PCI的相關(guān)藥物培訓(xùn)教材

PCI的相關(guān)藥物培訓(xùn)教材一、血小板活化血小板的平均壽命為8-11天，主要由肝臟和脾臟清除；血小板外形呈盤狀，內(nèi)含顆粒，無(wú)細(xì)胞核，平均直徑2-4um，厚度1um，體積6.8~13.5fl，其細(xì)胞膜由脂質(zhì)雙分子層和糖蛋白（glucoprotein，GP）受體組成，其中GPIa/Ib受體與血小板黏附功能有關(guān)，通過(guò)vW因子的橋聯(lián)作用使血小板黏附于血管損傷處的內(nèi)皮下膠原參與初期止血，而GPIIb/IIIa受體則與血小板聚集有關(guān)。一個(gè)血小板表面有5萬(wàn)-7.5萬(wàn)個(gè)GPIIb/IIIa受體，能夠識(shí)別纖維蛋白原alpha鏈上的RCD序列，在活化后暴露配給結(jié)合位點(diǎn)，通過(guò)纖維蛋白原將眾多血小板聚集在一起形成血小板血栓。血小板內(nèi)含物包括alpha顆粒、致密顆粒、溶酶體等。其中alpha含有beta-血小板球蛋白（beta-TG）、血小板第四因子、凝血敏感蛋白、因子V、因子Ｉ、ｖＷ因子等。致密顆粒內(nèi)含有ADP、ATP、5-HT、Ca2+、焦磷酸鹽等，溶酶體中含有多種蛋白水解酶，血循環(huán)中的血小板在血管內(nèi)皮細(xì)胞結(jié)構(gòu)完整、功能正常的情況下處于非活化狀態(tài)。在內(nèi)皮細(xì)胞完整性遭到破壞或其功能發(fā)生障礙的情況下，血小板與內(nèi)皮下膠原接觸或者在血管內(nèi)出現(xiàn)異物的情況下，血小板被激活而在局部黏附、聚集，形成白色血栓并可導(dǎo)致凝血系統(tǒng)激活，最終形成紅色血栓。另外，凝血酶可以通過(guò)裂解血小板受體的一個(gè)特異性氨基酸片斷是血小板激活。血小板受膠原、ADP、凝血酶、腎上腺素等因素刺激后被激活，其膜表面的磷脂受磷脂酶A2作用產(chǎn)生花生四烯酸，后者在和和環(huán)氧化酶作用下生成前列腺素環(huán)過(guò)氧化物的前體，再在血栓素合成酶作用下形成血栓素A2。血栓素A2動(dòng)員血小板內(nèi)的鈣離子，后者一方面促進(jìn)血小板脫顆粒釋放出ADP，誘導(dǎo)其他尚未被激活的血小板活化，另一方面抑制血小板內(nèi)腺苷環(huán)化酶的活性，導(dǎo)致能抑制磷脂酶A2和環(huán)氧化酶活性的cAMP產(chǎn)生減少，進(jìn)一步促進(jìn)了血小板的活化過(guò)程。另外，磷酸二酯酶促進(jìn)cAMP轉(zhuǎn)化為AMP，降低其對(duì)磷脂酶A2和環(huán)氧化酶的抑制作用，也對(duì)血小板活化有促進(jìn)作用。最后，眾多活化的血小板通過(guò)GPIIb/IIIa受體與纖維蛋白原交聯(lián)在一起而形成血栓。冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊處的內(nèi)皮細(xì)胞常有功能障礙，急性冠脈綜合征患者的“罪犯病變”通常有內(nèi)膜損傷、原發(fā)撕裂、潰瘍形成的不穩(wěn)定病變，介入治療時(shí)的球囊擴(kuò)張必然導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷甚至發(fā)生嚴(yán)重的內(nèi)膜撕裂，植入的支架對(duì)血管而言是金屬異物。因此如果不采用抑制血小板聚集的藥物，介入治療中及治療后患者勢(shì)必發(fā)生冠狀動(dòng)脈血栓形成而出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥。在血小板活化的過(guò)程中，磷脂酶A2、環(huán)氧化酶、血栓素合成酶、磷酸二酯酶等酶類參與其中。血小板表面ADP受體與已活化的血小板釋放的ADP結(jié)合后使未活化的血小板被激活，GPIIb/IIIa受體與纖維蛋白原結(jié)合最終形成血栓，這些環(huán)節(jié)就成為臨床看血小板治療的靶點(diǎn)。磷脂酶A2的抑制劑保泰松因?yàn)楦弊饔帽容^明顯，已退出臨床應(yīng)用多年。1.環(huán)氧化酶抑制劑阿司匹林是目前臨床使用最廣泛的抗血小板藥物，阿司匹林使環(huán)氧化酶被乙?；セ钚?，這一反應(yīng)是不可逆的，而血小板無(wú)細(xì)胞核，因此血小板被阿司匹林抑制后直至被清除也不能恢復(fù)活性，必須有新的血小板產(chǎn)生才能恢復(fù)血小板功能。而阿司匹林對(duì)內(nèi)皮細(xì)胞的環(huán)氧化酶也有抑制作用，導(dǎo)致抗凝物質(zhì)前列環(huán)素減少，但內(nèi)皮細(xì)胞在數(shù)小時(shí)內(nèi)可以產(chǎn)生新的環(huán)氧化酶而恢復(fù)其功能，所以阿司匹林的凈效應(yīng)是抗凝。阿司匹林抗血小板給藥每天一次即可，每天使用75-325mg即可，一周后，不同的劑量組抗血小板效應(yīng)相似，區(qū)別在于用量較大的起效較快，但消化道副作用及出血發(fā)生率較高。與安慰劑組相比，使用阿司匹林不足100mg/d的患者，嚴(yán)重出血發(fā)生率為2%左右，使用100-200mg/d的患者嚴(yán)重出血發(fā)生率增至2.3%，若劑量超過(guò)200mg/d，則嚴(yán)重出血的發(fā)生率高達(dá)4.0%。因此，對(duì)臨床上需要迅速抑制血小板功能（如未使用過(guò)抗血小板藥物的ACS患者）時(shí)，前3-7天可以使用較大劑量如500mg/天，以后100mg/天維持即可，對(duì)于病情穩(wěn)定的患者則可以不用負(fù)荷劑量?？诜⑺酒チ肿钪饕母弊饔檬窍来碳?，甚至引起急性胃粘膜病變，導(dǎo)致上消化道出血。服用阿司匹林期間每年的消化道出血的發(fā)生率約為5%，多為隱性出血，黑邊發(fā)生率約為1%，嘔血發(fā)生率約為0.1%。阿司匹林可影響尿酸排泄，使痛風(fēng)加重。對(duì)于有消化不良、消化性潰瘍、嚴(yán)重痛風(fēng)的患者，阿司匹林是相對(duì)禁忌癥。2.磷酸二酯酶抑制劑潘生丁作為磷酸二酯酶抑制劑多年前曾在臨床應(yīng)用很廣，其抑制血小板黏附的能力較強(qiáng)而抑制血小板聚集的作用較弱，且該藥抑制血小板的有效劑量須達(dá)到300mg/天以上，在此劑量下易出現(xiàn)胃腸道癥狀、頭痛、頭暈、面紅、心悸等副作用，對(duì)于冠狀動(dòng)脈病變狹窄較重者可能導(dǎo)致“竊血”現(xiàn)象，目前已經(jīng)基本不用。3.噻吩并吡啶制劑包括抵克力得和氯吡格雷是血小板ADP受體拮抗劑，抑制血小板活化的瀑布效應(yīng)，其抗血小板作用比阿司匹林強(qiáng)的多。噻氯吡啶在連續(xù)口服8-11天后達(dá)到最大的抗血小板作用，應(yīng)在介入手術(shù)前3-5天開始使用，與食物同時(shí)服用，250mg每日1-2次。副作用包括：胃腸道不適（腹瀉、腹痛、惡心、嘔吐）、皮疹、肝功能異常，最大的問(wèn)題是引起白細(xì)胞減少（發(fā)生率約為2.4%），甚至粒細(xì)胞缺乏癥（發(fā)生率約為0.8%），多發(fā)生在用藥最初3個(gè)月內(nèi)，雖然停藥后多數(shù)可在1~3周內(nèi)逆轉(zhuǎn)，但也有發(fā)生嚴(yán)重感染、膿毒血癥甚至死亡的報(bào)道。