超聲疑難病例正誤診分析培訓課件

超聲疑難病例正誤診分析本次議題“一元化”解釋問題的思維方式面臨挑戰(zhàn)聲像圖“烙印”的影響力了解“臨床經(jīng)過”與否對診斷的影響力2超聲疑難病例正誤診分析“一元化”解釋問題的思維方式面臨挑戰(zhàn)1、例1，女，胃癌術(shù)后1年半，頸部發(fā)現(xiàn)腫塊，臨床診斷“右側(cè)甲狀腺腺瘤”。問題及分歧：1、右甲狀腺腫瘤的定性2、頸部淋巴結(jié)腫大的原因

3超聲疑難病例正誤診分析頸部超聲所見右側(cè)甲狀腺實性腫塊，累及峽部，惡性傾向右側(cè)頸前區(qū)多個腫大淋巴結(jié)，圓形或橢圓形，其回聲與右甲狀腺腫瘤相似，血供豐富，多數(shù)分布于甲狀腺下極附近右胸鎖乳突肌外側(cè)緣梭形淋巴結(jié)，正常形態(tài)、結(jié)構(gòu)，左頸部也可見左側(cè)甲狀腺囊實混合性腫瘤4超聲疑難病例正誤診分析對頸部淋巴結(jié)的解釋“一元化”解釋：1、右頸部淋巴結(jié)腫大：胃癌轉(zhuǎn)移2、右甲狀腺腫瘤：腺瘤

左側(cè)甲狀腺腫瘤：腺瘤囊性變正解：1、右側(cè)甲狀腺腺癌左側(cè)甲狀腺腺瘤囊性變2、右頸部腫大淋巴結(jié)：甲狀腺腺癌轉(zhuǎn)移干擾因素：胃癌史、左側(cè)甲狀腺也有腫瘤5超聲疑難病例正誤診分析例2男，56歲，血尿。PSA正常術(shù)前診斷：前列腺Ca，侵及膀胱最終診斷：A、膀胱移行上皮細胞癌

B、前列腺腺癌6超聲疑難病例正誤診分析超聲檢查膀胱：后壁近底部可見一36×14mm腫塊，表面不光滑，回聲偏低，基底部侵及膀胱壁肌層，腫塊內(nèi)血流信號豐富。膀胱TCC前列腺：外形不對稱，包膜外突，內(nèi)可見散在低回聲結(jié)節(jié)，以體下部明顯，前列腺內(nèi)部血流信號極其豐富，低回聲結(jié)節(jié)內(nèi)血流豐富，前列腺癌可能7超聲疑難病例正誤診分析CT檢查問題及分歧膀胱：前上壁及后壁不規(guī)則增厚，平掃值31.6Hu，增強值55Hu，延遲相值59.1Hu。平掃：前列腺、精囊腺區(qū)可見形態(tài)不整的軟組織塊影，增強后有不均勻強化。術(shù)前MRI、CT：前列腺Ca，侵及膀胱“一元化”解釋：前列腺癌為原發(fā)腫瘤，膀胱腫瘤為轉(zhuǎn)移癌；或膀胱癌向前列腺轉(zhuǎn)移正解：原發(fā)性前列腺腺癌原發(fā)性膀胱TCC8超聲疑難病例正誤診分析例3男、51歲。肝硬化、慢性活動性肝炎10年。超聲檢查偶然發(fā)現(xiàn)PHC，行PEIT。1個月后出院時常規(guī)超聲檢查發(fā)現(xiàn)乙狀結(jié)腸癌，行手術(shù)切除。4個月后肝臟再次發(fā)現(xiàn)PHC，手術(shù)切除。問題及分歧乙狀結(jié)腸腫瘤的最初定性，原發(fā)或轉(zhuǎn)移？肝臟再次發(fā)現(xiàn)腫瘤，是否系乙狀結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移？9超聲疑難病例正誤診分析超聲所見10超聲疑難病例正誤診分析輸尿管先天性狹窄合并腎血管發(fā)育異常超聲診斷思維養(yǎng)成個例診斷分析11超聲疑難病例正誤診分析輸尿管先天性狹窄合并腎血管發(fā)育異常超聲診斷思維養(yǎng)成個例診斷分析12超聲疑難病例正誤診分析輸尿管先天性狹窄合并腎血管發(fā)育異常超聲診斷思維養(yǎng)成個例診斷分析13超聲疑難病例正誤診分析14超聲疑難病例正誤診分析鑒別診斷1、膀胱輸尿管返流（VUR）2、先天性巨輸尿管癥（megaureter)3、輸尿管開口異位（ectopicorifice）15超聲疑難病例正誤診分析膀胱黏膜下輸尿管的長度以及該段長度與直徑的比值是防止尿液返流的重要機制；正常成人該段尿管的長度為8~10mm，該段長度與直徑比值正常時為5:1，患VUR時比值為1.4:1；輸尿管開口部的位置與形態(tài)與膀胱黏膜下輸尿管的長度關(guān)系緊密，從而與VUR的發(fā)生相關(guān)聯(lián)肌肉段15mm黏膜下段8mm膀胱壁輸尿管膀胱壁段防返流機制壁段

