宮頸細(xì)胞學(xué)TBS診斷系統(tǒng)

宮頸細(xì)胞學(xué)TBS判讀系統(tǒng)

鄭寶文鄭寶文1988年Koss首先提出鱗狀上皮內(nèi)病變概念;同年在Bethesda召開會議提出新的宮頸細(xì)胞學(xué)診斷語言;1994年出版了第一版《TheBethesdaSystem》;2001年召開大規(guī)模的會議討論TBS的修改方案并發(fā)布征求意見稿；2004年出版了第二版《TheBethesdaSystem》…1994年美國癌癥研究所代表團(tuán)向中國同行介紹了TBS；1994年霍臨明、馬正中在《中華病理學(xué)雜志》介紹了TBS；1995年劉樹范在中國抗癌協(xié)會臨床細(xì)胞學(xué)學(xué)術(shù)會議上介紹了TBS；1997、2001年在第三、四屆中華醫(yī)學(xué)會細(xì)胞病理學(xué)學(xué)術(shù)會議上再次介紹TBS；2002年中國病理學(xué)網(wǎng)推出TBS講座，共十講；2003年在烏魯木齊召開的第五屆中華醫(yī)學(xué)會細(xì)胞病理學(xué)學(xué)術(shù)會議上建議使用TBS；2004年在全國范圍內(nèi)開展TBS診斷報告方式…TBS版本宮頸細(xì)胞學(xué)的取材與制片方法刮取法刷取法常規(guī)涂片與液基制片判讀找出正常與異常的區(qū)別

----保羅格林加德（2000年度諾貝爾生理或醫(yī)學(xué)獎得主語）全面認(rèn)識細(xì)胞及其細(xì)胞譜系標(biāo)本滿意度的判讀液基細(xì)胞：整張涂片大于5000個保存完好的鱗狀細(xì)胞、應(yīng)有一定量的移行區(qū)的化生細(xì)胞、宮頸管細(xì)胞等。常規(guī)涂片：整張涂片有保存完好的鱗狀細(xì)胞8000個，應(yīng)有一定量的移行區(qū)的化生細(xì)胞、宮頸管細(xì)胞等如果涂片中有異常細(xì)胞（ASCUS及其以上的細(xì)胞），不論多少，均判讀為滿意標(biāo)本(不包括微生物感染的)。不滿意標(biāo)本要重新取材，重新診斷。不滿意涂片，血性，細(xì)胞量少，有少數(shù)中層鱗狀細(xì)胞（紫箭頭）和一個副基底層鱗狀細(xì)胞（黑箭頭）。（物鏡，20x）

不滿意涂片（血性、細(xì)胞量少），僅有少數(shù)鱗狀細(xì)胞群。如果細(xì)胞群平鋪開，可能會是滿意涂片。（物鏡，20x）

血性不滿意涂片，有少數(shù)鱗狀細(xì)胞和極少頸管柱狀細(xì)胞（橢圓）。（物鏡，10x）

絕經(jīng)后涂片，有些胞漿嗜酸性核稍增大的中層和副基底層鱗狀細(xì)胞。屬不滿意涂片（細(xì)胞量少并且有晾干退變）。（物鏡，10x）

不滿意涂片因為出血（月經(jīng)）和細(xì)胞稀少。（物鏡，10x）

不滿意涂片：血細(xì)胞部分遮蓋了有限的上皮細(xì)胞成分使形態(tài)學(xué)分析難以進(jìn)行。（物鏡，20x）

不滿意的涂片：因為血細(xì)胞部分遮蓋了上皮細(xì)胞，致使形態(tài)學(xué)分析難以進(jìn)行。（物鏡，20x）

炎性和血性不滿意涂片。（物鏡，5x）

不滿意的涂片：因為血細(xì)胞部分遮蓋了上皮細(xì)胞使形態(tài)學(xué)分析難以進(jìn)行，并且細(xì)胞量很少。（物鏡，20x）

不滿意涂片：因為炎癥而難以進(jìn)行細(xì)胞分析。局部治療后復(fù)查。（物鏡，10x）

不滿意涂片：因為炎癥而難以進(jìn)行細(xì)胞的形態(tài)學(xué)分析。局部治療后復(fù)查。（物鏡，20x）

不滿意涂片：表現(xiàn)為萎縮（絕經(jīng)后）性涂片。大片輪廓不規(guī)則的鱗狀上皮細(xì)胞，涂片在固定前被晾干。（物鏡，10x）

不滿意標(biāo)本：萎縮伴重度炎癥。小群副基底層鱗狀細(xì)胞和一些單個散在細(xì)胞有核非典型（輕度增大）和胞漿改變（嗜酸性、空泡）。涂片被晾干造成的假象。局部治療后復(fù)查。（物鏡，20x）

