醫(yī)療護理醫(yī)學培訓 急性腦梗塞院前溶栓的個案護理課件

一例急性腦梗塞院前溶栓的個案護理目錄

前言病例介紹急救過程卒中院前識別及轉(zhuǎn)運溶栓治療的應用及相關(guān)問題前言依據(jù)第六次人口普查數(shù)據(jù)2015年城市居民腦血管病死亡率為128.23/10萬，其中腦出血52.09/10萬，腦梗死41.82/10萬。農(nóng)村居民腦血管病死亡率為153.63/10萬，其中腦出血72.26/10萬，腦梗死46.99/10萬年份201520162017缺血性卒中人數(shù)6178241021院前或搶救室溶栓01126占比例00.0130.025我科情況病例介紹一般資料：男性49歲工人主訴：突發(fā)左側(cè)肢體無力半小時既往史：既往有“高血壓”病史，血壓控制可現(xiàn)病史：患者上班中突發(fā)右側(cè)肢體無力由同事自行送入急診，查體：BP:167/97mmHgP:83次/分R：19次/分SPO2：100%雙眼向左、向右均有水平細小快相眼震，無中樞性面舌癱，無失語，雙肺聽診可，心臟無雜音，律齊，腹平軟，左上肢肌力2級，左下肢肌力1級，右側(cè)肢體肌力5級，雙側(cè)腱反射對稱，左側(cè)病理征陽性，NIHSS評分8分輔助檢查：心電圖無異常，CTA顯示左側(cè)底節(jié)區(qū)有腔梗，血管造影顯示左MCA閉塞，隨機血糖：5.7mmol/L診斷：急性腦梗急救過程

9:08分診護士接診簡答評估后直接送入紅區(qū)搶救室通知醫(yī)生9:10開通綠色通道，醫(yī)生口頭醫(yī)囑囑搶救室護士建立靜脈通道，抽血，吸氧、監(jiān)護，床邊心電圖，電測血糖，通知放射科準備急診頭顱CTA9:15血送往急診檢驗科9:18醫(yī)護護送患者到放射科行頭顱CTA檢查9:35患者返回搶救室，電話請示科主任，指示馬上行靜脈溶栓，值班醫(yī)生和家屬溝通病情并簽署知情同意書。9:45予阿替普酶63mg靜脈溶栓10:00請神經(jīng)科醫(yī)生評估是否行動脈取栓10:20左上肢肌力3級，左下肢肌力2級10:45靜脈溶栓完畢，左上肢肌力3級，左下肢肌力2級，家屬同意神經(jīng)外科介入治療并簽字10:50護送患者到血管造影室動脈取栓治療阿替普酶63mg后血管部分再通，行支架成型術(shù)后，即刻及術(shù)后6個月隨訪管腔通暢半年后隨訪溶栓+支架術(shù)后

神經(jīng)細胞在血流完全中斷、缺氧的情況下最多存活5-8分鐘一名患者大腦中動脈閉塞后，每分鐘就會有200萬個神經(jīng)細胞死亡損失時間就是損傷大腦。時間就是大腦笑一笑，動一動，說一說快速識別腦卒中美國心臟學會、卒中學會制訂的早期識別腦中風的“辛辛那提院前卒中量表”中三個簡單的測試院前腦卒中的癥狀識別

