快速控制-滿(mǎn)足哮喘治療需求

信必可?快速控制，滿(mǎn)足哮喘治療需求在中國(guó)不推薦18歲以下兒童和青少年使用布地奈德/福莫特羅粉吸入劑（信必可都保）維持、緩解療法，具體請(qǐng)?jiān)斠?jiàn)產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)（詳細(xì)處方資料備索）僅供醫(yī)療專(zhuān)業(yè)人士參考審批編號(hào)：447153.022有效期至：2017年10月27日哮喘患者對(duì)治療的“三大需求”需求1哮喘癥狀能否被快速控制需求2能否降低哮喘未來(lái)發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)需求3是否會(huì)增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)哮喘的疾病特點(diǎn)決定了治療方案的選擇我們知道，哮喘是一種慢性氣道炎癥性疾病，同時(shí)還具有以下特點(diǎn)：反復(fù)發(fā)作；誘發(fā)因素隨處可見(jiàn)，如過(guò)敏原、冷空氣、物理或化學(xué)刺激、感冒甚至運(yùn)動(dòng)等；我國(guó)中重度哮喘患者占門(mén)診患者的2/3以上；哮喘需長(zhǎng)期規(guī)范化治療；哮喘雖不能完全治愈，但經(jīng)規(guī)范化治療是可以控制的。GINA2016.中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組.中華結(jié)核和呼吸雜志.2016;39(9):1-24.劉春濤.中國(guó)呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志.2007;6(5):329-331.GINA2016.《GINA指南》推薦：ICS+LABA是中重度哮喘首選控制藥物有效控制哮喘的兩個(gè)關(guān)鍵因素有效的藥物成分適宜的吸入裝置共同作用有效控制哮喘Borgstr?mL,etal.IntJClinPract.2005;59(12):1488-1495.ICS聯(lián)合LABA產(chǎn)生協(xié)同作用是快速起效的藥理學(xué)基礎(chǔ)

2-受體激動(dòng)劑可以增強(qiáng)糖皮質(zhì)激素的抗炎作用糖皮質(zhì)激素可以增加

2-受體表達(dá)糖皮質(zhì)激素可以預(yù)防因長(zhǎng)期使用

2-受體激動(dòng)劑而產(chǎn)生的受體下調(diào)BarnesPJ,etal.EurRespirJ2002;19(1):182-191ICS+LABAICS(如：布地奈德)LABA(如：福莫特羅)糖皮質(zhì)激素受體抗炎作用支氣管擴(kuò)張⊕⊕OPTIMA研究證實(shí)：

ICS+LABA療效顯著優(yōu)于ICS單藥治療入選輕度哮喘患者，A組（n=698）為未使用激素治療組，隨機(jī)給予布地奈德100μgbid；或布地奈德100μg+福莫特羅4.5μgbid；或安慰劑。B組（n=1272）為激素治療組，隨機(jī)給予布地奈德100μgbid；或布地奈德100μg+福莫特羅4.5μgbid；或布地奈德200μgbid；或布地奈德200μg+福莫特羅4.5μgbid。隨訪1年，主要終點(diǎn)為首次嚴(yán)重哮喘發(fā)作的時(shí)間。已接受ICS治療的輕度哮喘患者，加用福莫特羅后療效顯著優(yōu)于單用加倍劑量ICSBUD400+FBUD200+FBUD400BUD200P=0.042P=0.0015P<0.05早晨PEF（L/min）O'BYRNEPM,etal.AmJRespirCritCareMed.2001;164:1392-1397.哮喘作為一種慢性氣道疾病，吸入給藥是哮喘治療的首選給藥途徑哮喘治療的給藥途徑有靜脈給藥、口服給藥和吸入給藥，其中吸入給藥是首選給藥途徑。吸入給藥特點(diǎn)：能使藥物直接作用于呼吸道；起效快、用藥量少；局部濃度更高；全身不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)小。1.GINA_Appendix_20152.葉曉芬,等.上海醫(yī)藥.2009;30(4):153-155.健康人群研究顯示：