經(jīng)期血性涂片，細(xì)胞稀少，但少數(shù)非典型細(xì)胞的發(fā)現(xiàn)體現(xiàn)出篩查的價值。（物鏡，20x）

無上皮內(nèi)病變或惡性改變：

●微生物：

陰道滴蟲

類似Candida(白色念珠菌屬)的霉菌

細(xì)菌生態(tài)變化，可能患有細(xì)菌性陰道病癥

類似Actinomyces(放線菌屬)的細(xì)菌

類似皰疹病毒所致的細(xì)胞病變

細(xì)菌生態(tài)變化，可能患有細(xì)菌性陰道病癥類似Actinomyces(放線菌屬)的細(xì)菌●其他非腫瘤性的狀況

敘述與否，由醫(yī)師自行決定：

反應(yīng)性細(xì)胞變化，可能和下列狀況有關(guān)：

·炎癥反應(yīng)包括典型修復(fù)

·放射治療

·子宮內(nèi)避孕器(Intrauterine

contraceptive

device，1UD)

·子宮切除后，發(fā)現(xiàn)腺細(xì)胞

·陰道萎縮

上皮細(xì)胞異常

●鱗狀細(xì)胞

不典型鱗狀細(xì)胞

·意義不明確的非典型鱗狀細(xì)胞(ASC-US)

·不能排除高度鱗狀上皮內(nèi)病變的非典型鱗狀細(xì)胞(ASC-H)

·低度鱗狀上皮內(nèi)病變—LSIL，包括HPV的細(xì)胞變化和CIN

1

·高度鱗狀病變-HSIL，CIN

2和CIN

3（涵蓋原中及重度非典型型增生、原位癌）

·疑侵襲癌的高度鱗狀上皮內(nèi)病變

·鱗狀細(xì)胞癌

低度鱗狀上皮內(nèi)病變最典型的形態(tài)學(xué)表現(xiàn)在表層鱗狀細(xì)胞組織學(xué)基礎(chǔ)：這些病變有細(xì)胞學(xué)的非典型性，呈特征性的扁平或外生性濕疣的分布。主要特征是中上部分上皮增厚，伴挖空細(xì)胞非典型性…此病變重要的是下半部分細(xì)胞有核的輕度非典型性，核分裂像偶見。”

低度鱗狀上皮內(nèi)病變

Low-gradesquanousintraepitheliallesion,LSIL）·細(xì)胞散在或成片分布?！ず嘶我话愠霈F(xiàn)在成熟細(xì)胞或者表層細(xì)胞中?！ず嗽龃?，至少3倍于正常中層細(xì)胞核，核漿比也增大?！ず舜笮　⑿螤畈灰皇秋@而易見的?！こＲ婋p核或多核。·染色質(zhì)增粗、深染，但分布規(guī)則，若感染HPV病毒則染色質(zhì)可能出現(xiàn)變性或呈聚集且分布不勻?！ず巳什灰娀蛏僖??！ず四で逦梢姡橛休p度不規(guī)則，也可因染色質(zhì)呈絮狀分布而完全看不清?！ぜ?xì)胞邊界很清楚?！び^察到單個細(xì)胞界線清楚，明顯的核周空穴及胞漿外圍深著色的細(xì)胞，還必須看見核異形才能診斷為LSIL，僅是核周空穴，而無核的異形，則沒有足夠證據(jù)下診斷。在細(xì)胞學(xué)上觀察到的最明顯的變化是成熟性細(xì)胞即表層細(xì)胞的改變，這是特異性高的改變，重復(fù)性很好；在組織學(xué)上過去強(qiáng)調(diào)的是幼稚細(xì)胞即底層細(xì)胞或下三分之一的細(xì)胞的改變。

現(xiàn)在強(qiáng)調(diào)全部鱗狀上皮的細(xì)胞改變。侵犯宮頸的HPV亞型━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━

HPV6,11,54尖銳濕疣，低級別扁平濕疣，CIN-Ⅰ

HPV16,18,31,33尖銳濕疣（罕見），高級別CIN，癌

HPV45,51,52CIN，宮頸癌

HPV18CIN，宮頸管癌

HPV35CIN，宮頸腺癌━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━所有細(xì)胞都來自它先前的細(xì)胞

