第二十章計(jì)劃生育婦女的護(hù)理護(hù)理系婦兒教研室講解

第二十章計(jì)劃生育婦女的護(hù)理護(hù)理系婦兒教研室

學(xué)習(xí)要點(diǎn)掌握避孕方法及護(hù)理，掌握終止妊娠方法及護(hù)理；對(duì)育齡夫婦進(jìn)行計(jì)劃生育教育，并協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行置、取宮內(nèi)節(jié)育器、人工終止妊娠術(shù)、絕育術(shù)手術(shù)配合。理解計(jì)劃生育的意義了解計(jì)劃生育的內(nèi)容和主要措施；女性絕育方法及護(hù)理0102目錄03避孕婦女的護(hù)理絕育婦女的護(hù)理人工終止妊娠婦女的護(hù)理01避孕婦女的護(hù)理指用科學(xué)的方法在不妨礙正常性生活和身心健康的情況下，使育齡婦女暫時(shí)不受孕。其主要機(jī)制為：抑制排卵阻止卵子和精子相遇干擾受精卵著床改變陰道環(huán)境甾體激素類藥物【避孕原理】抑制排卵改變宮頸黏液的理化性狀影響輸卵管生理功能改變子宮內(nèi)膜形態(tài)與功能【適應(yīng)證】要求避孕的健康育齡婦女，無(wú)激素避孕藥禁忌證者均可選用短效口服避孕藥長(zhǎng)效口服避孕藥長(zhǎng)效避孕針?biāo)傩П茉兴幘忈屜到y(tǒng)避孕藥外用避孕藥【種類】禁忌癥嚴(yán)重心腦血管疾病、高血壓不宜服用。急、慢性肝炎、肝硬化或腎炎。血液病或血栓性疾病。內(nèi)分泌疾病。惡性腫瘤、癌前病變、子宮或乳房腫塊病人。哺乳期不宜服用。產(chǎn)后未滿半年或月經(jīng)未來(lái)潮者。月經(jīng)稀少或年齡>45歲者。年齡＞35歲的吸煙婦女（≥20支/天）不宜長(zhǎng)期服用，以免卵巢功能早衰。精神病生活不能自理者。甾體激素類藥物藥物不良反應(yīng)及護(hù)理類早孕反應(yīng)：雌激素刺激胃黏膜所致。輕者不需處理，嚴(yán)重者對(duì)癥處理，治療無(wú)效改用其他避孕措施不規(guī)則陰道流血：多因漏服導(dǎo)致，出血量稍多，可每晚加服炔雌醇1片，與避孕藥同時(shí)服至22日停藥月經(jīng)過少或停經(jīng)：每日加服炔雌醇1～2片

色素沉著：停藥后可自行消退體重增加：均衡飲食，有氧運(yùn)動(dòng)掌握好使用者的適應(yīng)證及禁忌證甾體激素類藥物復(fù)方短效口服避孕藥用藥護(hù)理月經(jīng)周期的第5日開始，每晚1片，連服22日，不能間斷。停藥1～3日撤退性出血似月經(jīng)來(lái)潮，月經(jīng)第5日開始服下一周期。注意事項(xiàng)：要按規(guī)定不能間斷；如漏服，則需在次晨（即12h內(nèi)）補(bǔ)服1片；如漏服2片，該周期需采用緊急避孕。月經(jīng)量可減少。

甾體激素類藥物復(fù)方短效口服避孕藥注意事項(xiàng)：為減輕副反應(yīng)可在晚上服用，并注意按規(guī)定服用，不要隨意停藥。若漏服應(yīng)在12小時(shí)內(nèi)補(bǔ)服。如需生育，應(yīng)提前半年停藥，改用其他避孕措施。因剛停藥后子宮內(nèi)膜較薄，不利于孕卵著床。服藥期間避孕失敗妊娠，因性激素對(duì)胎兒有影響，一般建議終止。糖衣片避孕藥的有效成分在糖衣內(nèi)，故應(yīng)保持干燥。糖衣潮解或脫落后，影響療效不宜服用。服用避孕藥期間不宜同時(shí)服用以下藥物：利福平、巴比妥類抗癲癇藥、新霉素類抗生素、抗抑郁藥及抗凝血藥物等。甾體激素類藥物工具避孕指利用工具防止精子進(jìn)入陰道，阻止進(jìn)入陰道內(nèi)的精子進(jìn)入宮腔或者通過改變宮腔內(nèi)環(huán)境達(dá)到避孕的目的。