膀胱肌肉段+

黏膜下段16超聲疑難病例正誤診分析輸尿管壁肌肉不是終止于輸尿管開口，而是連續(xù)無間斷地移行至膀胱三角區(qū)，構(gòu)成其中的一部分；輸尿管蠕動時尿管口開放，將尿液排入膀胱。膀胱充盈時，三角區(qū)張力增大使得壁段輸尿管的阻力增大，將壁段完全封閉，尿液的順流和返流都停止。黏膜下段17超聲疑難病例正誤診分析嚴重返流病例的輸尿管開口位置偏向頭側(cè)，黏膜下的輸尿管長度縮短。正常返流18超聲疑難病例正誤診分析輸尿管內(nèi)因性狹窄5.輸尿管狹窄19超聲疑難病例正誤診分析輸尿管假瓣膜20超聲疑難病例正誤診分析輸尿管囊腫狹窄針孔狀尿管口21超聲疑難病例正誤診分析23超聲疑難病例正誤診分析24超聲疑難病例正誤診分析診斷思路雙腎積水—首先考慮是系統(tǒng)性疾病，而非單側(cè)、局部問題輸尿管壁增厚、僵硬—結(jié)核、或彌漫性纖維化腹主動脈、下腔靜脈、輸尿管周圍結(jié)締組織增厚—彌漫性纖維化鑒別診斷1、結(jié)核—系統(tǒng)性疾病，可以同時累及腎、輸尿管、膀胱，彌漫性2、淋巴瘤—系統(tǒng)性疾病，輸尿管彌漫性增厚以及大血管周圍彌漫

性纖維增生不符合25超聲疑難病例正誤診分析移植腎動脈狹窄26超聲疑難病例正誤診分析男、61歲。腎移植術(shù)后8個月，出現(xiàn)高血壓、少尿。27超聲疑難病例正誤診分析28超聲疑難病例正誤診分析29超聲疑難病例正誤診分析30超聲疑難病例正誤診分析31超聲疑難病例正誤診分析32超聲疑難病例正誤診分析33超聲疑難病例正誤診分析34超聲疑難病例正誤診分析35超聲疑難病例正誤診分析超聲疑難病例正誤診分析本次議題“一元化”解釋問題的思維方式面臨挑戰(zhàn)聲像圖“烙印”的影響力了解“臨床經(jīng)過”與否對診斷的影響力37超聲疑難病例正誤診分析“一元化”解釋問題的思維方式面臨挑戰(zhàn)1、例1，女，胃癌術(shù)后1年半，頸部發(fā)現(xiàn)腫塊，臨床診斷“右側(cè)甲狀腺腺瘤”。問題及分歧：1、右甲狀腺腫瘤的定性2、頸部淋巴結(jié)腫大的原因

38超聲疑難病例正誤診分析頸部超聲所見右側(cè)甲狀腺實性腫塊，累及峽部，惡性傾向右側(cè)頸前區(qū)多個腫大淋巴結(jié)，圓形或橢圓形，其回聲與右甲狀腺腫瘤相似，血供豐富，多數(shù)分布于甲狀腺下極附近右胸鎖乳突肌外側(cè)緣梭形淋巴結(jié)，正常形態(tài)、結(jié)構(gòu)，左頸部也可見左側(cè)甲狀腺囊實混合性腫瘤39超聲疑難病例正誤診分析對頸部淋巴結(jié)的解釋“一元化”解釋：1、右頸部淋巴結(jié)腫大：胃癌轉(zhuǎn)移2、右甲狀腺腫瘤：腺瘤

左側(cè)甲狀腺腫瘤：腺瘤囊性變正解：1、右側(cè)甲狀腺腺癌左側(cè)甲狀腺腺瘤囊性變2、右頸部腫大淋巴結(jié)：甲狀腺腺癌轉(zhuǎn)移干擾因素：胃癌史、左側(cè)甲狀腺也有腫瘤40超聲疑難病例正誤診分析例2男，56歲，血尿。PSA正常術(shù)前診斷：前列腺Ca，侵及膀胱最終診斷：A、膀胱移行上皮細胞癌

