局部枸櫞酸抗凝重癥應(yīng)用

CRRT局部枸櫞酸抗凝治療--重癥領(lǐng)域中的應(yīng)用內(nèi)容CRRT的簡要介紹CRRT治療中抗凝方式的選擇枸櫞酸抗凝的意義臨床常用的枸櫞酸抗凝方法枸櫞酸抗凝的常見問題什么是CRRT？CRRTContinuousRenalReplacementTherapy持續(xù)時間方式擴(kuò)散，對流，吸附等治療時間(24hous以上)治療支持器官CVVHCVVHDCVVHDFPre-postCVVHADQI定義–ARF&AKI常規(guī)RRT嘗試RRTRIFLE分級診斷標(biāo)準(zhǔn)：危險、損傷、衰竭、腎功能喪失、終末期腎病急性腎功能衰竭(ARF)

急性腎損害(AKI)習(xí)慣性術(shù)語的改變重癥病人的現(xiàn)狀為什么我們需要抗凝血劑?CRRT治療中的抗凝：凝血還是出血？Clotting

or

bleeding??

APTT

15-35s:

?

濾器凝集的發(fā)生率為

17.7/1000hr

?

患者出血的發(fā)生率為

2.9/1000hr?

APTT

45-55s:

?

濾器凝集的發(fā)生率為

9.0/1000hr

?

患者出血的發(fā)生率為

7.4/1000hr

van

de

Wetering

et

al

J

Am

Soc

Nephrol

7:145-150,

1996CRRT的抗凝治療肝素標(biāo)準(zhǔn)的全身抗凝與魚精蛋白拮抗，以減少出血的風(fēng)險抗Xa因子，Ixa,IIa前列環(huán)素抑制血小板聚集單獨使用或組合使用的全身抗凝劑達(dá)那肝素(阿加曲班)特殊的全身抗凝通常用于血小板減少癥患者（HIT），特別是II型(HITII)枸櫞酸鈉局部抗凝multiFiltrateCi-Ca?:商業(yè)系統(tǒng)，

自2006年以來，開始廣泛應(yīng)用為什么我們需要抗凝治療?局部抗凝治療的優(yōu)點手術(shù)后的患者HIT，肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥穩(wěn)定的凝血系統(tǒng)，延長濾器壽命出血的患者枸櫞酸是什么？枸櫞酸鈉:三羧酸循環(huán)的生理代謝產(chǎn)物在肝臟、腎臟、肌肉中有效地被代謝成碳酸氫根三羧酸循環(huán)是個基本的代謝過程氧氣提供了枸櫞酸的分解如果三羧酸循環(huán)障礙–枸櫞酸蓄積

枸櫞酸可與鈣離子合成也可滲透膜(分子質(zhì)量~258D)肝臟、骨骼肌、腎臟皮質(zhì)枸櫞酸螯合鈣HCO3-+Ca2+枸櫞酸鈉+Ca2+三羧酸循環(huán)枸櫞酸鈉的體外抗凝原理與離子鈣相關(guān)使得血液中Ca2+濃度降低，是枸櫞酸鈉抗凝的作用機(jī)制枸櫞酸鈉抗凝NaHCO3根據(jù)置換量調(diào)整置換液速度(L/h)5%NaHCO3速度(ml/h)225-302.530-50355-75枸櫞酸螯合鈣回到體內(nèi)后會代謝成HCO3-和Ca2+每10ml4%枸櫞酸鈉抗凝劑將代謝出7ml5%碳酸氫鈉無需全身抗凝

低出血風(fēng)險有效的血液回路抗凝=>

低凝血風(fēng)險血泵濾出液濾

器前稀釋后稀釋透析液枸櫞酸使局部抗凝更容易

同時發(fā)生-6-急性腎損傷臨床實踐指南KDIGO

(Kidney

Disease:

Improving

Global

Outcomes):

2012年3月KDIGO發(fā)表了”急性腎損傷臨床實踐指南”

最新的指南，全面涵蓋了AKI臨床處理中的關(guān)鍵問題

第5章節(jié):AKI

治療的透析干預(yù)

免費下載臨床指南:

/clinical_practice_guidelines/AKI.php

中文版

Kidney

Disease:

Improving

Global

Outcomes

(KDIGO)

Acute

Kidney

Injury

Work

Group.

KDIGO

Clinical

Practice

Guideline

for

Acute

Kidney

Injury.