包括：陰莖套、陰道套、宮內(nèi)節(jié)育器（IUD）、陰道隔膜等。宮內(nèi)節(jié)育器放置后子宮腔內(nèi)異物刺激子宮內(nèi)膜改變子宮腔內(nèi)環(huán)境阻礙受精卵著床子宮內(nèi)膜產(chǎn)生前列腺素，改變輸卵管蠕動(dòng)子宮內(nèi)膜表層的無(wú)菌性炎性反應(yīng)適應(yīng)證：育齡婦女/無(wú)禁忌證/自愿要求禁忌證：★妊娠或妊娠可疑。生殖道急性炎癥。人工流產(chǎn)出血多，懷疑有妊娠組織物殘留或感染可能；中期妊娠引產(chǎn)、分娩或剖宮產(chǎn)胎盤娩出后，子宮收縮不良有出血或潛在感染可能。生殖器官腫瘤。生殖器官畸形如中隔子宮、雙子宮等。宮頸內(nèi)口過松、重度陳舊性宮頸裂傷或子宮脫垂。嚴(yán)重的全身性疾病。宮腔＜5.5cm或＞9.0cm（除外足月分娩后、大月份引產(chǎn)后或放置含銅無(wú)支架IUD）。近3個(gè)月內(nèi)有月經(jīng)失調(diào)、陰道不規(guī)則流血。有銅過敏史。工具避孕IUD放置術(shù)放置時(shí)間術(shù)前護(hù)理術(shù)中注意事項(xiàng)①月經(jīng)干凈3～7日、無(wú)性交。②人工流產(chǎn)后宮腔深度＜10cm立即放置。③產(chǎn)后42日，惡露已凈，會(huì)陰傷口愈合，子宮恢復(fù)正常。④剖宮產(chǎn)后半年放置。⑤含孕激素IUD在月經(jīng)第3日放置。⑥自然流產(chǎn)于正常轉(zhuǎn)經(jīng)后放置；藥物流產(chǎn)2次正常月經(jīng)后放置。⑦哺乳期放置應(yīng)先排除早孕。⑧性交后5日內(nèi)放置為緊急避孕方法之一?！綢UD放置術(shù)后健康指導(dǎo)】①術(shù)后應(yīng)休息3天，1周內(nèi)避免重體力勞動(dòng)，2周內(nèi)禁性生活及盆??；②告知受術(shù)者保持外陰清潔，如出現(xiàn)腰疼、發(fā)熱、出血多時(shí)應(yīng)隨時(shí)就診；③3個(gè)月內(nèi)每次月經(jīng)期或排便需注意有無(wú)節(jié)育器脫落；④術(shù)后第一年1、3、6、12個(gè)月進(jìn)行隨訪，以后每年隨訪1次直至停用。工具避孕【IUD不良反應(yīng)及護(hù)理】月經(jīng)改變（陰道流血）：常發(fā)生于放置IUD1年內(nèi)，尤其是最初3個(gè)月內(nèi)。表現(xiàn)為經(jīng)量過多、經(jīng)期延長(zhǎng)或周期中點(diǎn)滴出血。一般不需處理，3～6個(gè)月后逐漸恢復(fù)。若需藥物治療，可按醫(yī)囑給予前列腺素合成酶抑制劑。腰腹酸脹感：輕者無(wú)需處理，重者應(yīng)考慮更換合適的節(jié)育器。白帶增多：坐浴、不能耐受者取出IUD?！綢UD并發(fā)癥及護(hù)理】感染：積極應(yīng)用抗生素/取出IUD子宮穿孔/IUD異位：應(yīng)停止操作，給予止血?jiǎng)?、抗生素、宮縮劑，并密觀腹痛及內(nèi)出血情況，必要時(shí)剖腹探查。IUD嵌頓/斷裂：立即取出IUD下移/脫落：定位后取出帶器妊娠：人流同時(shí)取出工具避孕（1）適應(yīng)證：放置節(jié)育器后因副反應(yīng)嚴(yán)重或出現(xiàn)并發(fā)癥治療無(wú)效者；帶器妊娠者；計(jì)劃再生育者；改用其他避孕措施或絕育者；放置期限已滿需更換者；絕經(jīng)1年以上者；確診節(jié)育器嵌頓、移位或脫落者。