與口服給藥相比，吸入給藥起效更快，血藥濃度更高DyreborgA,etal.FrontPharmacol.2016Jun10;7:150.血藥濃度(ng/ml)給藥時(shí)間(小時(shí))**P≤0.01vs.口服給藥口服特布他林10mg吸入特布他林4mg在健康人群中比較口服和吸入給藥的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)共納入12名經(jīng)吸入訓(xùn)練的健康受試者，分別給予口服特布他林(10mg)或吸入特布他林干粉制劑(4mg)，比較兩種給藥途經(jīng)在人體的藥代動(dòng)力學(xué)過(guò)程。吸入制劑與口服制劑作用時(shí)間比較吸入制劑(如，信必可)口服制劑(如，孟魯司特)藥物濃度達(dá)峰時(shí)間福莫特羅：10分鐘1布地奈德：30分鐘13小時(shí)2癥狀改善時(shí)間1分鐘31天2改善肺功能時(shí)間3分鐘4數(shù)周或數(shù)個(gè)月5,61.布地奈德/福莫特羅粉吸入劑說(shuō)明書(shū).2.孟魯司特鈉片說(shuō)明書(shū).3.RingdalN,etal.RespirMed.1998Aug;92(8)1017-21.4.3.BalanagVM,etal.PulmPhamacolTher.2006;19:139-147.5.IsraelE,etal.JAllergyClinImmunol.2002Dec;110(6)847-54.6.IlowiteJ,etal.AnnAllergyAsthmaImmunol.2004Jun;92(6)641-8.吸入信必可1分鐘起效，迅速改善哮喘癥狀布地奈德/福莫特羅1分鐘起效，主要是因其含有福莫特羅成分11.BuhlR.ExpertOpinPharmacother.2003Aug;4(8):1393-406.2.WallinA,etal.Thorax.1993Jun;48(6):611-4.一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照、交叉研究，共納入31例中度哮喘患者，隨機(jī)分別通過(guò)都保吸入6、12、24、48μg福莫特羅或安慰劑，分別在給藥后1、4、7和15分鐘檢測(cè)比氣道傳導(dǎo)率(sGaw)，30分鐘和12小時(shí)內(nèi)每小時(shí)檢測(cè)FEV1，旨在評(píng)估不同劑量福莫特羅都保給藥的起效及持續(xù)時(shí)間。比氣道傳導(dǎo)率(sGaw)至基線(xiàn)增加百分比(%)時(shí)間(分鐘)安慰劑吸入福莫特羅6μg吸入福莫特羅12μg吸入福莫特羅24μg吸入福莫特羅48μg通過(guò)都保吸入6、12、24和48μg福莫特羅1分鐘后比氣道傳導(dǎo)率(sGaw)*至基線(xiàn)分別增加24%、35%、54%和94%。*比氣道傳導(dǎo)率(sGaw)是氣道閉塞指標(biāo)。一項(xiàng)隨機(jī)雙盲研究，共入組15例穩(wěn)定型哮喘患者，隨機(jī)分別通過(guò)吸入6μg、12μg、24μg福莫特羅干粉制劑、沙丁胺醇(400μg)或安慰劑，分別在給藥后1、3、5、10、15和30分鐘檢測(cè)比氣道傳導(dǎo)率(sGaw)和特異性氣道阻力(sRaw)，旨在評(píng)估不同劑量福莫特羅都保給藥的起效及持續(xù)時(shí)間。時(shí)間(分鐘)與安慰劑相比，用藥1分鐘后，福莫特羅顯著改善患者比氣道傳導(dǎo)率(sGaw)#2(*P＜0,05；+P＜0.0005與安慰劑相比)#比氣道傳導(dǎo)率(sGaw)是氣道閉塞指標(biāo)。給藥后1分鐘安慰劑沙丁胺醇400μg福莫特羅6μg福莫特羅12μg福莫特羅24μg吸入信必可3分鐘能使FEV1提高20%以上BalanagVM,etal.PulmPhamacolTher.2006;19:139-147.一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、平行組研究，共納入104例哮喘急性發(fā)作患者，在哮喘急性發(fā)作前5分鐘和發(fā)作時(shí)分別給予布地奈德/福莫特羅320/9μg2吸或沙丁胺醇100μg8吸治療，于基線(xiàn)、3、15、20、60、90、120和180分鐘測(cè)定FEV1水平，旨在比較兩種治療方案對(duì)哮喘急性發(fā)作的療效和安全性。與其他吸入裝置相比，

