足月兒ABO血型不合溶血病臨床路徑

張可2015.08.26復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院

足月兒ABO血型不合溶血病

臨床路徑臨床路徑國家、醫(yī)院想發(fā)展，是趨勢；目前為啟動(dòng)階段，醫(yī)院總共選了5個(gè)科室進(jìn)行臨床路徑的流程探索；ABO血型不合溶血病為其中一個(gè)病種；目前已經(jīng)將路徑整合入醫(yī)生工作站；黃疸診治臨床黃疸診斷明確；據(jù)膽紅素指標(biāo)決定收治病房（是否達(dá)到換血標(biāo)準(zhǔn)，是否為RH溶血）；未得到Coombs’試驗(yàn)前常規(guī)處理、檢查；明確診斷ABO血型不合溶血病后進(jìn)入路徑；黃疸常規(guī)診治醫(yī)囑：常規(guī)入院醫(yī)囑（護(hù)理、暖箱、飲食等）；光療、換血、補(bǔ)液、開塞露通便醫(yī)囑；其他：抗生素？等檢查醫(yī)囑：TCB、三大常規(guī)、血生化（總膽紅素、直接膽紅素、肝腎功能、電解質(zhì)、白蛋白）、Coombs’試驗(yàn)、血型、G6PD請(qǐng)大家使用電子醫(yī)囑模板（不會(huì)出錯(cuò)，不會(huì)遺漏）路徑進(jìn)入Coombs’試驗(yàn)、網(wǎng)織紅、病史等可明確ABO溶血，進(jìn)入臨床路徑；入院時(shí)有發(fā)熱、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀表現(xiàn)，可疑或明確腦損傷/膽紅素腦病患兒均應(yīng)剔除；變異或退徑考慮白蛋白或膽紅素/白蛋白比值異常，或臨床疑有膽紅素腦病，應(yīng)用白蛋白者為變異；2次或以上使用丙球患兒均作為變異；2次或以上換血者為變異；合并其他疾?。喝绻绊懧窂降倪M(jìn)行（醫(yī)囑變動(dòng)、住院時(shí)間、住院費(fèi)用），均需退徑。膽紅素隨訪膽紅素隨訪：總膽紅素大于換血標(biāo)準(zhǔn)q4h;總膽紅素大于接近換血標(biāo)準(zhǔn)q6h;總膽紅素大于光療標(biāo)準(zhǔn)q8h；（接近換血線定義：換血標(biāo)準(zhǔn)下3mg/dL以內(nèi)）根據(jù)最近的膽紅素值確定下一次隨訪時(shí)間大于等于35周新生兒換血標(biāo)準(zhǔn)丙球使用丙球使用指征：以下3條全部符合1、Coombs’陽性。2、總膽紅素達(dá)接近換血線或以上；或光療后膽紅素下降不明顯。3、出生日齡72小時(shí)以內(nèi)。丙球使用Coombs’陽性定義：直抗和或釋放試驗(yàn)陽性；單純游離試驗(yàn)陽性但伴有貧血和或網(wǎng)織升高>6%；決定換血，確定血源可在4小時(shí)內(nèi)準(zhǔn)備就緒，靜脈丙球可在換血后使用。完善輸血前全套檢查：肝篩、梅篩、HIV換血指征達(dá)到換血標(biāo)準(zhǔn)5mg/dL以上立即行換血治療；如果達(dá)到換血標(biāo)準(zhǔn)，但是未達(dá)到換血標(biāo)準(zhǔn)5mg/dL以上，可以先光療等治療，4小時(shí)后復(fù)查血清膽紅素，如果仍大于換血標(biāo)準(zhǔn)，行換血治療；換血醫(yī)囑換血醫(yī)囑：有模板，盡量引用模板醫(yī)囑；換血前3小時(shí)~換血后6小時(shí)禁食；換血談話、簽同意書；申請(qǐng)血源定血型、交叉配血、肝篩、梅篩、HIV；換血前中后檢查：血?dú)?、膽紅素、血常規(guī)、電解質(zhì)、血糖、肝腎功能、凝血功能等；魯米那鎮(zhèn)靜；換血記錄表；其他檢查最高膽紅素大于接近換血標(biāo)準(zhǔn)患兒申請(qǐng)腦干聽覺誘發(fā)電位及頭顱MRI；最高膽紅素接在近換血和光療之間申請(qǐng)腦干聽覺誘發(fā)電位檢查；腦干聽覺誘發(fā)電位有異常，需完善頭顱MRI檢查；完善新生兒疾病篩查；隨訪血色素出院前評(píng)估膽紅素穩(wěn)定下降，未光療24~48小時(shí)，膽紅素仍低于需要臨床干預(yù)黃疸標(biāo)準(zhǔn)，且沒有顯著上升（24小時(shí)大于5mg/dl）。血色素穩(wěn)定，動(dòng)態(tài)隨訪無進(jìn)行性下降。一般情況好，喂養(yǎng)耐受，體重增加理想。沒有需要住院的并發(fā)癥和合并癥。如需要完善康復(fù)科、神經(jīng)科會(huì)診后。向家屬交代注