罕見的副作用是血栓性血小板減少性紫癜，可導(dǎo)致患者死亡，一旦發(fā)生須立即進(jìn)行血漿置換治療?？稍谑褂绵缏冗拎ぷ畛?個(gè)月內(nèi)，必須1-2周復(fù)查一次血常規(guī)。第二代噻吩并吡啶——氯吡格雷對(duì)血象的影響較小而且輕得多，其作用快，目前在臨床上已基本取代噻氯吡啶。擇期手術(shù)患者術(shù)前3~4天開始，每日75mg口服；急診介入患者可在術(shù)前服用負(fù)荷劑量300~600mg。口服負(fù)荷劑量300mg后6小時(shí)可起效，如果口服負(fù)荷劑量600mg，2小時(shí)后即可獲得足夠的抗血小板作用。目前900mg負(fù)荷劑量未被廣泛接受。4.血小板表面糖蛋白顆粒GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑活化的血小板通過(guò)其表面的GPⅡb/Ⅲa受體與纖維蛋白原alpha鏈上的RGD序列結(jié)合而聚集在一起形成血栓，這是血小板聚集的最終共同通路。臨床上常用的此類藥有：阿昔單抗：是GPⅡb/Ⅲa受體的單克隆抗體，平均分子量為50可kD，半衰期較長(zhǎng)（12~24h），在此使用可能發(fā)生免疫介導(dǎo)的超敏反應(yīng)并增加血小板減少癥的發(fā)生率，用藥期間必須監(jiān)測(cè)血小板的數(shù)量變化美國(guó)FDA只批準(zhǔn)其用于擬18小時(shí)內(nèi)行介入治療的高危患者。用法是介入治療前10分鐘靜脈一次性注射5mg/kg，隨后以0.125μg/（kg·min）持續(xù)靜脈滴注12小時(shí)。術(shù)中根據(jù)ACT監(jiān)測(cè)結(jié)果決定肝素用量：ACT<150秒，給予肝素70U/kg；ACT介于150~190秒，給予肝素50U/kg；ACT≥200秒，不再給予肝素；依替巴肽：一種環(huán)狀的7肽分子，平均分子量為800D，能特異性的識(shí)別GPⅡb/Ⅲa受體的KGD序列，半衰期為2.5小時(shí)。FDA批準(zhǔn)其用于ACS患者，用法是非介入治療患者負(fù)荷劑量180μg/kg，繼續(xù)以2μg/（kg·min）持續(xù)靜脈滴注72小時(shí)。介入治療患者于PCI術(shù)前靜脈注射2次負(fù)荷劑量各180μg/kg，間隔10分鐘，持續(xù)靜脈滴注18~24小時(shí)。術(shù)中給肝素60U/kg，維持ACT于200~300秒。以上兩種藥物國(guó)內(nèi)無(wú)供應(yīng)；替羅非班：一種非肽類酪氨酸衍生物，平均分子量500D，劑量依賴性抑制血小板聚集，半衰期為2小時(shí)，F(xiàn)DA批準(zhǔn)其用于ACS患者。非介入治療患者的使用劑量為開始30min內(nèi)0.4μg/（kg·min），其后以0.1μg/（kg·min）持續(xù)靜脈滴注，共36小時(shí)；介入治療患者使用方法為先在3分鐘內(nèi)靜脈注射負(fù)荷劑量10μg/（kg·min），其后以0.15μg/（kg·min）持續(xù)靜脈滴注，共18~24小時(shí)，肝素應(yīng)減半使用。必要時(shí)可酌情延長(zhǎng)使用時(shí)間。對(duì)于有顱內(nèi)出血、顱內(nèi)腫瘤、活動(dòng)性內(nèi)臟出血、凝血功能障礙、未能控制的嚴(yán)重高血壓等情況的患者，禁忌使用。5.血栓素合成酶抑制劑奧扎格雷（ozagrel）是血栓合成酶抑制劑，能明顯抑制血栓素A2的合成，抑制血小板的聚集，并促進(jìn)已經(jīng)聚集的血小板解聚。二介入治療前后的抗血小板治療1.