Kidney

Int

Suppl

2012;

2:

1-138“急性腎損傷臨床實踐指南”(KDIGO)

2012年3月枸櫞酸抗凝CaCaCaCa枸櫞酸延長濾器的壽命回路終止的選擇性有效的肝素抗凝:aPTT的目標(biāo)值為60~80s初始枸櫞酸劑量4.3

mmol/LMonchietal.IntensiveCareMed30:260–265,2004枸櫞酸鈉-CVVHD組：枸櫞酸鈉大約為4mmol/L枸櫞酸鈉+肝素組：270IU/h

肝素（低劑量）肝素組：530IU/h

肝素Morgeraetal.NephronClinPract97:c131-c136,2004枸櫞酸減少出血并發(fā)癥Gabuttietal.IntensiveCareMed28:1419–1425,200212例病人的交叉實驗結(jié)果顯示，枸櫞酸抗凝能降低出血的風(fēng)險。2005

2009整合的枸櫞酸和鈣的輸注泵

通過操作界面控制Ci-Ca

泵

-泵自動開始/停止-枸櫞酸流量與血流量匹配-鈣流量與透析液流量匹配Ci-Ca

模塊:

枸櫞酸和

鈣輸注泵枸櫞酸-鈣復(fù)合物4%枸櫞酸鈉

(Na3C6H5O7)分子量:~300Dalton枸櫞酸50%枸櫞酸鈣從透析液中被清除50%枸櫞酸鈣進(jìn)入全身系統(tǒng)枸櫞酸速率:2~5mmol/L血液流速50%

Ca-Citrate被清除鈣

同時需要補(bǔ)充鈣不是為了恢復(fù)凝血枸櫞酸

補(bǔ)充鈣的速度:

1.7

mmol

/

L

透析液流量

枸櫞酸抗凝的三大支柱鈣平衡鈣劑量開始劑量

1.7mmol/l測量全身游離鈣濃度目標(biāo)范圍?調(diào)節(jié)

鈣劑量YesNo酸堿狀態(tài)開始標(biāo)準(zhǔn)

血液/透析液比率

e.g.:100ml/min:2l/h測量酸堿狀態(tài)目標(biāo)范圍?調(diào)節(jié)血液/透析液比率YesNo抗凝枸櫞酸開始劑量

4.0mmol/l測量

濾器后鈣離子濃度目標(biāo)范圍0.25-0.35mmol/l?調(diào)節(jié)

枸櫞酸劑量YesNo枸櫞酸抗凝的臨床常見問題代謝性堿中毒枸櫞酸蓄積中毒低鈣血癥不同的CRRT劑量下，采用Ci-Ca方案都可以很好地控制酸堿平衡Groups

1

–

3:

representing

body

weight

classes

(<

60

kg,

60-90

kg,

>

90

kg),treated

with

adpated

CRRT-doses

(QD

=

1.5,

2.0,

2.5

L/h,

respectively)

Morgera

et

alCrit

Care

Med

37:2018

–2024,

2009枸櫞酸蓄積中毒00.40.81.21.62.02.42.8mmol/l3.2Citrate-Ca++i

Ca++Protein-

Ca++鈣離子低總鈣高Total/iCa>2.5鈣的測量Ci-Ca

CVVHD治療的五個要素Calcium

flow:35

mL/h(91

mmol/L

Ca)

Citrate

flow:

180

ml/h

Dialysate

flow:

2000

mL/hEffluent

flow:ca.

2300

mL/hdepending

on

the

net-UF

Blood

flow:

100

ml/min

可以選擇的5個流量

達(dá)到

5

大治療目標(biāo)ExemplarysystemsettingsforCi-Ca?postCVVHDFRP濾器后補(bǔ)鈣前(管路采血點)血氣分析-監(jiān)測游離鈣水平患者外周血(動靜脈血皆可)A點B點監(jiān)測安全性—體內(nèi)監(jiān)測抗凝效果—體外游離鈣1.00–1.20mmol/L游離鈣0.20–0.40mmol/L血氣分析的監(jiān)測頻率Q2hx4Q4hx4Day1Day2Q6–8h0h24h第一個2小時血氣分析是調(diào)整劑量的基礎(chǔ)！通常Q4-6h的監(jiān)測頻率較為合理！速度調(diào)整--根據(jù)血氣分析可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)有哪些？-代堿、代酸、高鈣、低鈣、枸櫞酸中毒堿中毒如何處理？-降低5%NaHCO3輸入量；甚至可以不加。-降低枸櫞酸鈉抗凝劑輸入量，前提不影響抗凝效果如何測定/判斷枸櫞酸蓄積？-血清總鈣/體內(nèi)游離鈣≥2.5；可考慮體內(nèi)枸櫞酸潴留-其他指標(biāo)及速度均正常范圍內(nèi)，體內(nèi)鈣離子偏低，增加補(bǔ)鈣無改善枸櫞酸鈉抗凝的相對禁忌癥有哪些,判定標(biāo)準(zhǔn)是什么？-肝功能障礙：TB>60umol/L-非不可逆的低血壓<90/60mmHg-非不可逆的低氧血癥<60mmHg常見并發(fā)癥多數(shù)是由于操作不當(dāng)枸櫞酸抗凝對凝血系統(tǒng)影響很小，幾乎沒有出血并發(fā)癥的報道血氣分析補(bǔ)鈣NaHC