白血病全套課件

白血病

leukemia

1.核增大2．核染色質(zhì)粗糙深染3．核畸形4．核與胞質(zhì)比例失常5．核仁增大數(shù)目增多6．核分裂增多及病理性核分裂7．瘤巨細(xì)胞和多核巨細(xì)胞8．裸核腫瘤細(xì)胞惡性腫瘤細(xì)胞的形態(tài)特徵

定義：白血病是一類造血幹祖細(xì)胞的惡性克隆性疾病，因白血病細(xì)胞自我更新增強(qiáng)、增殖失控、分化障礙、凋亡受阻，而停滯於細(xì)胞發(fā)育的不同階段，並浸潤其他器官、組織，使正常造血受抑制。1.造血幹細(xì)胞的惡性克隆2.白血病細(xì)胞3.自我更新4.增殖5.分化6.凋亡7.發(fā)育的不同階段分類1、急性白血病急性淋巴細(xì)胞性白血?。ˋLL）急性髓細(xì)胞白血?。ˋML）或（ANLL）2、慢性白血病慢性粒細(xì)胞性白血?。–ML）慢性淋巴細(xì)胞性白血?。–LL）3、少見類型毛細(xì)胞白血病等發(fā)病情況發(fā)病率3-4/10萬性別男性略高年齡成人AML/兒童ALL多見地區(qū)歐美較高、CLL較少死亡率排6-8位病因生物因素HTLV-1病毒物理因素X射線、γ射線化學(xué)因素苯、氯黴素、保泰松、乙雙嗎啉、烷化劑、拓?fù)洚悩?gòu)酶Ⅱ抑制劑遺傳因素家族性白血病調(diào)查占0.7%其他血液病發(fā)展而來一、相關(guān)概念癌基因（oncogene）抑癌基因（antioncogene）凋亡抑制基因二、白血病發(fā)病的二個(gè)階段發(fā)病機(jī)制急性白血?。ˋL）

定義：是造血幹祖細(xì)胞的惡性克隆性疾病，發(fā)病時(shí)骨髓中出現(xiàn)大量的原始細(xì)胞及幼稚細(xì)胞（白血病細(xì)胞）大量增殖並抑制造血，廣泛浸潤肝、脾、淋巴結(jié)等各種臟器。出現(xiàn)貧血、出血、感染和浸潤等臨床表現(xiàn)。急性淋巴細(xì)胞白血?。ˋLL）FAB分型細(xì)胞學(xué)特徵L1L2L3細(xì)胞大小胞漿嗜鹼性漿空泡小細(xì)胞為主大細(xì)胞為主大細(xì)胞為主、較一致深蘭明顯、蜂窩狀急性非淋巴細(xì)胞細(xì)胞白血病FAB分型M0：急性髓細(xì)胞白血病微分化型，在電鏡下，（MPO）（+）；CD33或CD13等髓系標(biāo)誌可呈（+），淋巴系抗原通常為（-）.M1：急性粒細(xì)胞白血病未成熟型,原?！?0%M2：急性粒細(xì)胞白血病部分成熟型,原粒＞30-＜90，單核＜20%，早幼粒＞10%。M3：急性早幼粒細(xì)胞白血病,異常早幼粒＞30%.M4：急性粒單核細(xì)胞白血病M4a原粒+早幼粒為主，原幼單+單核＞20%。M4b原幼單為主，原粒+早幼＞20%。急性非淋巴細(xì)胞細(xì)胞白血病FAB分型續(xù)M5：急性單核細(xì)胞白血病M5a原單（Ⅰ+Ⅱ型）≥80%。M5b原始+幼稚C＞30%，原單＜80%M6：急性紅細(xì)胞白血病紅細(xì)胞系＞50%，原?；蛟瓎?幼單＞30%；或原粒（原單+幼單）＞20%及血片原粒（原單）＞50%。M7：急性巨核細(xì)胞白血病,原巨＞30%。FAB分型(M0到M7)1.與髓系細(xì)胞相對應(yīng)2.逐漸成熟3.原始細(xì)胞大於30%4.NEC概念5.出現(xiàn)新的分型方法MICM臨床表現(xiàn)貧血