擇期介入治療患者建議術(shù)前至少提前3~4天開始服用阿司匹林0.3g/天，同時(shí)服用氯吡格雷75mg/天（噻氯吡啶0.25g，2次/日）。術(shù)前長(zhǎng)期口服阿司匹林的患者，應(yīng)在PCI前給予100~300mg（I類推薦，證據(jù)水平A）；以往未長(zhǎng)期服用阿司匹林的患者，應(yīng)在術(shù)前提前至少2小時(shí)（最好提前24小時(shí)）口服300~500mg負(fù)荷劑量（I類推薦，證據(jù)水平C）；對(duì)于高出血風(fēng)險(xiǎn)的患者，可在支架術(shù)后初始階段給予75~100mg/天低劑量阿司匹林治療（IIa類推薦，證據(jù)水平C）。2.限期介入治療患者（如中等危險(xiǎn)度的非ST段抬高ACS）如術(shù)前未服用過(guò)ADP受體拮抗劑，預(yù)定介入治療在6小時(shí)后進(jìn)行，可口服負(fù)荷劑量氯吡格雷300mg（I類推薦，證據(jù)水平B）；如預(yù)定介入治療將在6小時(shí)內(nèi)進(jìn)行，建議將氯吡格雷負(fù)荷劑量增加至600mg（I類推薦，證據(jù)水平C）。研究顯示，服用負(fù)荷劑量600mg氯吡格雷后2小時(shí)可達(dá)到與服用300mg負(fù)荷量后5小時(shí)相同的血小板聚集抑制率。3.對(duì)阿司匹林禁忌的患者應(yīng)在PCI術(shù)前至少6小時(shí)給予300mg負(fù)荷劑量的氯吡格雷和（或）PCI時(shí)加用GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑（IIa類推薦，證據(jù)水平C）。4.ACS患者行緊急PCI治療且未服用過(guò)抗血小板藥物的患者應(yīng)在決定手術(shù)后即刻口服水溶阿司匹林0.3~0.5g，氯吡格雷300~600mg（或噻氯吡啶0.5g）。5.GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑①患有UAP/NSTEMI行PCI的患者，如未服氯吡格雷，應(yīng)給予一種GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑（I類推薦，證據(jù)水平A）。在實(shí)施診斷性心血管造影術(shù)前或PCI前即刻給藥均可；②患有UAP/NSTEMI行PCI的患者，如已服用氯吡格雷，可同時(shí)給予一種GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑（IIa類推薦，證據(jù)水平B）；③患有STEMI行PCI的患者，可盡早應(yīng)用GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑（IIa類推薦，證據(jù)水平B）；④接受擇期PCI并植入支架的高?；颊呋蚋呶２∽儯ㄈ鏏CS、近期心肌梗死、橋血管狹窄、冠脈慢性閉塞性病變以及造影可見的血栓病變），可應(yīng)用GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑，但應(yīng)充分權(quán)衡出血的危險(xiǎn)與獲益（IIa類推薦，證據(jù)水平B）；推薦使用600mg的氯吡格雷負(fù)荷劑量（I類推薦，證據(jù)水平C）。