----RudolphVirchow，公元十九世紀(jì)中葉

高度鱗狀細(xì)胞內(nèi)病變的典型形態(tài)學(xué)表在幼稚細(xì)胞

高度鱗狀上皮內(nèi)病變

（High-gradesquamousintraepitheliallesion,HSIL)

·細(xì)胞散在，成片或聚集分布?！ず水愋谓^大部分存在于未成熟的細(xì)胞中，如花邊狀，淡染或致密化生型胞漿的細(xì)胞中，偶見胞漿是“成熟”和重度角化的?！ず嗽龃蟮姆秶投炔∽?，但胞漿變的更少，從而導(dǎo)致顯著的核漿比增加，但在核漿比高的細(xì)胞中核增大實際上小于低病變的表層成熟細(xì)胞的異常細(xì)胞?！じ叨炔∽兗?xì)胞體積小于低度病變?！と旧|(zhì)增粗明顯，可呈細(xì)致或粗糙顆粒狀均勻分布?！ず巳什怀Ｒ??！ず诉吔缡遣灰?guī)則的高度鱗狀上皮內(nèi)病變的特殊排列同樣顯示在組織學(xué)排列的片斷，幼稚細(xì)胞并有一定方向性、短梭性形態(tài)樣和豎立性排列。細(xì)胞學(xué)所見有時其實就是組織學(xué)所見的片斷疑侵襲性癌的高度鱗狀上皮內(nèi)病變是一個過渡性“預(yù)防措施”疑侵襲性癌的高度鱗狀上皮內(nèi)病變極少數(shù)高級別鱗狀上皮內(nèi)病變很難與侵襲性癌區(qū)分，這種情況出現(xiàn)于多形性明顯的HSIL細(xì)胞伴有角化，但無侵襲性的特殊性背景(壞死或腫瘤素質(zhì))時。相反的情況是有腫瘤素質(zhì)的特點（背景中出血、壞死或顆粒狀蛋白質(zhì)性殘留物），但未發(fā)現(xiàn)惡性細(xì)胞。有時HSIL累及腺體可伴有局灶性壞死和小核仁，但無侵襲；在這種情況下，伴壞死的HSIL的背景干凈，無侵襲性腫瘤素質(zhì)中常見的裂解的血球和炎癥細(xì)胞出現(xiàn)于多形性明顯的HSIL細(xì)胞伴有角化鱗狀細(xì)胞癌鱗狀細(xì)胞癌是一個確定名詞細(xì)胞學(xué)：幼稚細(xì)胞取代了成熟細(xì)胞并趨向成熟組織學(xué)：侵犯基底膜造成浸潤性生長形態(tài)學(xué)：異型性明顯的成熟與不成熟細(xì)胞的混合鱗狀細(xì)胞癌腺上皮細(xì)胞非典型腺細(xì)胞

·非典型子宮頸管細(xì)胞，非特異，若有特殊應(yīng)注明.AGC-NOS，（AEC-NOS）

·非典型子宮內(nèi)膜細(xì)胞，非特異，若有特殊應(yīng)注明.AGC-NOS,(ADC-NOS)

