多重耐藥菌感染的護(hù)理

多重耐藥菌感染的護(hù)理郎溪縣中醫(yī)院姚中菊2021年1月23日2/3/20251Dr.HUBijie定義：多重耐藥菌是指被有多重耐藥性的病原體感染，多重耐藥菌引起的臨床感染始終是經(jīng)驗(yàn)治療失敗的關(guān)鍵因素。2/3/20252Dr.HUBijie耐藥分類(lèi)耐藥分類(lèi)天然耐藥獲得性耐藥多重耐藥定義>=2種？>=2類(lèi)？MRSAVREPRSPESBLPDR-ABPAKPCCDMDR/XDR-TB2/3/20253Dr.HUBijie10409株金黃色葡萄球菌對(duì)常用

抗菌藥物的耐藥率耐藥率(%)萬(wàn)古霉素替考拉寧利福平苯唑西林頭孢曲松左氧沙星頭孢西丁頭孢呋辛頭孢唑啉慶大霉素克林霉素紅霉素2/3/20254Dr.HUBijie7613株鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)常用

抗菌藥物的耐藥率耐藥率(%)頭孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦頭孢他啶環(huán)丙沙星左氧沙星2/3/20255Dr.HUBijie13720株銅綠假單胞菌對(duì)常用

抗菌藥物的耐藥率耐藥率(%)頭孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦頭孢他啶環(huán)丙沙星左氧沙星2/3/20256Dr.HUBijie醫(yī)院感染中MRSA的檢出率:1975-1997YearSource:NNISSystemSlideprovidedbyScottFridkin,MDatCDC,HIPprogramMRSA%2/3/20257Dr.HUBijie醫(yī)院內(nèi)對(duì)萬(wàn)古霉素耐藥的腸球菌檢出率*NationalNosocomialInfectionsSurveillance(NNIS)System

Data,1989-1999.2/3/20258Dr.HUBijieMRSA＝超級(jí)細(xì)菌？2/3/20259Dr.HUBijie為什么多重耐藥菌受到關(guān)注？2/3/202510Dr.HUBijie耐藥菌增加的原因耐藥菌產(chǎn)生增加〔抗生素選擇性壓力〕：由于醫(yī)生過(guò)多地使用抗生素，造成對(duì)基因突變及耐藥基因轉(zhuǎn)移的耐藥菌進(jìn)行了篩選耐藥菌傳播增加：通過(guò)醫(yī)護(hù)人員尤其手的接觸，細(xì)菌在病人間交叉寄生造成耐藥菌株在醫(yī)院內(nèi)的傳播，以及隨后通過(guò)宿主病人的轉(zhuǎn)移，耐藥菌在醫(yī)院間甚至社區(qū)進(jìn)行傳播2/3/202511Dr.HUBijie

預(yù)防傳播合理應(yīng)用抗菌藥物有效的診斷和治療預(yù)防感染CampaigntoPreventAntimicrobialResistanceinHealthcareSettings12遏制醫(yī)務(wù)工作者傳播11隔離患者9嚴(yán)格掌握萬(wàn)古霉素應(yīng)用指證1接種疫苗2拔除導(dǎo)管6專(zhuān)家會(huì)診7治療感染，而非污染3針對(duì)性病原治療8治療感染，而非寄殖4控制抗菌藥物應(yīng)用5應(yīng)用當(dāng)?shù)刭Y料10及時(shí)停用抗菌藥物預(yù)防抗菌藥物耐藥的12項(xiàng)措施耐藥菌愈演愈烈， 感染預(yù)防的價(jià)值越來(lái)越大！2/3/202512Dr.HUBijie多重耐藥菌與抗菌藥物附加損害密切相關(guān)MRSAVRE產(chǎn)ESBLs菌株MDR銅綠假單胞菌MDR不動(dòng)桿菌難辨梭狀芽孢桿菌三代頭孢菌素喹諾酮極少數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道哌拉西林/他唑巴坦的使用與上述耐藥菌株的發(fā)生相關(guān)2/3/202513Dr.HUBijieMRSA？ESBL？VRE？PDR-AB?白念？曲霉？2/3/202514Dr.HUBijie對(duì)超級(jí)細(xì)菌MRSA感染的“零寬容〞主動(dòng)篩查：快速監(jiān)測(cè)積極隔離：包括疑似病例的隔離就地消滅：包括環(huán)境消毒2/3/202515Dr.HUBijie衛(wèi)生部辦公廳