B、前列腺腺癌41超聲疑難病例正誤診分析超聲檢查膀胱：后壁近底部可見一36×14mm腫塊，表面不光滑，回聲偏低，基底部侵及膀胱壁肌層，腫塊內(nèi)血流信號豐富。膀胱TCC前列腺：外形不對稱，包膜外突，內(nèi)可見散在低回聲結(jié)節(jié)，以體下部明顯，前列腺內(nèi)部血流信號極其豐富，低回聲結(jié)節(jié)內(nèi)血流豐富，前列腺癌可能42超聲疑難病例正誤診分析CT檢查問題及分歧膀胱：前上壁及后壁不規(guī)則增厚，平掃值31.6Hu，增強值55Hu，延遲相值59.1Hu。平掃：前列腺、精囊腺區(qū)可見形態(tài)不整的軟組織塊影，增強后有不均勻強化。術(shù)前MRI、CT：前列腺Ca，侵及膀胱“一元化”解釋：前列腺癌為原發(fā)腫瘤，膀胱腫瘤為轉(zhuǎn)移癌；或膀胱癌向前列腺轉(zhuǎn)移正解：原發(fā)性前列腺腺癌原發(fā)性膀胱TCC43超聲疑難病例正誤診分析例3男、51歲。肝硬化、慢性活動性肝炎10年。超聲檢查偶然發(fā)現(xiàn)PHC，行PEIT。1個月后出院時常規(guī)超聲檢查發(fā)現(xiàn)乙狀結(jié)腸癌，行手術(shù)切除。4個月后肝臟再次發(fā)現(xiàn)PHC，手術(shù)切除。問題及分歧乙狀結(jié)腸腫瘤的最初定性，原發(fā)或轉(zhuǎn)移？肝臟再次發(fā)現(xiàn)腫瘤，是否系乙狀結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移？44超聲疑難病例正誤診分析超聲所見45超聲疑難病例正誤診分析輸尿管先天性狹窄合并腎血管發(fā)育異常超聲診斷思維養(yǎng)成個例診斷分析46超聲疑難病例正誤診分析輸尿管先天性狹窄合并腎血管發(fā)育異常超聲診斷思維養(yǎng)成個例診斷分析47超聲疑難病例正誤診分析輸尿管先天性狹窄合并腎血管發(fā)育異常超聲診斷思維養(yǎng)成個例診斷分析48超聲疑難病例正誤診分析49超聲疑難病例正誤診分析鑒別診斷1、膀胱輸尿管返流（VUR）2、先天性巨輸尿管癥（megaureter)3、輸尿管開口異位（ectopicorifice）50超聲疑難病例正誤診分析膀胱黏膜下輸尿管的長度以及該段長度與直徑的比值是防止尿液返流的重要機制；正常成人該段尿管的長度為8~10mm，該段長度與直徑比值正常時為5:1，患VUR時比值為1.4:1；輸尿管開口部的位置與形態(tài)與膀胱黏膜下輸尿管的長度關(guān)系緊密，從而與VUR的發(fā)生相關(guān)聯(lián)肌肉段15mm黏膜下段8mm膀胱壁輸尿管膀胱壁段防返流機制壁段

膀胱肌肉段+

黏膜下段51超聲疑難病例正誤診分析輸尿管壁肌肉不是終止于輸尿管開口，而是連續(xù)無間斷地移行至膀胱三角區(qū)，構(gòu)成其中的一部分；輸尿管蠕動時尿管口開放，將尿液排入膀胱。膀胱充盈時，三角區(qū)張力增大使得壁段輸尿管的阻力增大，將壁段完全封閉，尿液的順流和返流都停止。黏膜下段52超聲疑難病例正誤診分析嚴重返流病例的輸尿管開口位置偏向頭側(cè)，黏膜下的輸尿管長度縮短。正常返流53超聲疑難病例正誤診分析輸尿管內(nèi)因性狹窄5.輸尿管狹窄54超聲疑難病例正誤診分析輸尿管假瓣膜55超聲疑難病例正誤診分析輸尿管囊腫狹窄針孔狀尿管口56超聲疑難病例正誤診分析58超聲疑難病例正誤診分析59超聲疑難病例正誤診分析診斷思路雙腎積水—首先考慮是系統(tǒng)性疾病，而非單側(cè)、局部問題輸尿管壁增厚、僵硬—結(jié)核、或彌漫性纖維化腹主動脈、下腔靜脈、輸尿管周圍結(jié)締組織增厚—彌漫性纖維化鑒別診斷1、結(jié)核—系統(tǒng)性疾病，可以同時累及腎、輸尿管、膀胱，彌漫性2、淋巴瘤—系統(tǒng)性疾病，輸尿管彌漫性增厚以及大血管周圍彌漫