人工流產(chǎn)對女性生殖能力的影響

從生殖看人工流產(chǎn)

對女性生殖能力的危害妊娠14周內(nèi)采用人工或藥物方法終止妊娠適應于：作為避孕失敗意外妊娠的補救措施因疾病不宜繼續(xù)妊娠為預防先天性畸形或遺傳性疾病分為：手術流產(chǎn)（負壓吸引術及鉗刮術）藥物流產(chǎn)人工流產(chǎn)1994人發(fā)大會行動綱領-8.25條“從任何角度來看，都不應該把人工流產(chǎn)當作計劃生育方法。所有國家政府的相關機構和非政府機構應該積極加強他們對婦女健康的承諾，通過擴展和改善計劃生育服務，把降低人工流產(chǎn)作為公共衛(wèi)生的主要問題之一。必須將預防非意愿妊娠放在首要位置，并且盡一切努力減少人工流產(chǎn)?！薄皨D女與健康”領域目標：

保障婦女享有避孕節(jié)育知情選擇權，

減少非意愿妊娠，降低人工流產(chǎn)率措施：保障婦女享有計劃生育優(yōu)質服務。推行避孕節(jié)育知情選擇，提供避孕節(jié)育優(yōu)質服務加大避孕知識宣傳力度，提高婦女自我保護意識和選擇科學合理避孕方式的能力，預防和控制非意愿妊娠和人工流產(chǎn)從結婚時間看，2010年結婚的平均年齡為24.98歲，其中男性為26.41歲，女性為23.71歲，結婚年齡呈上升趨勢。婦女生育平均年齡為29.13歲，這個數(shù)據(jù)比2000年推遲了2.82歲。

第六次人口普查數(shù)據(jù)

2013世界避孕日中國調(diào)研報告顯示：37%的年輕人初次性行為發(fā)生在19歲以前，64%的年輕人有婚前性行為。15歲至19歲有性經(jīng)歷的年輕人中，逾七成曾有過無防護的性行為問題?

非意愿妊娠,生育推遲相關問題的現(xiàn)狀全國各省人工流產(chǎn)數(shù)（2012年衛(wèi)生部）排序省人流數(shù)（萬）排序省人流數(shù)（萬）1廣東106.916安徽18.72浙江62.717河北15.13江蘇56.018江西12.64四川58.419山西11.65山東33.520天津11.06廣西29.321黑龍江10.87河南23.422吉林10.88湖北23.123陜西9.69重慶22.724海南6.310遼寧20.925新疆5.811湖南20.826內(nèi)蒙古5.412云南20.227甘肅5.513上海20.228寧夏4.614北京19.129貴州4.315福建19.030青海1.1L.CN.WH.09.2014.0376數(shù)字告訴我們，人工流產(chǎn)很“流行”＞33%年輕化-超過1/3的女性在青少年時期有人工流產(chǎn)史。＞60%超過60%的女性行人流術時小于24歲70%未育婦女比例高-

70%行人流術的婦女未來有生育要求至關重要！數(shù)量大-每年人工流產(chǎn)總數(shù)800-1000萬例左右中國人工流產(chǎn)女性調(diào)查顯示：55.9%流產(chǎn)女性曾有過人工流產(chǎn)史158.0%

重復流產(chǎn)間隔在12個月內(nèi)230.7%重復流產(chǎn)間隔在6個月內(nèi)2人工流產(chǎn)后的最大風險是短期內(nèi)再次意外妊娠1年內(nèi)、尤其是6個月內(nèi)重復人工流產(chǎn)危害最大，屬“高危流產(chǎn)”31.吳尚純等.中國人工流產(chǎn)的現(xiàn)狀與對策建議.中國醫(yī)學科學院學報,2010,32(5):479.2.楊朝等。2263例未婚女青年人工流產(chǎn)分析.中國生育健康雜志,2004,1(5):306-307.3.中華醫(yī)學會計劃生育學分會.《人工流產(chǎn)后計劃生育服務指南》.中華婦產(chǎn)科雜志,2011,46(4):319.重復流產(chǎn)損害女性生殖健康