【動作一】讓患者微笑一下。如果患者笑的時候面部不對稱，一側(cè)不能笑，提示患者患腦卒中，是面癱的標志。

【動作二】讓患者雙手平舉保持10秒鐘，如果10秒鐘內(nèi)一側(cè)肢體突然墜落，提示是肢體偏癱。

【動作三】讓患者說一句非常難說的話，這句話對于很多正常人也不太好說。如果說時有困難或者是找不著詞，意味著失語，就是有語言障礙。

三者任何一個都意味著是腦卒中。腦卒中的癥狀識別九月九，九個酒迷喝醉酒。九個酒杯九杯酒，九個酒迷喝九口。喝罷九口酒，又倒九杯酒。九個酒迷端起酒，“咕咚、咕咚”又九口。九杯酒，酒九口，喝罷九個酒迷醉了酒。九月九，九個酒迷喝醉酒。九個酒杯九杯酒，九個酒迷喝九口。喝罷九口酒，又倒九杯酒。九個酒迷端起酒，“咕咚、咕咚”又九口。九杯酒，酒九口，喝罷九個酒迷醉了酒?！卷氈弧繎_放氣道，保持氣道通暢，如果患者昏迷或者通氣不足或者是窒息，建議在急救醫(yī)生的幫助下做插管【須知二】保證整個呼吸換氣的足夠，氧飽和度要保持在90%以上，通氣保持正常。【須知三】進醫(yī)院之前最好開放靜脈通道，如果患者腦卒中，最好開放的是肘正中靜脈，回院需要灌注CT。檢查現(xiàn)場的時候，如果有條件應給患者做一心電圖，量一下血壓，做一個血糖測定。維持患者血壓不能太低，保持在90/60mg以上。腦卒中的癥狀識別1、記錄腦卒中發(fā)生的時間、進展、是否有CT報告2、作出立即轉(zhuǎn)運的決定、攜帶溶栓藥物及知情同意書3、通知腦卒中單元/急診室的接診小組轉(zhuǎn)運中應該做的腦卒中的轉(zhuǎn)運

在準備轉(zhuǎn)運中第一個應該做的，是非常明確記錄腦卒中發(fā)病時間，這對于醫(yī)院的急診科大夫是非常寶貴的資料。因為腦卒中的溶栓時間窗目前只有6個小時，所以你記錄的發(fā)病時間決定后續(xù)是否要啟動溶栓治療。在轉(zhuǎn)運前征得家屬及患者同意的情況下迅速作出轉(zhuǎn)運途中溶栓，轉(zhuǎn)運的時候，急救車的人員電話通知一下急診科大夫。提示【第一】對可疑腦卒中者轉(zhuǎn)運不優(yōu)先。同幢樓內(nèi)有兩個家庭應呼叫120，懷疑一個患者是腦卒中，懷疑另一個患者是肺炎，你覺得肺炎患難夫妻者發(fā)燒咳嗽很重，先轉(zhuǎn)肺炎患者，但應該是腦卒中患者優(yōu)先轉(zhuǎn)運，因為腦卒中的治療時間較短，肺炎的治療時間相對長一些?！镜诙咳绻颊邿┰?，不可以使用任何鎮(zhèn)靜劑，因為鎮(zhèn)靜劑影響到醫(yī)院后醫(yī)生對意識的判定，會給后續(xù)治療產(chǎn)生很多麻煩。轉(zhuǎn)運中不應該做的【第三】不能隨便給患者任何降壓藥，即便血壓升高也不隨便使用。很多醫(yī)生測得血壓是180/100mg給降壓藥是錯誤的，在腦卒中的第一周之內(nèi)盡可能不要用降壓藥，除非患者有極特殊情況或者平均動脈壓超過103mg，否則不要施降壓藥。轉(zhuǎn)運中不應該做的【第三】不能隨便給患者任何降壓藥，即便血壓升高也不隨便使用。很多醫(yī)生測得血壓是180/100mg給降壓藥是錯誤的，在腦卒中的第一周之內(nèi)盡可能不要用降壓藥，除非患者有極特殊情況或者平均動脈壓超過103mg，否則不要施降壓藥。轉(zhuǎn)運中不應該做的【第四】不應該給患者輸葡萄糖。因為血糖的升高是腦梗塞面積擴大的重要因素，在缺氧的時候糖會變成乳酸，乳酸會使缺血的腦水腫進一步加重?！镜谖濉炕颊呷绻型獠蛔?，有紫紺，或者血壓過低，沒有進行處理，這都是不允許的。轉(zhuǎn)運中不應該做的【第六】不要給患者大量液體，如果開放靜脈通道，第一瓶液體應該是生理鹽水，第一瓶液體的輸液速度應該每分鐘1毫升，也就是每分鐘15滴，速度不宜快，因為大量的液體會使腦水腫加重，給早期救治造成一些困難?！镜谄摺哭D(zhuǎn)運患者拒絕家屬陪同，這是轉(zhuǎn)運中最容易犯的錯誤。家屬的重要信息對急診大夫如何判斷患者病情非常重要的，一定要讓家屬同時上救護車。轉(zhuǎn)運中不應該做的栓治療的應用及相關(guān)問題腦是全身需氧最多的器官，腦組織僅占整個體重的2%~3%，但在安靜狀態(tài)下，腦血流卻占全身血流量的15%~20%

正常腦血流量約為：40∽50ml/(100g·min)，其中灰質(zhì)為80ml/(100g·min)，白質(zhì)為20∽23ml/(100g·min)