對(duì)于年齡小于70歲，無(wú)禁忌癥的患者，應(yīng)同時(shí)使用GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑替羅非班（I類推薦，證據(jù)水平A），首先以3分鐘時(shí)間靜脈注射10μg/（kg·min），其后以0.15μg/（kg·min）持續(xù)靜脈滴注，共18~24小時(shí)（術(shù)中給予肝素50-70U/kg，維持ACT于300-350秒）；對(duì)于年齡在70-75歲之間，無(wú)禁忌癥的患者，如冠脈造影顯示冠狀動(dòng)脈內(nèi)的血栓負(fù)荷較大時(shí)，可以考慮使用替羅非班，但因高齡，可減量或只給負(fù)荷量、不用維持量，同時(shí)注意減少肝素的用量；年齡大于75歲、有較大出血風(fēng)險(xiǎn)的患者，不宜常規(guī)使用替羅非班，確有必要時(shí)可考慮減量使用負(fù)荷量。6.介入治療后雙聯(lián)抗血小板治療①對(duì)于無(wú)阿司匹林過(guò)敏或高危出血風(fēng)險(xiǎn)患者，應(yīng)長(zhǎng)期口服阿司匹林，置入裸支架者術(shù)后1個(gè)月、置入雷帕霉素洗脫支架者3個(gè)月、置入紫杉醇洗脫支架者6個(gè)月服用阿司匹林100-300mg/天，之后改為100mg/天長(zhǎng)期維持（I類推薦，證據(jù)水平B）；②對(duì)于置入金屬裸支架的患者術(shù)后應(yīng)給予阿司匹林聯(lián)用氯吡格雷75mg/d（或噻氯吡啶0.25g/d）至少1個(gè)月，最好12個(gè)月。如患者出血風(fēng)險(xiǎn)增高，最少應(yīng)用2周（I類推薦，證據(jù)水平Ｂ）；③對(duì)于置入藥物洗脫性支架的患者，如無(wú)高危出血風(fēng)險(xiǎn)，PCI術(shù)后氯吡格雷至少12個(gè)月（I類推薦，證據(jù)水平B）。更有人主張置入藥物洗脫性支架的患者，氯吡格雷可延長(zhǎng)使用1年以上，以盡量降低晚期血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)（IIb類推薦，證據(jù)水平C）。有文獻(xiàn)顯示，置入金屬裸支架的患者術(shù)后口服氯吡格雷1年，也可進(jìn)一步降低心臟事件的發(fā)生率；④如果患者對(duì)阿司匹林不能耐受（如嚴(yán)重的胃腸道反應(yīng)或過(guò)敏），可單純口服氯吡格雷，但建議最初一個(gè)月劑量應(yīng)加倍，也可考慮聯(lián)用氯吡格雷或西洛他唑；三抗凝藥物1.普通肝素肝素是由肥大細(xì)胞產(chǎn)生的粘多糖，是體內(nèi)天然存在的抗凝血物質(zhì)，分子量3000~30000D。肝素抗凝作用的機(jī)制很復(fù)雜，可以通過(guò)結(jié)合并抑制vW因子發(fā)揮直接抗血小板的作用，也能抑制凝血活酶的產(chǎn)生，但肝素最主要的作用是與抗凝血酶III結(jié)合后發(fā)揮抗凝作用。肝素通過(guò)其分子上一個(gè)獨(dú)特的5個(gè)氨基的片段與抗凝血酶III結(jié)合，同時(shí)通過(guò)另一個(gè)13氨基的片段與凝血酶結(jié)合。肝素-抗凝血酶III復(fù)合物可以抑制Xa因子、Iia因子活性，但只有1/3的肝素分子具有這種作用。連續(xù)使用肝素5天以上的患者中約有10%會(huì)發(fā)生肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥，多數(shù)無(wú)癥狀，停用肝素后可以恢復(fù)。