短期：術中風險和術后并發(fā)癥上升[1]

≥3次人流，并發(fā)癥發(fā)生率34.62%遠期：生育能力受損1,2]

自然流產(chǎn)率升高2.5倍

早產(chǎn)率升高5.44倍孕期或分娩時44.2%出現(xiàn)胎盤異常

圍生期胎兒死亡率增加人工流產(chǎn)次數(shù)越多，流產(chǎn)并發(fā)癥和后遺癥發(fā)生率越高人工流產(chǎn)對女性生殖能力的影響人工流產(chǎn)術可引起自然流產(chǎn)病理妊娠繼發(fā)不孕異位妊娠宮腔粘連人工流產(chǎn)并發(fā)癥術時并發(fā)癥：

子宮出血，在200毫升以上；人流綜合征，發(fā)生率12％；子宮穿孔；漏吸近期并發(fā)癥：

人工流產(chǎn)不全；子宮內(nèi)膜炎，附件炎，盆腔炎等；宮腔積血；宮腔粘連；遠期并發(fā)癥：

慢性盆腔炎；月經(jīng)異常；繼發(fā)不孕；子宮內(nèi)膜異位癥；再次妊娠時的并發(fā)癥：

不孕癥；晚期流產(chǎn)偏高；早產(chǎn)偏高；圍生期死亡率偏高；產(chǎn)前、產(chǎn)后出血率增加；新生兒溶血癥增加評估人工流產(chǎn)對女性生育能力的影響,需要考慮的重要因素：——以往人工流產(chǎn)的次數(shù)——人工流產(chǎn)方法和孕齡人工流產(chǎn)對女性生殖能力的影響評估人工流產(chǎn)對女性生殖能力的影響

1，以往人流次數(shù)與沒有人流史的婦女比較，一次人流史的婦女自然流產(chǎn)相對風險為0.99，2次人流史的婦女自然流產(chǎn)相對風險為1.5.OnestudyinJapan(Rohtetal,1976)foundthat,comparedwithwomenwhohadnohistoryofinducedabortion,womenwhohadonepreviousinducedabortionhadarelativeriskofspontaneousabortionof0.99,whereaswomenwithahistoryoftwoinducedabortionshadarelativeriskof1.5.——Rohtetal,1976兩次及多次的流產(chǎn)史增加早產(chǎn)和低體重兒的風險，但差異無統(tǒng)計學意義。Otherstudiesexaminedtheriskfollowingmultipleinducedabortionsandreportedanincreasedriskofpretermdeliveryandlowbirthweightamongwomenwithtwoormoreinducedabortionscomparedwiththeriskamongwomenundergoingoneabortionbeforedelivery;however,noneofthedifferenceswerestatisticallysignificant(Chungetal,1981;LernerandVarma,1981;Linnetal,1983).——Chungetal,1981;LernerandVarma,1981;Linnetal,1983評估人工流產(chǎn)對女性生殖能力的影響2，人流方法和孕齡早孕期間使用負壓吸引術，對女性的妊娠結局無顯著影響；中孕期間使用的鉗刮術，對女性的生殖功能有不利影響。Moststudieshaveconcludedthatvacuumaspiration,commonlyusedtoterminatepregnanciesduringthefirsttrimester,carriesnoincreasedriskofadversepregnancyoutcomes,whereasdilatationandevacuationprocedures,commonlyusedforsecondtrimesterabortions,areassociatedwithsignificantlyincreasedrisks——Hogue,1986人工流產(chǎn)對女性生殖能力的影響1.選擇性人工流產(chǎn)并不改變生育力，但除外盆腔感染所致的危險性。2.與初產(chǎn)婦相比，第一次采用負壓吸引術終止妊娠，不會導致后續(xù)的妊娠中出現(xiàn)中期妊娠流產(chǎn)、早產(chǎn)或低體重兒發(fā)生率增加。鉗刮則會增加后續(xù)妊娠發(fā)生宮外孕、妊娠中期自然流產(chǎn)和低出生體重兒的風險。3.第一次采用負壓吸引術終止妊娠，不會增加宮外孕的危險性，但在以往有沙眼衣原體感染或有流產(chǎn)后感染的婦女例外。4.多次選擇性流產(chǎn)并不增加早產(chǎn)和低出生體重兒的發(fā)生率。5.有文獻報道選擇性流產(chǎn)后胎盤前置的危險性增加了，但是Hogue認為該研究沒有控制母體年齡而對此存疑。Hogue(1986)在一篇選擇性流產(chǎn)對未來妊娠的綜述中，總結了超過200篇文獻資料。由此和最近的資料得出一些結論：重復流產(chǎn)女性損害遠期生育功能反復人工流產(chǎn)破壞生理防御機制子宮內(nèi)膜損傷經(jīng)血逆流H-P-O功能失調(diào)免疫異常近期病理損害繼發(fā)不孕妊娠結局不良早產(chǎn)反復流產(chǎn)胎盤異常月經(jīng)異常閉經(jīng)遠期生育損害盆腔炎宮腔粘連子宮內(nèi)膜異位癥內(nèi)分泌紊亂并發(fā)癥1.黃麗云.人工流產(chǎn)次數(shù)與繼發(fā)不孕的相關因素分析.中國婦幼保健,2009,24:218-220.2.曹澤毅主編.中華婦產(chǎn)科學(第二版).人民衛(wèi)生出版社.2004.在有4次以上人工流產(chǎn)史的不孕女性中1：