關(guān)于加強(qiáng)多重耐藥菌醫(yī)院感染控制工作的通知

衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2021〕130號(hào)2/3/202516Dr.HUBijiexx省綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)二級(jí)以上醫(yī)院必須開(kāi)展細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)：重點(diǎn)監(jiān)測(cè)VRE〔耐萬(wàn)古霉素腸球菌〕，MRSA〔耐甲氧西林金黃色葡萄球菌〕，MRSCON〔耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌〕，多重耐藥G-桿菌。2/3/202517Dr.HUBijie如何監(jiān)測(cè)控制多重耐藥菌？2/3/202518Dr.HUBijie多重耐藥菌的目標(biāo)性監(jiān)測(cè)和報(bào)告

臨床科室：接診可疑或明確有感染者后，應(yīng)送檢相應(yīng)的病原學(xué)標(biāo)本，并追蹤檢驗(yàn)結(jié)果，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、早期診斷多重耐藥菌感染患者和定植患者。假設(shè)屬于醫(yī)院感染散發(fā)那么于24小時(shí)內(nèi)報(bào)醫(yī)院感染報(bào)告卡。醫(yī)院感染突發(fā)事件：短時(shí)間發(fā)生5例以上特殊病原體或者新發(fā)病原體,可能造成重大公共影響或者嚴(yán)重后果的醫(yī)院感染，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)務(wù)科、院感科，節(jié)假日向院值班報(bào)告，醫(yī)院組織專(zhuān)家組進(jìn)行調(diào)查，同時(shí)向上級(jí)相關(guān)部門(mén)報(bào)告。2/3/202519Dr.HUBijie2/3/202520Dr.HUBijie醫(yī)院感染管理科院感專(zhuān)職人員每天到微生物實(shí)驗(yàn)室了解多重耐藥菌監(jiān)測(cè)情況；到科室指導(dǎo)接觸隔離工作。

2/3/202521Dr.HUBijie預(yù)防和控制多重耐藥菌的傳播患者的隔離預(yù)防：首選單間隔離，也可以將同類(lèi)多重耐藥菌感染者或定植者安置在同一房間。隔離病房缺乏時(shí)才考慮進(jìn)行床邊隔離，不能與氣管插管、深靜脈留置導(dǎo)管、有開(kāi)放傷口或者免疫功能抑制患者安置在同一房間。當(dāng)感染者較多時(shí)，應(yīng)保護(hù)性隔離未感染者。設(shè)置隔離病房時(shí)，應(yīng)在門(mén)上粘貼接觸隔離標(biāo)識(shí)，防止無(wú)關(guān)人員進(jìn)入。進(jìn)行床邊隔離時(shí)，在床欄上標(biāo)貼接觸隔離標(biāo)識(shí)，以提醒醫(yī)務(wù)人員以及家屬。當(dāng)實(shí)施床旁隔離時(shí)，應(yīng)先診療護(hù)理其他病人，MDRO感染病人安排在最后。2/3/202522Dr.HUBijie如病人需離開(kāi)隔離室進(jìn)行診斷、治療，都應(yīng)先通知相關(guān)科室，以便其它科室作好準(zhǔn)備，防止感染的擴(kuò)散。在該病人轉(zhuǎn)送去其他科室時(shí)，必須由一名工作人員陪同，并向接收方說(shuō)明對(duì)該病人應(yīng)使用接觸傳播預(yù)防措施。接收部門(mén)的器械設(shè)備在病人使用或污染后進(jìn)行清潔消毒。2/3/202523Dr.HUBijie

控制醫(yī)院感染

最簡(jiǎn)單,最有效,最方便,最經(jīng)濟(jì)方法

洗手2/3/202524Dr.HUBijieWHO關(guān)于手衛(wèi)生的六個(gè)指征接觸病人前后摘除手套后進(jìn)行侵入性操作前接觸病人體液、排泄物、粘膜、破損的皮膚或者傷口敷料后從病人臟的身體部位到干凈的身體部位直接接觸接近病人的無(wú)生物物體〔包括醫(yī)療器械〕后2/3/202525Dr.HUBijie洗手的優(yōu)點(diǎn)