普通肝素的指南推薦：①行PCI的患者應(yīng)該使用普通肝素（I類推薦，證據(jù)水平C）；②患有UAP/NSTEMI擬早期侵入檢查或治療的患者，建議優(yōu)先選用普通肝素（與GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑合用）（I類推薦，證據(jù)水平B）；③患有STEMI行直接PCI者應(yīng)使用普通肝素（I類推薦，證據(jù)水平B）；④PCI術(shù)前用過(guò)普通肝素者，PCI術(shù)中必要時(shí)追加普通肝素，并考慮是否應(yīng)用GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑（I類推薦，證據(jù)水平C）；⑤對(duì)于行非復(fù)雜PCI者，術(shù)后不應(yīng)常規(guī)使用普通肝素（I類推薦，證據(jù)水平A）；⑥對(duì)于嚴(yán)重腎功能障礙的患者（肌酐清除率<30ml/min），建議優(yōu)先選用普通肝素（IIa類推薦，證據(jù)水平C）應(yīng)用普通肝素的劑量建議：①與GPIIb/IIIa受體拮抗劑合用者，圍術(shù)期普通肝素劑量應(yīng)為50~70U/kg，使ACT>200s。②如未與GPIIb/IIIa受體拮抗劑合用，圍術(shù)期普通肝素用量為60~100U/kg，使ACT達(dá)到250-350s（HemoTec法）或300~350s（Hemochron法）。當(dāng)ACT降至150-180s以下時(shí)，可拔除鞘管。目前，多數(shù)導(dǎo)管室還是用普通肝素作為術(shù)中常規(guī)抗凝藥物。簡(jiǎn)單的方法是冠脈造影開始時(shí)，于穿刺成功并置入動(dòng)脈鞘管后經(jīng)鞘管側(cè)臂注入肝素2500U，決定進(jìn)行介入治療者在插入導(dǎo)引導(dǎo)管前靜脈內(nèi)追加注射5000~7000普通肝素（或達(dá)到總量70~100U/kg），后每小時(shí)酌情追加1000~2000U，使ACT保持在350~400秒（同時(shí)使用替羅非班者，ACT保持在300~350s）。關(guān)于支架后肝素的使用，不同單位、不同醫(yī)生有不同的做法：通常的觀點(diǎn)是單支血管、簡(jiǎn)單病變術(shù)中無(wú)嚴(yán)重血管并發(fā)癥者術(shù)后可以不常規(guī)使用肝素；多支血管病變、置入多個(gè)支架、小血管、長(zhǎng)支架、長(zhǎng)病變而支架只覆蓋部分病變、有血栓的病變、ACS的患者術(shù)后應(yīng)使用肝素。部分高齡患者或高凝狀態(tài)者，為預(yù)防長(zhǎng)期臥床誘發(fā)腎靜脈血栓形成導(dǎo)致肺栓塞，也可給予肝素治療。需要用肝素者，一般術(shù)后即刻不給肝素，4-6小時(shí)拔除動(dòng)脈鞘管后（如能監(jiān)測(cè)ACT，則以ACT<170秒為拔管指標(biāo)），若無(wú)周圍血管并發(fā)癥，在拔管后0.5-1小時(shí)開始使用肝素，先給2000~3000U的沖擊劑量，繼以持續(xù)靜脈輸入10-15U/min，根據(jù)ACT結(jié)果調(diào)整肝素用量，約使用24~48小時(shí)（如果患者需口服華法林，肝素則用至華法林發(fā)生治療作用）。必要時(shí)，還可以繼續(xù)皮下注射低分子肝素至術(shù)后一周。發(fā)生急性心肌梗死的患者，血管內(nèi)有大量血栓形成者，可于術(shù)后持續(xù)靜脈滴注替羅非班、肝素24~48小時(shí)，情況穩(wěn)定后停用。停藥4-6小時(shí)后拔除動(dòng)脈鞘管，拔管后繼續(xù)使用肝素或低分子肝素5~7天，術(shù)后也可以全部采用低分子肝素皮下注射3-7天。2.