50％存在輸卵管阻塞35％存在子宮內(nèi)膜異位癥15%存在宮腔粘連一、宮腔粘連1894年，HeinrichFritsch首次描述宮腔粘連。(Fritsch,1894).1948年，JosephAsherman首次描述宮腔粘連的病因和發(fā)生率(Asherman,1948)一個多世紀以后Whatweknow:發(fā)生率、發(fā)病機制、癥狀、診斷和治療方法

Whatwedonotknow:治療對改善IUAs患者遠期生育結局的效果。（Hooker,2014）

人工流產(chǎn)引起子宮損傷是IUAs的主要原因Hookeretal.總結了人工流產(chǎn)后IUAs的發(fā)生率Hookeretal,2014人工流產(chǎn)后IUAs的發(fā)生率Hookeretal,2014由于研究人群、診斷方法和IUAs分類系統(tǒng)的差異，文獻報道的人工流產(chǎn)后IUAs發(fā)生率差異很大。(Shaffer,1986).人工流產(chǎn)后IUAs發(fā)生率介于3%-38%，平均發(fā)生率為19%。有1次以上的流產(chǎn)史、實施鉗刮術的婦女，形成IUAs的風險顯著增加。ThemajorityofwomenweretreatedbyD&Candwomenwithmorethanonemiscarriagehadasigni?cantlyhigherincidenceofIUAsthanwomenwithonlyonemiscarriage.——Hookeretal,2014鉗刮術是IUAs形成最為重要的危險因素RecurrentcurettageprocedureswereidentifiedasthemostimportantriskfactorforIUAformation.——Hookeretal,2014有2次鉗刮史的婦女，IUAs發(fā)生率高達50%Westendorpetal.(1998)andTsapanosetal.(2002)studiedthepresenceofIUAsinwomenundergoingasecondcurettageandreportedaprevalenceofIUAsof50%.——Westendorpetal.1998，Tsapanosetal.2002人工流產(chǎn)易致IUAs的原因因素一：低雌激素狀態(tài)人工流產(chǎn)術中及術后隨即出低雌激素狀態(tài)，因子宮內(nèi)膜的修復依賴于雌激素因素二：妊娠子宮的生理變化懷孕期間妊娠子宮的生理變化，使子宮內(nèi)膜的基底層更容易受到損害。OneofthepossibleexplanationsforthegraviduterusbeingamajorpredisposingfactortoAshermansyndromeisthelowestrogenstatusatthetimeoftheoperationorimmediatelyafterward,astheendometriumdependsonestrogenforregeneration.Anotherpossibleexplanationcouldbethephysiologicchangesthatoccurinagraviduterusaroundthepregnancyperiod.Theuteruscouldbeinavulnerablestateafterpregnancy,makingthebasallayerofendometriummoreeasilydamagedbyanytrauma,especiallycurettage.人工流產(chǎn)導致IUAs的機制人工流產(chǎn){}宮腔粘連子宮損傷炎癥低雌激素狀態(tài)內(nèi)膜損傷低雌狀態(tài)人流誘發(fā)因素251.韓字研等.人工流產(chǎn)對生育功能的影響.實用婦產(chǎn)科雜志，2007，23(7)：389-391.2.曹澤毅主編.中華婦產(chǎn)科學(第二版)，人民衛(wèi)生出版社，2004.3.DanYu,etal.Ashermansyndrome–onecenturylater.FertilityandSterility，2008，89(4)：759-779.宮腔粘連的子宮壁全層纖維組織含量達50%-80%對照組僅為13%-20%3人流導致宮腔粘連的病理本質：內(nèi)膜纖維化1,2目前常用的IUAs分類標準：目前用的較多分類標準為美國不育癥協(xié)會(AFS)的分類以及歐洲婦科內(nèi)鏡協(xié)會(ESGE)的分類無可見粘連或宮腔變形宮頸管粘連宮腔粘連宮腔合并宮頸管粘連中央粘連，宮腔未消失宮腔縮小，部分消失宮腔完全消失表現(xiàn)形式多種多樣,不一定真正“粘連”,但同樣影響生育由輕微淺表,到大面積甚至深及肌層病變位置和程度,決定臨床表現(xiàn)和預后內(nèi)膜纖維化可導致多種結果