布地奈德都保?的肺部沉積率更高布地奈德pMDI肺部沉積率11.9%1P=0.0005布地奈德都保?肺部沉積率26.1%1vs研究為一項(xiàng)開(kāi)放、交叉、隨機(jī)試驗(yàn)，納入了8例哮喘患者，患者接受了單劑量布地奈德的pMDI、pMDI加Nebuhaler和都保的治療，每次2吸，每吸200μg，用99mTc示蹤、閃爍掃描法評(píng)估藥物的肺部沉積情況肺部吸收(nmol)都保準(zhǔn)納器布地奈德都保?肺部沉積率是氟替卡松準(zhǔn)納器的3.4倍2在瑞典進(jìn)行的交叉研究：13名健康志愿者和8名哮喘患者，隨機(jī)分別接受氟替卡松準(zhǔn)納器或布地奈德都保治療，旨在評(píng)估兩種吸入裝置對(duì)的藥物代謝的影響情況。1.ThorssonL,etal.IntJPharmaceut.1998;168:119-127.2.ThorssonL,etal.BrJClinPharmacol2001;52(5):529-538.吸入給藥副作用小，長(zhǎng)期使用耐受性良好吸入糖皮質(zhì)激素的體內(nèi)代謝過(guò)程40%-50%經(jīng)肝臟首過(guò)效應(yīng)失活BarnesN,etal.NEngJMed.1995.信必可?滿(mǎn)足哮喘患者快速控制癥狀需求需求1哮喘癥狀能否被快速控制需求2能否降低哮喘未來(lái)發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)需求3是否會(huì)增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)2014一項(xiàng)薈萃分析

評(píng)估了ICS+LABAvs.ICS+LTRA的療效回顧18項(xiàng)RCT研究，共7208例常規(guī)ICS治療哮喘控制不良的患者，其中16項(xiàng)入選成人和青少年患者（n=6872），2項(xiàng)入選6-17歲兒童（n=336）。評(píng)估ICS基礎(chǔ)上加用LABA與加用白三烯受體拮抗劑（LTRA）相比的療效和安全性。主要終點(diǎn)：需全身激素治療的哮喘急性發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)。ChauhanBF,etal.CochraneDatabaseSystRev.2014Jan24;(1):CD003137.ICS+LABA較ICS+LTRA顯著降低哮喘發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)13%P=0.03ChauhanBF,etal.CochraneDatabaseSystRev.2014Jan24;(1):CD003137.ICS+LABA較ICS+LTRA顯著改善哮喘患者其他指標(biāo)ICS+LABA較ICS+LTRA顯著改善了多項(xiàng)次要研究終點(diǎn)，包括肺功能哮喘癥狀緩解藥使用生活質(zhì)量ICS+LABA較ICS+LTRA因任意原因停藥的風(fēng)險(xiǎn)更低(RR0.84,95%CI0.74to0.96)ChauhanBF,etal.CochraneDatabaseSystRev.2014Jan24;(1):CD003137.與ICS/LABA固定劑量+SABA相比，信必可?維持緩解治療顯著降低哮喘嚴(yán)重急性發(fā)作次數(shù)一項(xiàng)為期6個(gè)月的隨機(jī)、雙盲、對(duì)照研究，共納入3335例有癥狀的青少年和成人哮喘患者，2周篩選期后分別接受布地奈德/福莫特羅(160/4.5μg1吸bid)加按需布地奈德/福莫特羅治療、沙美特羅/氟替卡松(12/125μg2吸bid)加按需特布他林治療或布地奈德/福莫特羅(320/9μg1吸bid)加按需特布他林治療，主要研究終點(diǎn)：至首次嚴(yán)重發(fā)作時(shí)間。旨在評(píng)估布地奈德/福莫特羅維持緩解的療效。KunaP,etal.IntJClinPract.2007;61(5):725-736.在中國(guó)不推薦18歲以下兒童和青少年使用信必可維持、緩解療法，具體請(qǐng)?jiān)斠?jiàn)說(shuō)明書(shū)（詳細(xì)處方資料備索）信必可?維持緩解vs信必可?固定劑量+SABA信必可?維持緩解vs沙美特羅/氟替卡松+SABA信必可?滿(mǎn)足哮喘患者降低未來(lái)發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)需求需求1哮喘癥狀能否被快速控制需求2能否降低哮喘未來(lái)發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)需求3是否會(huì)增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)哮喘需長(zhǎng)期治療，勢(shì)必增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)哮喘導(dǎo)致的經(jīng)濟(jì)壓力包括：