低分子肝素低分子肝素是普通肝素經(jīng)酵解后的產(chǎn)物，其分子量為4000~6000D，是普通肝素的1/3左右，大約25~30%的分子含有關(guān)鍵的18個(gè)糖基的結(jié)構(gòu)，可以同時(shí)與抗凝血酶III和凝血酶結(jié)合，其余的分子則與Xa因子結(jié)合。因此，與普通肝素相比，低分子肝素抗Xa因子的作用與抗IIa因子作用強(qiáng)度的比值更大[抗Xa與抗IIa活性比值。普通肝素為1：1，而低分子肝素為（2~4）：1]，有更好的生物活性和更長(zhǎng)的血漿半衰期，抗凝作用更穩(wěn)定，對(duì)止血功能無(wú)明顯影響，可以使用固定劑量，可以皮下給藥，術(shù)后可以即刻拔管，不需要實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)監(jiān)測(cè)，臨床使用更方便、安全。因此有些單位將低分子肝素用于介入治療中，用法為穿刺成功后單次經(jīng)鞘管注射伊諾肝素（克賽）0.5~0.75mg/kg。但需要說(shuō)明的是，目前介入治療中的標(biāo)準(zhǔn)抗凝方案還是使用普通肝素；低分子肝素的指南推薦：①患有UA/NSTEMI接受早期保守治療或延遲PCI者，建議使用低分子肝素（I類推薦，證據(jù)水平B）。②如果PCI術(shù)前已用低分子肝素抗凝，建議在PCI術(shù)中繼續(xù)使用低分子肝素（I類推薦，證據(jù)水平B）。如PCI術(shù)前8~12小時(shí)接受過(guò)標(biāo)準(zhǔn)劑量依諾肝素皮下注射，應(yīng)于PCI前靜脈追加0.3mg/kg的依諾肝素。如PCI前8小時(shí)內(nèi)接受過(guò)標(biāo)準(zhǔn)依諾肝素皮下注射，無(wú)需追加依諾肝素（I類推薦，證據(jù)水平B）。但應(yīng)注意防止鞘管內(nèi)血栓發(fā)生，必要時(shí)增加抗凝藥的使用。③不推薦普通肝素與低分子肝素混用以及不同低分子肝素之間的交叉使用。④因低分子肝素對(duì)ACT的影響較小，故PCI中使用低分子肝素者無(wú)需常規(guī)監(jiān)測(cè)ACT（I類推薦，證據(jù)水平C）。術(shù)后亦不應(yīng)將ACT作為拔除鞘管的依據(jù)。出血高?；颊弑匾獣r(shí)可監(jiān)測(cè)Xa因子活性。⑤嚴(yán)重腎功能障礙的患者（肌酐清除率<30ml/min）如需使用低分子肝素抗凝，其用量應(yīng)減少50%（IIb類推薦，證據(jù)水平C）。⑥術(shù)前使用磺達(dá)肝癸鈉的患者，PCI術(shù)中需要補(bǔ)充普通肝素（I類推薦，證據(jù)水平C）。3.凝血因子X(jué)a抑制劑凝血因子X(jué)a抑制劑（磺達(dá)肝癸鈉）和直接凝血酶抑制劑（比伐盧定）已經(jīng)逐漸成為新一代ACS治療可供選擇的藥物?；沁_(dá)肝癸鈉的分子量比原來(lái)的低分子肝素小，它是戊糖的一個(gè)片段，在ACS的治療中是出血發(fā)生率更低、更安全的一個(gè)藥物。他的特點(diǎn)是體外抗凝作用不十分強(qiáng)，不主張?jiān)趯?dǎo)管室里做抗凝藥物使用?；沁_(dá)肝癸鈉（血清肌酐水平<3.0mg/dl）：初始劑量2.5mg靜脈注射，隨后予以2.5mg每日一次皮下注射，應(yīng)在住院期間給予磺達(dá)肝癸鈉維持劑量達(dá)8天（I類推薦，證據(jù)水平B）。PCI患者的抗凝治療方案：初始接受磺達(dá)肝癸鈉治療的患者，額外靜脈給予具有抗IIa活性的抗凝藥，并考慮是否應(yīng)用了GPIIb/IIIa受體拮抗劑（I類推薦，證據(jù)水平C）；因?yàn)槠湓黾訉?dǎo)管內(nèi)血栓的發(fā)生危險(xiǎn)，不推薦單一用磺達(dá)肝癸鈉作為支持PCI治療的抗凝藥物，