（2）禁忌證：并發(fā)生殖道炎癥時(shí)，先給予抗感染治療，治愈后再取出；全身情況不良或在疾病的急性期，應(yīng)待病情好轉(zhuǎn)后再取出。（3）取器方法：常規(guī)消毒后，有尾絲者，用血管鉗夾住尾絲輕輕牽引取出。無(wú)尾絲者，需在手術(shù)室進(jìn)行，按進(jìn)宮腔操作程序操作，用取環(huán)鉤或取環(huán)鉗將IUD取出。取器困難可在B型超聲指導(dǎo)下進(jìn)行操作，必要時(shí)在宮腔鏡下取出。工具避孕（4）護(hù)理要點(diǎn)：1）取器時(shí)間：月經(jīng)干凈后3～7日為宜；帶器早期妊娠行人工流產(chǎn)同時(shí)取器；帶器異位妊娠術(shù)前行診斷性刮宮時(shí)，或在術(shù)后出院前取出IUD；子宮不規(guī)則出血者，隨時(shí)可取，取IUD同時(shí)需行診斷性刮宮，刮出組織送病理檢查，排除子宮內(nèi)膜病變。2）術(shù)后休息1日，禁止性生活和盆浴2周，并保持外陰清潔。（5）健康教育定期隨訪2周內(nèi)禁性交和盆浴。除計(jì)劃再生育和絕經(jīng)等，應(yīng)及時(shí)落實(shí)其他避孕措施。工具避孕二、安全套避免或減少STD的傳播延長(zhǎng)性交時(shí)間治療免疫性不孕預(yù)防宮頸上皮內(nèi)瘤變?nèi)槟z過敏者不能使用乳膠制作的避孕套工具避孕根據(jù)女性月經(jīng)周期和周期中出現(xiàn)的癥狀和體征，間接判斷排卵過程，識(shí)別排卵前后的易受孕期，進(jìn)行周期性禁欲而達(dá)到避孕目的的方法。日歷表法、基礎(chǔ)體溫法、癥狀-體溫法、宮頸粘液法和哺乳閉經(jīng)避孕法。失敗率較高，約20%左右。安全期避孕指在無(wú)防護(hù)措施的性交后或避孕失敗后一定時(shí)間內(nèi)，采用服藥或放置宮內(nèi)節(jié)育器等措施，以避免非意愿妊娠的事后避孕措施。適應(yīng)證：未使用任何避孕方法的性交；避孕失??；遭到性暴力傷害。禁忌證：確診妊娠的婦女；緊急避孕使用IUD的禁忌證與常規(guī)放置IUD相同。

方法：包括口服緊急避孕藥和放置IUD。緊急避孕02絕育婦女的護(hù)理輸卵管絕育術(shù)是通過結(jié)扎、切斷、電凝、鉗夾、環(huán)套輸卵管或用藥物粘堵、栓堵輸卵管管腔，以達(dá)到阻止精子和卵子相遇為目的的一種節(jié)育措施。輸卵管絕育術(shù)可經(jīng)腹或在腹腔鏡下進(jìn)行?！具m應(yīng)證】自愿接受絕育術(shù)且無(wú)禁忌者?；寄承┻z傳疾病如心、肝、腎功能不全，不宜生育行治療性絕育術(shù)?！窘砂Y】各種疾病的急性期、全身情況不良不能勝任手術(shù)者，如心力衰竭、產(chǎn)后出血等。腹部皮膚感染。內(nèi)外生殖器炎癥?；紘?yán)重的神經(jīng)衰弱或神經(jīng)官能癥者。24小時(shí)內(nèi)兩次體溫超過37.5℃以上者。

手術(shù)護(hù)理【手術(shù)時(shí)間】非孕婦女在月經(jīng)干凈后3～4日。人工流產(chǎn)或分娩后宜在48小時(shí)內(nèi)施術(shù)。哺乳期或閉經(jīng)婦女則應(yīng)排除早孕后再行絕育術(shù)?！拘g(shù)前護(hù)理】按婦科腹部手術(shù)常規(guī)進(jìn)行準(zhǔn)備【并發(fā)癥】出血、血腫：輸卵管或輸卵管系膜血管出血或血腫。感染：包括局部感染和全身感染。鄰近器官損傷：可致膀胱、腸管損傷。輸卵管再通：絕育有1%～2%再通率?！拘g(shù)后護(hù)理】臥床4～6小時(shí)后可下床活動(dòng)。術(shù)后4～6小時(shí)，督促排尿。觀察有無(wú)體溫升高、腹痛及內(nèi)出血征兆。