長(zhǎng)期藥物維持治療費(fèi)用因哮喘急性發(fā)作導(dǎo)致的急診或住院花費(fèi)因哮喘導(dǎo)致的誤工收入直接花費(fèi)直接花費(fèi)間接花費(fèi)GlobalBurdenofAsthma2013真實(shí)世界研究：ICS+LABAvs.ICS+LTRA目的：比較真實(shí)世界中，ICS+LABAvs.ICS+LTRA（白三烯抗劑）作為升級(jí)治療的依從性、預(yù)后和治療花費(fèi)使用1997-2007年間英國(guó)哥倫比亞、加拿大的管理數(shù)據(jù)庫(kù)，入選12-45歲ICS單藥治療一段時(shí)間后，接受ICS+LABA（n=1032）或ICS+LTRA（n=1032）升級(jí)治療的哮喘患者使用2種分析方法評(píng)估預(yù)后：意向分析（ITT）-用于固定治療期2年后；不間斷治療分析-用于盡可能長(zhǎng)的持續(xù)藥物治療者SadatsafaviM,etal.JAllergyClinImmunol2013;132:63-9.真實(shí)世界研究顯示：與ICS+LTRA相比，ICS+LABA與治療成本顯著降低相關(guān)哮喘相關(guān)的門(mén)診年服務(wù)費(fèi)門(mén)診年服務(wù)花費(fèi)(加拿大元)P=0.02SadatsafaviM,etal.JAllergyClinImmunol2013;132:63-9.真實(shí)世界研究顯示：與ICS+LTRA相比，ICS+LABA與

因哮喘急診、加用藥物及使用SABA患者比例顯著下降相關(guān)患者百分比（%）P<0.01ITT分析P<0.01P<0.01SadatsafaviM,etal.JAllergyClinImmunol2013;132:63-9.信必可?滿(mǎn)足不會(huì)增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)需求1哮喘癥狀能否被快速控制需求2能否降低哮喘未來(lái)發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)需求3是否會(huì)增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)信必可?123+X：適合中國(guó)哮喘患者的管理方案1

1支信必可?同時(shí)用于維持緩解治療2

2吸BID起始3

至少3個(gè)月維持+X

按需加吸*采用布地奈德福莫特羅維持緩解治療在中國(guó)不建議18歲以下的兒童和青少年使用信必可維持、緩解療法，具體請(qǐng)參見(jiàn)產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)（詳細(xì)處方資料備索）哮喘總體控制(OAC)癥狀控制未來(lái)風(fēng)險(xiǎn)取得減少BatemanED,etal.JAllergyClinImmunol.2010;125(3):600-608.總結(jié)1.劉春濤.中國(guó)呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志.2007;6(5):329-331.2.GINA2016.3.BarnesPJ,etal.EurRespirJ2002;19(1):182-1914.ThorssonL,etal.IntJPharmaceut.1998;168:119-127.基于我國(guó)哮喘患者的特點(diǎn)，依據(jù)指南中重度哮喘患者首選I