目

職工醫(yī)保門診

普通門診

普通門診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌（300元）

選醫(yī)療機(jī)構(gòu)不用。選一大一小醫(yī)療機(jī)構(gòu)(各一間)或指定專科醫(yī)療機(jī)構(gòu)

就醫(yī)持醫(yī)?？ǖ结t(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)持醫(yī)保卡、登記表、到選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)

醫(yī)療費(fèi)結(jié)算形式用醫(yī)?？ㄋ⒖ǎ会t(yī)?？ń痤~不足，交現(xiàn)金。按比例以記帳形式結(jié)算；由個(gè)人分擔(dān)部分，刷醫(yī)?？ɑ颥F(xiàn)金支付。普通門診統(tǒng)籌待遇支付標(biāo)準(zhǔn)人員類別或項(xiàng)目統(tǒng)籌金支付比例統(tǒng)籌金最高支付限額社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)指定基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)（指定?？贫c(diǎn)機(jī)構(gòu))在職職工65%50%每人每月300元當(dāng)月有效，不滾存、不累計(jì)。退休人員靈活就業(yè)人員55%40%外來(lái)從業(yè)人員

（二）指定慢性病醫(yī)療待遇

17病種—高血壓病冠心病糖尿病類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎帕金森病系統(tǒng)性紅斑狼瘡精神分裂癥慢性心力衰竭（心功能三級(jí)以上）心臟瓣膜替換手術(shù)后抗凝治療癲癇慢性活動(dòng)性肝炎（乙型）肝硬化（失代償期）慢性腎小球腎炎慢性腎功能不全（非透析）慢性阻塞性肺疾病阿爾茨海默氏病情感性精神?。ㄔ昕癜l(fā)作抑郁發(fā)作及雙相障礙）主診醫(yī)生填寫《診斷證明書》參保人副主任以上醫(yī)師或科主任簽名醫(yī)務(wù)部門審核蓋章醫(yī)保信息系統(tǒng)登記醫(yī)保中心審核定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診治療

指定慢性病申辦流程指定慢性病待遇標(biāo)準(zhǔn)

（?？扑幤纺夸浄秶鷥?nèi)藥費(fèi)其中3種）人員類別社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)（指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)）

其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)籌基金支付限額（每個(gè)病種每月）在職職工退休人員

85

65150（不滾存不累計(jì)）靈活就業(yè)人員150（不滾存不累計(jì)）外來(lái)從業(yè)人員

68

52150（不滾存不累計(jì)）(三)門診特定項(xiàng)目待遇標(biāo)準(zhǔn)就醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)與審批審批有效期起付標(biāo)準(zhǔn)共付段統(tǒng)籌金支付比例基金每月最高支付限額項(xiàng)目類別就醫(yī)地點(diǎn)申請(qǐng)與審批審批有效期急診留觀二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)無(wú)需審批惡性腫瘤化療、放療

在可開展相應(yīng)項(xiàng)目的指定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理

一年尿毒癥血透、腹透指定的二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)腎移植后抗排異治療指定的三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)肝臟移植術(shù)后抗排異治療血友病治療

三年慢性丙型肝炎治療指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)六個(gè)月（最多申請(qǐng)3次）重型B地中海貧血治療指定的二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)

終身有效家庭病床指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)憑二、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷證明到指定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理

三個(gè)月項(xiàng)目類別起付標(biāo)準(zhǔn)共付段統(tǒng)籌基金支付比例月最高支付限額在職職工靈活

退休人員外來(lái)從業(yè)人員在職職工退休人員靈活就業(yè)人員外來(lái)從業(yè)人員在職職工退休靈活就業(yè)人員外來(lái)從業(yè)人員（元/月）急診留觀2000元/社保年度1000元/年度與參保人在同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的支付比例一致惡性腫瘤化療、放療尿毒癥血透、腹透腎移植后抗排異60004800肝臟移植術(shù)后抗排異55004400重型B地中海貧血治療30002400血友病治療8668.845003600慢性丙型肝炎治療806435002800家庭病床500元/期350元/期250元/期與參保人在一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的支付比例一致主診醫(yī)生填寫《門特申請(qǐng)單》參保人需申請(qǐng)門特項(xiàng)目副主任以上醫(yī)師或科主任簽名醫(yī)院醫(yī)務(wù)部門審核蓋章醫(yī)保信息系統(tǒng)登記醫(yī)保分局審批按規(guī)定到相應(yīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療門診特定項(xiàng)目就醫(yī)申辦流程（四）住院醫(yī)保待遇標(biāo)準(zhǔn)

出示醫(yī)保卡和有效身份證到醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)出院后因病情需要符合入院標(biāo)準(zhǔn)可入院治療

提示:11月1日起，從化市、花都區(qū)、增城市、番禺區(qū)逐步實(shí)行本市級(jí)醫(yī)保統(tǒng)籌（職工醫(yī)保、靈活就業(yè)人員醫(yī)保、外來(lái)人員醫(yī)保、重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)）

醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付分段分擔(dān)機(jī)制（三段）起付標(biāo)準(zhǔn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)共付重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助（1）（2）（3）

0

個(gè)人醫(yī)療統(tǒng)籌與個(gè)人分擔(dān)共付分擔(dān)按95%比例帳戶統(tǒng)籌按比例支付最高限額1

年度內(nèi)最高限額以下個(gè)人先支付部分累計(jì)2000元超部分70%

現(xiàn)金支付支付最高限額為不用申請(qǐng)屬于基本醫(yī)療（每次住院上年度單位職工支付）社平工資6倍

個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用：●基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍外●超重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助●起付標(biāo)準(zhǔn)以下●按規(guī)定比例由個(gè)人先自付●共付段按比例由個(gè)人支付

醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)

在職職工(靈活就業(yè)人員)

退休人員

外來(lái)從業(yè)人員

一級(jí)400280200

二級(jí)800560400

三級(jí)16001120800

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)

在職(靈活就業(yè))人員

退休人員

外來(lái)從業(yè)人員統(tǒng)籌基金支付比例個(gè)人支付比例統(tǒng)籌基金支付比例個(gè)人支付比例統(tǒng)籌基金支付比例個(gè)人支付比例

一級(jí)90109377228

二級(jí)851589.510.56832

三級(jí)802086146436病人需住院定點(diǎn)醫(yī)院辦理入院手續(xù)辦理出院手續(xù)憑醫(yī)?？?、有效身份證件、《醫(yī)保門診病歷》等資料持醫(yī)?？ㄓ行矸葑C件病情穩(wěn)定出院系統(tǒng)結(jié)算病人只需交納個(gè)人應(yīng)交部分住院申辦流程病人轉(zhuǎn)出醫(yī)院轉(zhuǎn)出醫(yī)院系統(tǒng)申請(qǐng)轉(zhuǎn)入醫(yī)院同意后醫(yī)保分局系統(tǒng)備案后住院病人轉(zhuǎn)院治療病情需要轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)院申辦流程（五）異地就醫(yī)范圍參保人屬于以下異地就醫(yī)情形的，可按規(guī)定享受相應(yīng)待遇：（一）在境內(nèi)同一異地居住、異地工作或者外出學(xué)習(xí)半年以上，已辦理了異地就醫(yī)手續(xù)的參保人，在異地選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行住院、部分門診特定項(xiàng)目及指定慢性病治療的；（二）經(jīng)審批同意轉(zhuǎn)診到市外公立醫(yī)院住院的；（三）異地急診住院或急診留觀的。不屬于以上范圍異地就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。異地就醫(yī)申辦類別選定居住地醫(yī)療機(jī)構(gòu)（1—3家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）增補(bǔ)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)區(qū)（增補(bǔ)1或2家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）變更定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：因病情治療需要遷移新居住地原選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱變更或等級(jí)變更個(gè)人資料或參保單位名稱變更

辦理異地就醫(yī)手續(xù)需申領(lǐng)《廣州市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)記錄冊(cè)》異地就醫(yī)醫(yī)保待遇（已辦妥異地就醫(yī)）

普通門診—在本市統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)對(duì)應(yīng)制卡銀行提取醫(yī)?？▋?nèi)個(gè)人醫(yī)療帳戶資金，支付異地醫(yī)療費(fèi)用。普通門診統(tǒng)籌—從辦理異地就醫(yī)手續(xù)的次月起按包干方式享受住院、部分門診特定項(xiàng)目及指定慢性病基本醫(yī)療費(fèi)—先墊付再辦零星報(bào)銷五、前臺(tái)醫(yī)保業(yè)務(wù)（與地稅關(guān)聯(lián)）

個(gè)人資料變更（需制卡）

地稅——單位所屬社保——醫(yī)保各直屬分局的制卡銀行（需重制醫(yī)?？ǖ模?/p>

二張醫(yī)?？ㄌ幚韱挝凰鶎偕绫：喜⑸绫＠U費(fèi)歷史——單位所屬地稅——確定有效卡

醫(yī)保待遇解凍

單位所屬地稅出具個(gè)人繳納醫(yī)保費(fèi)憑證前臺(tái)辦理

辦理支取個(gè)人醫(yī)療帳戶資金單位所屬地稅減員——單位所屬社保減員——醫(yī)保直屬分局辦理六、零星報(bào)銷范圍

符合異地就醫(yī)范圍且無(wú)法記帳結(jié)算的基本醫(yī)療費(fèi)系統(tǒng)故障等客觀原因?qū)е挛茨苷＝Y(jié)算定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能通過(guò)系統(tǒng)補(bǔ)辦結(jié)算參保人墊付

經(jīng)市醫(yī)保局核準(zhǔn)參保人確因患病急診或搶救

病情特殊需要統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)非本市社保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院或急診留觀發(fā)生基本醫(yī)療費(fèi)用

七、生育保險(xiǎn)就醫(yī)確認(rèn)憑證及申辦

1.申辦條件:女職工參加生育保險(xiǎn)滿一年，且現(xiàn)是參保狀態(tài)，在懷孕1