腦與其他組織不同，幾乎沒有能源儲備，供血一旦完全停止，彌散在腦組織和結(jié)合于血液中的氧將在8~12s內(nèi)耗盡，儲存在組織中的少量能量物質(zhì)，如ATP、磷酸肌酸等，將在2min內(nèi)耗完。

核半暗帶缺血與時間的關(guān)系時間流逝起病后3h核半暗帶缺血與時間的關(guān)系時間流逝起病后4.5h核半暗帶缺血與時間的關(guān)系時間流逝起病后6h

Timeisthebrain!急性期最符合邏輯的急性腦梗死的治療方法

盡快開通閉塞的血管恢復血流再灌注

針對缺血、缺氧后引起的腦細胞死亡的各種不同

機制，給予相應的神經(jīng)保護劑恢復或改善缺血腦組織的灌注治療時間窗內(nèi)（4.5h)靜脈rtpa溶栓動脈溶栓包括Merci機械溶栓和Penumbra系統(tǒng)抽吸血栓術(shù)抗血小板(A類證據(jù))降纖或者抗凝擴容升壓其他：擴管，中藥制劑等

在恢復改善腦灌注治療上，溶栓治療已取得至關(guān)重要的意義。

NINDS、ECASS和ATLANTIS等大型臨床研究證實時間窗內(nèi)溶栓的良好效益，溶栓治療已成為A類證據(jù)，被各國急性腦梗塞治療指南所推薦。溶栓：里程碑的意義！1、溶栓治療的時間窗2、用藥前準備給藥方法3、注意事項4、溶栓時及溶栓后的觀察及護理5、溶栓治療的不良反應溶栓治療中關(guān)心的問題1、溶栓治療的時間窗

溶栓治療的目的是溶解血栓，使閉塞的血管再通，及時恢復供血，挽救缺血半暗帶區(qū)的腦組織避免發(fā)生壞死。有很多因素可影響溶栓治療時間窗，動物不同種屬存在較大差異，小鼠局部腦梗死的治療時間窗<2∽3h，猴為6h。在人類不同的個體、病情、梗死類型、側(cè)支循環(huán)及神經(jīng)保護劑應用的情況，均可影響時間窗，血管阻塞不全、大腦中動脈M2、M3段阻塞及大腦皮質(zhì)側(cè)支循環(huán)較好者，溶栓治療時間窗較長。1、溶栓治療的時間窗目前認為急性腦梗死發(fā)病3h內(nèi)，溶栓絕大多數(shù)有效發(fā)病3~6h，大多數(shù)可能有效發(fā)病6~12h，少數(shù)可能有效

目前國際上仍將tPA的有效治療時間窗限制在4.5h內(nèi)，對于動脈內(nèi)栓是否可延長時間窗尚缺乏大宗RCT研究；國內(nèi)UK時間窗嚴格限制在6h內(nèi)，同時必須保證溶栓治療前CT未顯示任何腦出血表現(xiàn)。

溶栓前準備—醫(yī)生一般處理頭顱CT檢查（初步談話）盡快拿到CT片（不必等報告）ECG知情同意書確定用藥溶栓前準備—護士病情評估（意識、生命體征）抽血、建立靜脈通道心電監(jiān)護陪伴去做CTA患者、家屬的宣教及心理護理選擇血管:避開下肢深靜脈栓塞粗大,直或深靜脈留置針GCS評分注意R通暢2、給藥方法靜脈給藥

rt-PA（4.5小時內(nèi)）劑量：0.9mg/Kg/次最高劑量不超過90mg用法：加入生理鹽水中

10％劑量在1－2分鐘內(nèi)立即iv.