去除手部污穢的唯一方法花費(fèi)少普通皂液和水比其它抗菌產(chǎn)品對(duì)手部皮膚刺激少2/3/202526Dr.HUBijie洗手缺點(diǎn)人員依從性差手皮膚刺激比酒精擦手效果差花費(fèi)時(shí)間長(zhǎng)需要肥皂、水和毛巾枯燥其他問(wèn)題如滴水等維護(hù):洗,枯燥,反覆裝瓶2/3/202527Dr.HUBijie洗手的依從性研究“在接觸所有病人的粘膜或者破損皮膚前必須洗手〞：研究發(fā)現(xiàn)依從性<40%“在接觸所有病人的粘膜或者破損皮膚前必須戴手套〞：觀察研究結(jié)果依從性到達(dá)80-90%2/3/202528Dr.HUBijie在實(shí)施診療護(hù)理操作中，有可能接觸患者的傷口、潰爛面、黏膜、體液、引流液、分泌物、排泄物時(shí)，應(yīng)當(dāng)戴手套。預(yù)計(jì)與病人或其環(huán)境有明顯接觸時(shí)，需要加穿隔離衣。離開(kāi)病人床旁或房間時(shí)，須把防護(hù)用品脫下，并洗手或用快速手消毒劑擦手。2/3/202529Dr.HUBijie消毒措施非急診用儀器〔如血壓計(jì)、聽(tīng)診器、體溫表、輸液架〕等應(yīng)專(zhuān)用。其他不能專(zhuān)人專(zhuān)用的物品〔如輪椅、擔(dān)架〕，在每次使用后必須用500mg/l有效氯溶液消毒。2/3/202530Dr.HUBijie進(jìn)行床旁診斷〔如拍片、心電圖〕的儀器必須在檢查完成后用75%酒精進(jìn)行擦拭三遍消毒。2/3/202531Dr.HUBijie病房應(yīng)當(dāng)使用專(zhuān)用的清潔和消毒用品；對(duì)患者經(jīng)常接觸的物體外表、設(shè)備設(shè)施表面，應(yīng)當(dāng)每天進(jìn)行清潔和1000mg/l有效氯溶液擦拭消毒。使用過(guò)的抹布、拖布必須用1000mg/l有效氯溶液浸泡消毒處理。2/3/202532Dr.HUBijie感染者或攜帶者應(yīng)隔離至臨床病癥好轉(zhuǎn)或治愈、培養(yǎng)陰性，方可解除隔離，解除隔離時(shí)應(yīng)對(duì)房間進(jìn)行徹底終末消毒。2/3/202533Dr.HUBijie院感科每天按照檢驗(yàn)科填報(bào)的?多重耐藥菌監(jiān)測(cè)報(bào)告表?到科室監(jiān)督MDRO控制措施的落實(shí)情況，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行反響、指導(dǎo)，并請(qǐng)科室負(fù)責(zé)人簽名。對(duì)MDRO的患者進(jìn)行追蹤，每周應(yīng)到相應(yīng)的科室不少于2次監(jiān)督MDRO控制措施的落實(shí)情況，直至解除隔離。2/3/202534Dr.HUBijie多重耐藥菌感染的護(hù)理病情觀察：1.嚴(yán)密觀察生命體征的變化：1〕體溫:應(yīng)定時(shí)測(cè)體溫，患者如出現(xiàn)畏寒、寒戰(zhàn)，繼而高熱，熱型不定，弛張熱或稽留熱，但是體弱、重癥營(yíng)養(yǎng)不良和小兒可無(wú)發(fā)熱，甚至體溫低于正常，應(yīng)考慮是否出現(xiàn)感染中毒，同時(shí)應(yīng)通知醫(yī)生，及時(shí)處理。體溫大于39℃，應(yīng)做到4h測(cè)量一次，并記錄。2/3/202535Dr.HUBijie2〕呼吸：觀察呼吸頻率。假設(shè)呼吸頻率明顯增快或減慢，提示有呼吸功能障礙可能。還可以觀察呼吸節(jié)律、幅度及雙側(cè)胸廓是否對(duì)稱(chēng)來(lái)判斷病情變化。3〕脈搏：觀察脈搏頻率、節(jié)律，假設(shè)脈搏細(xì)弱為病情惡化的表現(xiàn)。4)血壓：定期測(cè)量，動(dòng)態(tài)比較，嚴(yán)重者持續(xù)缺氧和二氧化碳潴留可損害心血管功能而使血壓下降，血壓進(jìn)行性下降，應(yīng)及時(shí)予以處理。2/3/202536Dr.HUBijie2、神志觀察：輕者神志無(wú)改變，重者可出現(xiàn)精神萎靡、頭痛、嗜睡、多汗等病癥。3、觀察有無(wú)胃腸脹氣、應(yīng)激性潰瘍、消化道出血等病癥，嚴(yán)重者可出現(xiàn)中毒性腸麻痹或脫水、酸中毒，發(fā)現(xiàn)異常，通知醫(yī)生，及時(shí)處理，準(zhǔn)時(shí)記錄。