宮腔鏡下粘連分解術后IUAs患者的遠期生育結局取決于IUAs的程度。輕度粘連患者妊娠率88%重度粘連患者妊娠率57%ValleandSciarra,1988輕度粘連患者妊娠率95%重度粘連患者妊娠率60%Schenker1996輕度IUAs的臨床意義和重要性存在爭議，Westendorpetal等認為輕度IUAs對生育能力和臨床癥狀影響不大。Theclinicalimplicationsandsigni?canceofmildIUAsarestillunderdebate,butitislikelythattheyareofminorimportanceforfertilityandsymptomatology(Westendorpetal.,1998).——Westendorpetal.,1998目前沒有研究比較輕度IUAs的患者行宮腔鏡下宮腔粘連手術的效果。因此，輕度IUAs的患者，尤其是無癥狀的患者是否需要宮腔鏡手術治療仍不清楚。TherearenostudiescomparingexpectantmanagementandhysteroscopicadhesiolysisinpatientswithmildIUAs.Whetherhysteroscopictreatmentofmildadhesionsisbene?cialremainsunclear,particularlyincaseofasymptomaticpatients.宮腔粘連的臨床表現(xiàn)宮腔粘連的臨床表現(xiàn)主要有：月經(jīng)異常，周期性腹痛，不孕或不育其他癥狀有：痛經(jīng)2.5%，月經(jīng)過多1%，胎盤早剝1%，早產(chǎn)0.5%，前置胎盤0.1%11.李繼俊主編.婦產(chǎn)科內(nèi)分泌治療學.人民軍醫(yī)出版社,2005.06:243-246.宮腔粘連的診斷方法診斷方法病史探宮HSG宮腔鏡超聲成像診斷IUA的金標準宮腔鏡是診斷IUAs的金標準宮腔鏡下可以清楚地確定宮腔粘連的范圍、位置和程度，以及其他宮內(nèi)異常。由于假陽性和診斷誤差較高，子宮碘油造影、超聲和宮腔聲學造影不太適合精確檢測IUAs。宮腔粘連的診治流程詳細詢問病史和婦科檢查月經(jīng)過少或閉經(jīng)需排除內(nèi)分泌疾病疑似宮腔粘連者行B超檢查（3D）繼發(fā)不孕或宮腔粘連需手術者，可行HSG宮腔鏡對宮腔粘連的診斷宮腔鏡聯(lián)合腹腔鏡（或B超監(jiān)視）治療宮腔粘連預防1盡量避免產(chǎn)后或流產(chǎn)后刮宮，對于妊娠物殘留的情況，可考慮宮腔鏡檢查和治療2診刮動作應輕柔，避免銳性損傷3在適宜的患者可考慮藥物流產(chǎn)替代電吸人流術。對于不全流產(chǎn)或稽留流產(chǎn)的患者也可考慮期待治療或藥物治療11.YuD，WongYM，CheongY．Ashermansyndrome：onecenturylater[J]．FertilSteril，2008，89(4)：759-779．宮腔鏡手術宮腔鏡是治療宮腔粘連的“金標準”宮腔鏡手術機械性宮腔鏡生育要求患者重度宮腔粘連能源器械性宮腔鏡堅韌的結締性粘連或粗大粘連束宮腔粘連治療治療目的恢復宮腔正常容積和形態(tài)恢復改善月經(jīng)、生育相關問題注：如果可能應恢復宮腔和輸卵管的正常通路，解除IUA相關癥狀(包括不育)；防止粘連復發(fā)對于IUA手術治療是唯一方法，單純藥物治療無效二、繼發(fā)不孕Schenker和Margalioth分析了2151例IUAs，繼發(fā)不孕的發(fā)生率為43%。引起繼發(fā)不孕的可能原因是輸卵管、宮腔或宮頸管的粘連，阻止了精子的遷移或胚胎著床。雙側輸卵管阻塞排卵障礙宮腔粘連宮頸粘連閉經(jīng)子宮內(nèi)膜異位癥(65.6%)(8.1%)