貧血往往是首起表現(xiàn)，呈進(jìn)行性加重。發(fā)熱體溫常＞38℃，也可以達(dá)39-40℃。出血：出血可為早期表現(xiàn)，輕者皮膚粘膜出血，重者有內(nèi)臟出血，如腦出血，是常見的致死原因之一。浸潤常有肝、脾、淋巴結(jié)腫大；骨骼和關(guān)節(jié)浸潤：如胸骨壓痛、關(guān)節(jié)腫；眼部皮膚粘膜浸潤：如皮膚出現(xiàn)各種皮疹、瘀斑、結(jié)節(jié)、壞死、牙齦腫脹等；中樞神經(jīng)浸潤：可表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、抽搐、甚至昏迷等。睪丸實(shí)驗(yàn)室檢查1.血象2.骨髓象3.細(xì)胞化學(xué)染色4.免疫學(xué)檢查5.遺傳學(xué)檢查6.血生化改變1.血象WBC大多數(shù)增多WBC＜1.0×109/L為白細(xì)胞不多性白血病並有幼稚細(xì)胞增多，常在30-90%RBC、Hb減低呈正細(xì)胞正色素性貧血BPC呈不同程度減少，50%患者BPC＜60×109/L。二、骨髓象增生明顯至極度活躍，原始細(xì)胞或幼稚細(xì)胞≥30%，紅系及巨核系受抑制。10%AML呈增生低下，紅白血病的診斷裂孔現(xiàn)象Auer小體NormalhumanbloodWhiteCellRedCellPlateletBloodwithleukemiaBlastsRedCellPlateletWhiteCell3.細(xì)胞化學(xué)染色急淋急粒急單POXPASα-NAENAP(-)(+)塊狀(-)(+)(+)~(++)(-)~(+)淡紅(-)~(+)NaF不抑制(-)(±)(-)~（+)淡紅、顆粒狀(+)NaF抑制正?；蛟黾?.免疫學(xué)檢查急淋免疫學(xué)分類系列亞型主要蛋白標(biāo)記B系早期B型普通型(60%)前B型B細(xì)胞型CD19+，CD10-CD19+，CD10+CD19+，μ鏈+CD19+，膜Ig+T系前T細(xì)胞T細(xì)胞型CD7+，CD2-CD7+，CD2+急粒的免疫學(xué)分類亞型典型的蛋白標(biāo)記亞型典型的蛋白標(biāo)記M0M1M2M3CD34、33、13同上CD34、33、15、13CD33、13M4M5M6M7CD34、33、15

、14、13CD33、15、14、13CD33、血型糖蛋白CD33、41、42、615.遺傳學(xué)檢查急性白血病常見染色體異常急白染色體異常各種亞型預(yù)後價(jià)值急粒T(8;21)T(15;17)Inv(16);del(16q)+8+21+13M2M3M4EO各種亞型M1、M7雙表型較好較好較好不良不良急性白血病常見染色體異常（續(xù)）急白染色體異常各種亞型預(yù)後價(jià)值急粒急淋5q-,-5,-7t(v;11)t(8;16)t(9;22)t(4;11)t(4;11)t(1;9)t(8；14)超二倍體t(9;22)t(10;14)繼發(fā)性白血病M4、M5aM5bM1雙表型L2L1L3L1，L2同上TC不良不良不良不良不良不良較好不良良好不良6.分子生物學(xué)檢查M3：細(xì)胞遺傳學(xué)分析t(15;17)(q22;q21)分子生物學(xué)分析PML-RARa7.血生化改變

a:尿酸↑

b:尿溶菌酶活性：急粒正常，急單↑c(diǎn):DIC時(shí)有凝血機(jī)制異常

d:腦脊液：CNS-L時(shí)腦脊液蛋白↑糖↓可找到白血病細(xì)胞

診斷與鑒別診斷一、診斷根據(jù)臨床表現(xiàn)及血、骨髓象可明確診斷二、鑒別診斷（一）、骨髓增生異常綜合征（MDS)類型血象骨髓象RARAEBRAEB-T原+早＜1原+早＜5原+早＞5原+早＜5原+早5~20原+早＞20~＜30（二）某些感染引起的白細(xì)胞異常（三）巨幼細(xì)胞貧血（四）急性粒細(xì)胞缺乏恢復(fù)期（五）再生障礙性貧血

急性白血病---治療一般治療化療造血幹細(xì)胞移植一、一般治療（一）高白細(xì)胞血癥的處理

1.白細(xì)胞分離術(shù)

2.ALL用地塞米松

3.AML用羥基脲（二）感染治療血培養(yǎng)分泌物培養(yǎng)和塗片廣譜抗生素高效殺菌藥物聯(lián)合應(yīng)用抗真菌（三）成分輸血

濃縮血小板濃縮紅細(xì)胞（四）尿酸性腎病

5%碳酸氫鈉鹼化尿液別嘌呤醇保證尿量每日有1500ml

無尿則按急性腎功能衰竭處理（五）營養(yǎng)支持2、第一階段：誘導(dǎo)緩解

盡可能多地殺滅白血病細(xì)胞，使骨髓的造血功能恢復(fù)正常。急性白血病治療前體內(nèi)白血病細(xì)胞數(shù)約有1010-12個(gè)，達(dá)到完全緩解後仍有106-8個(gè)。稱微小殘留病灶（MRD）完全緩解（CR）

①臨床上無浸潤癥狀和體征、生活正常。②血液Hb≥100g/L或≥90g/L(女)，中性粒細(xì)胞絕對值≥1.5×109/L，無幼稚細(xì)胞，血小板≥100×109/L。③骨髓