·非典型腺細(xì)胞，非特異，若有特殊應(yīng)注明.AGC-NOS

傾向于腫瘤的非典型腺細(xì)胞

·傾向于腫瘤的非典型子宮頸管細(xì)胞AEC－CN

·傾向于腫瘤的非典型腺細(xì)胞AGC－CN

子宮頸管原位腺癌:AIS

腺癌

·子宮頸管腺癌

·子宮內(nèi)膜腺癌

·子宮外腺癌，亦即由外部直接侵襲或轉(zhuǎn)移的腺癌

·非特異的腺癌腺細(xì)胞異常

1991版TBS對宮頸原位腺癌的診斷僅限于AGUS或其傾向性；

2001版TBS則對此作了明確的規(guī)定，得到根本的修訂，反映了細(xì)胞學(xué)發(fā)現(xiàn)在評估腺上皮腫瘤中的認(rèn)識：名詞“意義不明的不典型腺細(xì)胞(AGUS)”已去除，以免造成與ASC-US的混淆，腺細(xì)胞異常分為“不典型頸管內(nèi)膜細(xì)胞、子宮內(nèi)膜細(xì)胞或腺細(xì)胞”，僅強(qiáng)調(diào)其危險性。在大多數(shù)病例，形態(tài)學(xué)特征在不典型子宮內(nèi)膜和頸管內(nèi)膜細(xì)胞之間有差異。不典型腺細(xì)胞的發(fā)現(xiàn)有重要的臨床意義，這是因為這些病例與潛在的高級別疾患的關(guān)系比ASC-US高?！邦i管內(nèi)膜原位腺癌”目前已是一個獨立的類型。不過，在AIS與分化好的浸潤性頸管腺癌之間有相當(dāng)?shù)男螒B(tài)重疊；一定比例的被認(rèn)為是AIS的病例在組織學(xué)上證明為浸潤癌。對于一些顯示異常的特征，但沒有充分達(dá)到AIS的解釋的病例，一個中間類型“不典型頸管細(xì)胞，傾向于腫瘤”表達(dá)了已達(dá)到值得關(guān)注的程度。沒有資料顯示需建立一個“宮頸腺上皮發(fā)育異?！被颉暗图墑e腺上皮內(nèi)病變的”類型。還沒有辦法找到一個真正的與宮頸腺上皮病變與AIS形態(tài)譜系鑒別的先例。大多數(shù)侵襲性子宮頸管腺癌和原位腺癌（AIS）中可檢出相似類型的HPV，采用明確的標(biāo)準(zhǔn)，細(xì)胞學(xué)與組織學(xué)結(jié)果是一致的。在組織學(xué)上稱為腺體異型增生的病例中HPVDNA陽性檢出率明顯地低，表明大多數(shù)這類病變可能與子宮頸腺癌的發(fā)生無關(guān)。在2001版TBS分級系統(tǒng)，如果婦女的年齡在40歲以上，有子宮內(nèi)膜細(xì)胞的發(fā)現(xiàn)而與未次月經(jīng)的日期無關(guān)，因為月經(jīng)期/更年期狀態(tài)，雌激素治療和其它臨床因素經(jīng)常是不知道的或不清楚的。雖然在性質(zhì)上是良性的，子宮內(nèi)膜細(xì)胞的識別，尤其是如果不處于月經(jīng)期或絕經(jīng)后，可指示內(nèi)膜異常的危險。

腺上皮細(xì)胞（頸管）細(xì)胞呈片狀或帶狀排列，細(xì)胞排列輕度擁擠，核重疊；核增大，為正常子宮頸管細(xì)胞的3－5倍；細(xì)胞核的大小和形狀不一致；細(xì)胞核輕度深染；可見核仁；核分裂相罕見；胞質(zhì)尚豐富，但核漿比（N/C）增高；細(xì)胞界線清晰；細(xì)胞多呈圓形非典型子宮頸管細(xì)胞定義：細(xì)胞形態(tài)學(xué)無論在量和質(zhì)上均不足以判斷成為子宮頸管原位腺癌或侵襲性癌。標(biāo)準(zhǔn)：異常細(xì)胞排列呈片狀、條帶狀，核擁擠，重疊；偶見細(xì)胞團(tuán)呈菊蕊團(tuán)或羽毛狀排列；核增大，染色質(zhì)稍增多；偶見核分裂；核漿比升高，胞漿量減少，細(xì)胞界限不清。非典型子宮頸管細(xì)胞，傾向于腫瘤

·不典型細(xì)胞成片狀、帶狀、玫瑰花形排列，核聚集并重疊，成片排列時，因核漿比的增加，胞漿融合，細(xì)胞界線不清而導(dǎo)致蜂房樣結(jié)構(gòu)消失。

·成簇排列的細(xì)胞外圍，細(xì)胞核呈圍柵狀排列，非常明顯，這是典型特征。

·核增大，拉長，分層。

·核大小和形狀不一。

·染色質(zhì)增多，深染，呈中度糙顆粒樣分布。

·核仁小而不易發(fā)現(xiàn)。

·有絲分裂特征可在細(xì)胞中見到。子宮頸原位腺癌

低倍鏡下的頸管內(nèi)膜細(xì)胞非常豐富，表現(xiàn)細(xì)長，似與正常腺細(xì)胞無大的區(qū)別。高倍鏡下的頸管內(nèi)膜細(xì)胞顯示明顯的核增大增多及核仁肥大、多核仁等特點。細(xì)長的宮頸內(nèi)膜細(xì)胞散在分布；核也隨細(xì)胞走向變長；核仁