注意觀察傷口有無(wú)滲血?！窘】到逃啃菹?、營(yíng)養(yǎng)和衛(wèi)生出院后休息3～4周禁止性生活1個(gè)月術(shù)后1個(gè)月后復(fù)查03人工終止妊娠婦女的護(hù)理終止妊娠早期妊娠終止中期妊娠終止（孕13～28周）晚期妊娠終止手術(shù)流產(chǎn)藥物流產(chǎn)（孕7周內(nèi)）負(fù)壓吸引術(shù)（孕10周內(nèi)）鉗刮術(shù)（孕10～14周）藥物流產(chǎn)使用藥物為主終止早期妊娠的計(jì)劃生育補(bǔ)救措施【適應(yīng)證】

孕周≤49日，門診藥物流產(chǎn)，>49天酌情考慮，必要時(shí)住院藥流。本人自愿，血或尿hCG陽(yáng)性，B超明確診斷為宮內(nèi)妊娠；人工流產(chǎn)術(shù)高危因素者，如瘢痕子宮、哺乳期、宮頸發(fā)育不良或嚴(yán)重骨盆畸形。多次人工流產(chǎn)史，對(duì)手術(shù)流產(chǎn)有恐懼和顧慮心理者。米非司酮（殺胚）+米索前列醇（促排）藥物流產(chǎn)【禁忌癥】急性傳染病或其他疾病急性期；過敏體質(zhì)者；有心、肝、腎或內(nèi)分泌疾患；血液病或有血栓病史；高血壓或低血壓；青光眼、哮喘或胃腸功能紊亂者；異位妊娠或可疑異位妊娠；IUD帶器妊娠者；3個(gè)月內(nèi)使用過甾體類藥物者。藥物流產(chǎn)用藥前護(hù)理用藥前準(zhǔn)備：每次服藥前后至少空腹1小時(shí)說明藥物作用與副作用（出血時(shí)間長(zhǎng)、出血多是主要副作用。少數(shù)人大量出血需急診刮宮終止妊娠）頓服法：第1天米非司酮200mg一次口服，第3日早上口服米索前列醇0.6mg。分服法：米非司酮150mg分次口服：第1日早上口服50mg，晚上（8~12后）口服25mg第2日早、晚各服25mg第3日上午7時(shí)再服25mg，1小時(shí)后口服米索前列醇0.6mg服藥注意事項(xiàng)用藥后護(hù)理嚴(yán)密觀察患者血壓、脈搏、藥物不良反應(yīng)、陰道出血情況及妊娠產(chǎn)物是否排出（一般服藥后6h排出）心理護(hù)理藥物流產(chǎn)注意事項(xiàng)：藥物流產(chǎn)必須在有正規(guī)搶救條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行；必須在醫(yī)護(hù)人員監(jiān)護(hù)下使用，嚴(yán)密觀察出血及副作用的發(fā)生情況；注意鑒別異位妊娠、葡萄胎等疾病，防止漏診或誤診；出血時(shí)間長(zhǎng)、出血多是藥物流產(chǎn)的主要副作用，極少數(shù)人可大量出血而需急診刮宮終止妊娠；藥流后需落實(shí)避孕措施，可立即服用復(fù)方短效口服避孕藥；適當(dāng)休息，飲食富營(yíng)養(yǎng)；藥流后注意清潔衛(wèi)生；按時(shí)隨訪：于流產(chǎn)后8天、15天、43天門診復(fù)診。藥物流產(chǎn)14周以內(nèi)的非意愿妊娠或因醫(yī)學(xué)原因不宜繼續(xù)妊娠者可通過手術(shù)方式人工終止妊娠。根據(jù)孕周的不同分為負(fù)壓吸引術(shù)（10周以內(nèi)）鉗刮術(shù)（11～14周）禁忌癥①各種疾病的急性期或嚴(yán)重的全身性疾患；②生殖器官急性炎癥；③全身情況不良或妊娠劇吐酸中毒尚未糾正；④術(shù)前當(dāng)日兩次體溫≥37.5℃；⑤3日內(nèi)有性生活者。⑥如果選擇的是無(wú)痛人流方法，術(shù)前要禁食、禁水6個(gè)小時(shí)左右。