注：同期治療不孕癥病例共1006例，人流術后不孕者430例占同期不孕癥患者43%姜紅梅等.人流術后不孕原因分析.醫(yī)學理論與實踐.2007年流產(chǎn)并發(fā)癥是導致繼發(fā)不孕的直接原因人工流產(chǎn)破壞正常生理防御機制導致上行感染穿過宮頸粘液屏障破壞陰道微環(huán)境宮頸內(nèi)口松弛宮腔創(chuàng)面約10％人工流產(chǎn)并發(fā)盆腔炎11.張麗珠主編.臨床生殖內(nèi)分泌與不育癥.科學出版社，2001年.繼發(fā)不孕的原因隨著流產(chǎn)次數(shù)增加而變化流產(chǎn)次數(shù)n輸卵管阻塞(%)宮腔粘連(%)子宮內(nèi)膜異位癥(%)排卵障礙(%)免疫異常(％)其它(%)1次103825.0.97.850.4＃12.58.92-3次90634.9*7.931.8*19.921.17.94-5次58650.0*14.8*34.9*15.136.67.6*與第一組比較，p<0.05＃與第二、三組比較，p<0.05

黃麗云.人工流產(chǎn)次數(shù)與繼發(fā)不孕的相關因素分析.中國婦幼保健,2009,24:218-220.三、宮腔粘連與流產(chǎn)文獻報道IUAs患者流產(chǎn)的發(fā)生率為15-50%。

——SchenkerandMargalioth,1982IUAs引起反復流產(chǎn)的可能原因：

1.粘連導致宮腔縮??；

2.缺乏足夠數(shù)量的正常內(nèi)膜組織支持胎盤的植入和發(fā)育；

3.殘留的內(nèi)膜組織血管殘缺，最終導致子宮內(nèi)膜的纖維化。四、宮腔粘連與病理產(chǎn)科病理產(chǎn)科早產(chǎn)胎盤植入異位妊娠IUGR發(fā)生率23%13%12%理論上參考文獻Schenkeretal,1982Schenkeretal,1982Schenkeretal,1982DanYuetal,2008避孕

是減少非意愿妊娠、減少重復人流、人流并發(fā)癥及保護女性生育能力的