其余90％在60分鐘iv.drip完畢輸注完畢后生理鹽水沖管rt-PA溶栓原理rt-PA即重組組織型纖溶酶原活劑，它是利用重組DNA技術(shù)生產(chǎn)的具有人體組織型纖溶酶原激活劑氨基酸序列的糖蛋白，其是一種內(nèi)源性酶，能促使局部結(jié)合在血管內(nèi)皮細胞和血小板表面的纖溶酶原轉(zhuǎn)化為具有活性的纖溶酶，并水解粘著血小板的纖維蛋白原，從而抑制和解聚血小板聚集，溶解血小板血栓，而對循環(huán)中非結(jié)合的纖溶酶原無作用。用藥注意事項用藥前囑病人解大小便藥品應放冰箱冷藏、避光保存藥液應現(xiàn)配現(xiàn)用保證藥物的劑量、用法正確保證藥物在規(guī)定時間內(nèi)輸注.加強巡視用調(diào)速器計算滴速記錄神志、瞳孔、生命體征（15、30、60分鐘）肢體活動改善情況記錄用藥的不良反應：牙齦、皮膚粘膜有無出血情況出血征象皮膚及粘膜：有無皮下出血牙齦出血、鼻出血注射部位有無滲血消化道系統(tǒng)：胃出血、便血等泌尿系統(tǒng)：血尿顱內(nèi)出血：意識加深等，頭顱CT檢查（用藥24小時后復查）凝血功能監(jiān)測溶栓后1h溶栓后2h溶栓后4h次日項目名稱參考值范圍凝血酶原時間（prothrombintime，PT）11-14秒國際標準化比值（internationalnormalizedratio，INR）0.8-1.15活部分凝血活酶時間(activatedpartialthromboplatintime,APTT)25-35秒纖維蛋白原（Fibrinogen,FIB）2-4g/L凝血酶時間(thrombintime,TT)15-18秒并發(fā)癥顱內(nèi)出血（腦實質(zhì)血腫、出血性腦梗死）全身出血再閉塞藥物過敏皮膚黏膜出血、便血、血尿、牙齦出血或女病人經(jīng)期延長等發(fā)熱、寒戰(zhàn)、皮疹、瘙癢及過敏性休克出血：當患者在溶栓24h內(nèi)出現(xiàn)頭痛、嘔吐或出現(xiàn)進行性意識障礙，雙側(cè)瞳孔不等大，對光反應遲鈍或消失，原有癥狀加重或出現(xiàn)新的肢體癱瘓，則提示有腦出血的可能，應立即報告醫(yī)師，并及時采取相應的救治措施。再灌注損傷：急性腦梗死早期先出現(xiàn)細胞性腦水腫，若缺血缺氧迅速改善，腦水腫可減輕或消失;若缺血缺氧時間超過數(shù)小時，既可導致血管內(nèi)皮細胞和血腦屏障損害，而導致血管源性腦水腫形成顱內(nèi)高壓。當發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)困倦、凝視麻痹、瞳孔不對稱、周期性呼吸、頭痛和嘔吐、眼球外展麻痹和視乳頭水腫時，提示顱內(nèi)高壓，應立即報告醫(yī)生予降顱壓治療。再閉塞：發(fā)生率為10%～20%，發(fā)生原因尚不十分清楚。國內(nèi)外研究結(jié)果表明，腦梗塞早期溶栓治療前景光明，但其危險/療效比還需明確。在我國溶栓治療腦梗塞才剛剛起步，尚處于研究階段，目前，對溶栓治療仍持謹慎態(tài)度，過敏反應:發(fā)生的幾率很低，表現(xiàn)為突發(fā)面色蒼白、意識淡漠、血壓下降，立即給予抗過敏、抗休克搶救后癥狀緩解，未對溶栓效果造成影響。故在溶栓過程中及溶栓后需密切觀察有無過敏反應的表現(xiàn)，如皮疹、瘙癢、煩躁、生命體征改變等溶栓后護理的注意事項防止損傷與出血：避免不必要的觸及病人，盡量減少肌肉、動靜脈注射次數(shù)，藥物注射完畢局部按壓5-10分鐘，注意注射部位有無發(fā)紅、疼痛，

如有應及時處理溶栓后護理的注意事項24小時內(nèi)絕對臥床、避免插胃管用藥30分鐘內(nèi)盡量避免插尿管仔細聆聽病人主訴：如腹痛（腸系膜上靜脈栓塞）四肢局部疼痛、腫脹（周圍靜脈阻塞）做好健康宣教男55突然昏迷2h，既往：高血壓、糖尿病DSA：基底動脈閉塞溶栓后，恢復可建立宣傳欄，提高全民的意識更流暢的院前、院內(nèi)卒中應急流程備用工具&資料男55突然昏迷2h，既往：高血壓、糖尿病DSA：基底動脈閉塞溶栓后，恢復可溶栓后護理的注意事項防止損傷與出血：避免不必要的觸及病人，盡量減少肌肉、動靜脈注射次數(shù)，藥物注射完畢局部按壓5-10分鐘，注意注射部位有無發(fā)紅、疼痛，

如有應及時處理前言依據(jù)第六次人口普查數(shù)據(jù)2015年城市居民腦血管病死亡率為12