原始+早幼≤5%，紅系巨核系造血正常。部分緩解（PR）骨髓原始細(xì)胞5-29%

二、化療1、目的

達(dá)到完全緩解或延長生存期。鞏固強(qiáng)化（Consolidationofintensivetherapy)

維持治療(maintenancetherapy)：

復(fù)發(fā)

中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血?。–NSL）3、第二階段：緩解後治療初診時(shí):

白血病細(xì)胞1010~1013平均1012

CR時(shí):

白血病細(xì)胞108~109→MRD

誘導(dǎo)緩解→鞏固→強(qiáng)化→維持

1~2療程4~6療程3~4年（二）化療具體方法及步驟1、ALL的化療①誘導(dǎo)緩解：常用方案有：VP方案（80%），VDLP方案（77%）。②鞏固治療：完全緩解後常鞏固6個(gè)療程，具體安排如下：第一、四個(gè)療程→原誘導(dǎo)緩解方案（VDLP）第二、五個(gè)療程→VP-16Ara-C第三、六個(gè)療程→MTX

鞏固治療間歇期應(yīng)用MTX、6-TG、6-MP交替口服。③維持治療：鞏固結(jié)束後，可選用上述方案或原方案維持治療3~5年。3、中樞白血病的治療

MTX10mg或MTX10mg＋Ara-C50mg或再加地塞米松10mg鞘內(nèi)注射，2次/周，至腦脊液常規(guī)、生化完全正常，然後改用6~8週一次至化療結(jié)束。

2、AML化療①誘導(dǎo)緩解：常用方案：DA(85%)M3方案：維甲酸、亞砷酸或聯(lián)合方案。②鞏固治療：緩解後原方案或改其他方案治療4~6療程，每1~2月一次，M3：

t（15，17）/PML-RARα

誘導(dǎo)分化劑:all-transretinoicacidarsenictrioxide

維A酸綜合征:3-30%,發(fā)熱,呼吸窘迫,肺間質(zhì)浸潤,心包積液,胸腔積液,肌肉和骨骼疼痛,體重增加,腎衰處理:停藥,吸氧,利尿,激素其他反應(yīng):頭痛,骨痛,肝損,皮膚與口乾燥等誘導(dǎo)分化→蒽環(huán)類化療→間歇期ATRA

每三月查PML-RARα三次連續(xù)陰性停止治療難治性白血病概念①常規(guī)AML誘導(dǎo)方案兩療程未CR

②首次CR後6個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)

③首次CR後6個(gè)月後復(fù)發(fā),但用原方案失敗

④多次復(fù)發(fā)復(fù)發(fā)是指CR後在身體的任何部位出現(xiàn)可檢出的白血病細(xì)胞,多在兩年內(nèi)發(fā)生,髓內(nèi)多見.ALL一旦復(fù)發(fā)預(yù)後極差三、造血幹細(xì)胞移植用於高危、復(fù)發(fā)、難治的AL.預(yù)後

自然生存期3個(gè)月，急性白血病完全緩解率達(dá)80%，5年無病生存期達(dá)40~50%，20~30%患者長期生存。APL如能避免早期死亡，多可治癒。1~9歲兒童急淋預(yù)後較好，1歲以下、9歲以上兒童、中青年和成人以及60歲以上患者預(yù)後差、繼發(fā)性白血病和MDS後白血病預(yù)後差。第三節(jié)ChronicmyelocyticleukemiaCML定義:

是一種多能幹細(xì)胞惡性疾病，臨床上表現(xiàn)為乏力，脾大，外周血中粒細(xì)胞顯著增多並有不成熟性，骨髓粒系細(xì)胞極度增生，絕大多數(shù)Ph’染色體陽性或者出現(xiàn)bcr/abl融合基因臨床表現(xiàn)●發(fā)病情況：中年多見男多餘女早期無癥狀●臨床分期

①chronicphase②acceleratedphase③blasticphase/blasticcrisischronicphase1-4年，早期無明顯自覺癥狀。乏力、低熱、盜汗、消瘦，腹脹，脾大，胸骨壓痛1.血象:WBC↑可見各階段粒細(xì)胞，以中性中幼晚幼桿狀核居多，原粒1~3%，＜10%，B↑，E↑2.骨髓:

增生明顯至極度活躍,原粒＜10%，B↑，E↑

紅系受抑,巨核C正常或增加,晚期↓

3.NAP：降低或(-)4.Ph染色體,bcr/abl融合基因，t（9；22）（q34；q11）

5.其他:血尿酸,LDHacceleratedphase

脾進(jìn)行性腫大;

慢性期有效藥失效；發(fā)熱抗炎無效；貧血進(jìn)行性加重;B＞20%;

骨髓及血中原粒＞10%

血小板進(jìn)行性增加或下降，

ph以外的染色體異常blasticcrisis