人工流產(chǎn)實(shí)驗(yàn)室常規(guī)檢查：如血常規(guī)、肝功能、腎功能、血型、凝血功能檢查等陰道分泌物常規(guī)檢查：排除生殖系統(tǒng)炎癥妊娠試驗(yàn)和B型超聲檢查：確診宮腔內(nèi)妊娠及胚囊大小護(hù)理措施心理護(hù)理手術(shù)護(hù)理術(shù)前護(hù)理：生命體征、體位、用物術(shù)中護(hù)理：輕柔、迅速術(shù)后護(hù)理：觀察1~2小時(shí)（陰道出血、腹痛等）并發(fā)癥護(hù)理：人工流產(chǎn)綜合反應(yīng)、子宮穿孔、吸宮不全、漏吸或空吸、術(shù)中出血、感染、羊水栓塞人工流產(chǎn)1.子宮穿孔原因哺乳期子宮、瘢痕子宮子宮過度傾、屈或畸形技術(shù)不熟練表現(xiàn)術(shù)中受術(shù)者可突然感到劇烈的下腹痛若器械進(jìn)入宮腔后突然出現(xiàn)“無(wú)底”感，或深度明顯超過檢查時(shí)子宮大小，即可診斷為子宮穿孔防治術(shù)前查清子宮大小及位置，切忌粗暴用力子宮軟者，術(shù)前用縮宮素一旦可疑或者診斷子宮穿孔后立即停止手術(shù)，給予縮宮素和抗生素，嚴(yán)密觀察生命體征情況穩(wěn)定者可在B超監(jiān)護(hù)下清宮若發(fā)現(xiàn)內(nèi)出血增多或疑有內(nèi)臟損傷者，應(yīng)立即剖腹探查人工流產(chǎn)2.人工流產(chǎn)綜合征原因孕婦精神緊張，不能耐受宮頸擴(kuò)張牽拉和過高的負(fù)壓機(jī)械刺激導(dǎo)致迷走神經(jīng)興奮、冠狀動(dòng)脈痙攣、心臟傳導(dǎo)功能障礙表現(xiàn)受術(shù)者在人工流產(chǎn)術(shù)中或者術(shù)后出現(xiàn)血壓下降、心動(dòng)過緩、面色蒼白、冷汗、頭暈甚至?xí)炟实劝Y狀防治術(shù)前做好受術(shù)者的精神心理護(hù)理吸宮時(shí)注意掌握負(fù)壓適度，進(jìn)出宮頸口時(shí)關(guān)閉負(fù)壓、吸凈后勿反復(fù)吸刮宮壁術(shù)前充分?jǐn)U展宮壁，動(dòng)作輕柔一旦出現(xiàn)心律緩慢，在停止手術(shù)操作的同時(shí)，遵醫(yī)囑靜脈注射阿托品0.5~1mg人工流產(chǎn)3.吸宮不全原因子宮體過度屈曲術(shù)者技術(shù)不熟練表現(xiàn)部分胎兒胎盤殘留引起術(shù)后出血時(shí)間過長(zhǎng)（超過10天），血量過多，或出血停止后又有大量出血處理吸宮后檢查胚囊是否與孕周相符經(jīng)B超確診，使用抗生素3天后再行清宮術(shù)刮出物送病理檢查，術(shù)后繼續(xù)抗感染治療人工流產(chǎn)4.漏吸原因孕周過小、子宮過度屈曲、子宮畸形術(shù)者操作技術(shù)不熟練處理術(shù)后吸出物未見胎囊時(shí)，應(yīng)復(fù)查子宮及位置，重新探測(cè)宮腔再行吸引術(shù)如仍未見胚胎組織，應(yīng)將吸出物送病理以排除異位妊娠的可能人工流產(chǎn)5.術(shù)后感染原因：吸宮不全或流產(chǎn)后過早恢復(fù)性生活；消毒不嚴(yán)或無(wú)菌操作不嚴(yán)格表現(xiàn)：體溫升高、WBC升高，下腹疼痛，白帶渾濁或膿性，不規(guī)則流血。雙合診子宮或附件區(qū)有壓痛處理：臥床休息；支持療法，積極抗感染6.術(shù)中出血原因：妊娠月份較大，宮縮欠佳所致處理：擴(kuò)張宮頸，宮頸注射縮宮素促使子宮收縮，并盡快鉗取或吸取大的組織，再?gòu)氐孜M7.羊水栓塞（偶爾發(fā)生）原因：因?qū)m頸損傷、胎盤剝離使血竇開放處理：應(yīng)立即給氧、解痙、抗過敏、抗休克等處理人工流產(chǎn)健康教育術(shù)后觀察休息