4、皮膚：注意觀察皮膚顏色、溫度、濕度、彈性等情況，是否出現(xiàn)皮疹、出血點(diǎn)及瘀斑。5、關(guān)節(jié):觀察有無(wú)腫痛、活動(dòng)障礙或關(guān)節(jié)腔積液等情況。2/3/202537Dr.HUBijie專(zhuān)科護(hù)理1、保持呼吸道通暢，清醒者指導(dǎo)進(jìn)行有效咳嗽，鼓勵(lì)自行咳痰，必要時(shí)遵醫(yī)囑霧化治療。昏迷者應(yīng)定期翻身、拍背，根據(jù)病情及時(shí)吸凈痰液。2、加強(qiáng)機(jī)械通氣的相關(guān)護(hù)理。3、預(yù)防隔離措施：1〕設(shè)置隔離病室時(shí)，應(yīng)在門(mén)上放置隔離標(biāo)識(shí)，床邊放置快速干手消毒液。2〕儀器設(shè)備應(yīng)專(zhuān)人專(zhuān)用〔1〕聽(tīng)診器、體溫計(jì)或血壓計(jì)等一般醫(yī)療器械應(yīng)專(zhuān)人專(zhuān)用?！?〕公用的器械、物品〔如輪椅、擔(dān)架〕等應(yīng)在每次使用后必須進(jìn)行消毒處理。2/3/202538Dr.HUBijie3〕污物處理：用過(guò)的所有敷料、一次性醫(yī)療器械等醫(yī)療廢物須放入專(zhuān)用黃色醫(yī)療廢物袋內(nèi)，扎緊袋口。銳利器具用后及時(shí)放入專(zhuān)用利器盒內(nèi)，由專(zhuān)業(yè)的環(huán)衛(wèi)公司統(tǒng)一收集，進(jìn)行無(wú)害化處理。4)個(gè)人防護(hù)：〔1〕接觸必須戴手套，如與患者或其環(huán)境有大面積接觸，或從事可能污染工作服的操作時(shí)，護(hù)士須加穿隔離衣，假設(shè)進(jìn)行可能產(chǎn)生氣溶膠的操作〔吸痰、或霧化吸入等)，應(yīng)戴口罩和護(hù)目鏡。〔2〕加強(qiáng)洗手：實(shí)施護(hù)理操作時(shí)，須嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)，在接觸患者前后、操作前后。2/3/202539Dr.HUBijie〔3〕摘掉手套后，從患者的污染部位轉(zhuǎn)到清潔實(shí)施操作時(shí)，應(yīng)當(dāng)用皂液和流動(dòng)水洗手?！?〕患者專(zhuān)科或外出檢查前，應(yīng)向接收方說(shuō)明針對(duì)該患者實(shí)施的隔離措施，并由工作人員陪同。(5)遵醫(yī)囑進(jìn)行細(xì)菌耐藥性的監(jiān)測(cè)?！?〕患者解除隔離、轉(zhuǎn)床或出院后，應(yīng)對(duì)環(huán)境、設(shè)備儀器等物體外表做終末消毒?！?〕加強(qiáng)抗感染藥物臨床應(yīng)用的管理，嚴(yán)格遵醫(yī)囑使用抗生素，以防發(fā)生菌群失調(diào)?！?〕常見(jiàn)耐藥菌感染患者的隔離措施〔見(jiàn)下表〕：2/3/202540Dr.HUBijie常見(jiàn)耐藥菌感染患者的隔離措施項(xiàng)目MRSAVRSA其他MDR或PDR菌株患者安置單間或同種病原同室隔離、單間隔離床旁隔離床邊隔離人員限制減少不必要的人員出入病室醫(yī)護(hù)人員相對(duì)固定、專(zhuān)人診療護(hù)理減少不必要的人員接觸患者手部衛(wèi)生接觸污物戴手套，脫手套后出入病室戴手套，脫手套后洗手和接觸患者后洗手洗手(或)手消毒眼、口鼻接觸患者戴口罩進(jìn)入病室戴口罩，近距離操作戴防護(hù)鏡接觸患者戴口罩防護(hù)（吸痰、插管等）隔離衣可能污染工作服時(shí)穿隔離衣必須穿一次性隔離衣可能污染工作服時(shí)穿隔離衣儀器設(shè)備用后嚴(yán)格清潔、消毒滅菌儀器設(shè)備專(zhuān)用，用后嚴(yán)格清潔與滅菌用后嚴(yán)格清潔、消毒滅菌物體表面用消毒液浸濕抹布擦拭用消毒液浸濕抹布擦拭、抹布專(zhuān)用用消毒液浸濕抹布擦拭終末消毒床單位清潔消毒終末消毒床單位清潔消毒標(biāo)本運(yùn)送密閉容器防滲漏密閉容器運(yùn)送，外包裝污染時(shí)密閉容器加套袋生活物品無(wú)特殊處理清潔、消毒后，方可帶出污染環(huán)境無(wú)特殊處理醫(yī)療廢物防滲漏密閉容器運(yùn)送