醫(yī)療護(hù)理醫(yī)學(xué)培訓(xùn) 腦出血治療指南課件

自發(fā)性腦出血診斷治療中國(guó)多學(xué)科專(zhuān)家共識(shí)

中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)外科學(xué)分會(huì)中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì)國(guó)家衛(wèi)計(jì)委腦卒中篩查與防治工程委員會(huì)2016-11-191主講：林乙明自發(fā)性腦出血（sponteneouesintracerebralhemorrhage，以下簡(jiǎn)稱(chēng)腦出血）

指非外傷引起的成人顱內(nèi)大、小動(dòng)脈、靜脈和毛細(xì)血管自發(fā)性破裂所致的腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血。按照發(fā)病原因可將其分為原發(fā)性和繼發(fā)性腦出血。其中，原發(fā)性腦出血在腦出血中約占80％~85％，主要包括高血壓腦出血（約占50％~70％[1]）、淀粉樣血管病腦出血（CAA，約占20％～30％）和原因不明腦出血（約占10％）。繼發(fā)性腦出血主要包括動(dòng)靜脈畸形、動(dòng)脈瘤、海綿狀血管畸形、動(dòng)靜脈瘺、Moyamoya?。熿F?。?、血液病或凝血功能障礙、顱內(nèi)腫瘤、血管炎、出血性腦梗死、靜脈竇血栓及藥物不良反應(yīng)等原因?qū)е碌哪X出血。為規(guī)范臨床診療行為，提高腦出血的診治水平，中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)外科學(xué)分會(huì)、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì)、國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)腦卒中篩查與防治工程委員會(huì)組織國(guó)內(nèi)外多學(xué)科專(zhuān)家，共同制定了《自發(fā)性腦出血診斷治療中國(guó)多學(xué)科專(zhuān)家共識(shí)》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)共識(shí)）。new

本共識(shí)主要針對(duì)原發(fā)性腦出血，診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：

1.有明確的高血壓病史（高血壓腦出血患者）；2.影像學(xué)檢查提示典型的出血部位，如基底節(jié)區(qū)、丘腦、腦室、小腦、腦干（高血壓腦出血患者）、腦葉（CAA患者）；3.排除凝血功能障礙和血液性疾??；4.CTA/MRA/MRV/DSA檢查排除其他腦血管病變（選擇1~2種檢查）；5.超早期（72h內(nèi)）或晚期增強(qiáng)MRI檢查排除顱內(nèi)腫瘤。多學(xué)科專(zhuān)家共識(shí)院前急救和急診處理對(duì)搶救生命、改善腦出血患者的預(yù)后至關(guān)重要，其流程如下：多學(xué)科專(zhuān)家共識(shí)

1.院前急救：在發(fā)病現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行急救時(shí)，首先觀察患者的生命體征（記錄脈搏、呼吸、血壓）及意識(shí)狀況、瞳孔變化。應(yīng)用急救設(shè)備維持患者生命體征，迅速建立靜脈通道。如患者呼吸道不通暢，應(yīng)立即清理氣道分泌物；如呼吸頻率異常，血氧飽和度迅速下降，可現(xiàn)場(chǎng)氣管插管，球囊輔助呼吸。如患者血壓過(guò)高或過(guò)低，可用升壓或降壓藥將血壓維持在基本正常范圍內(nèi)。如患者發(fā)病時(shí)發(fā)生外傷，應(yīng)注意檢查有無(wú)骨折、開(kāi)放性損傷及閉合性臟器出血，根據(jù)情況給予簡(jiǎn)易處理。經(jīng)緊急現(xiàn)場(chǎng)處理后，立即轉(zhuǎn)送患者至距離最近且有資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。轉(zhuǎn)運(yùn)途中應(yīng)注意將患者始終保持頭側(cè)位，減少顛簸。院前急救和急診處理對(duì)搶救生命、改善腦出血患者的預(yù)后至關(guān)重要，其流程如下：

2.急診處理：到達(dá)急診科，應(yīng)立即進(jìn)行初診；需再次確認(rèn)患者的生命體征，力爭(zhēng)保持生命體征平穩(wěn)；急診搶救過(guò)程中應(yīng)高度強(qiáng)調(diào)氣道管理的重要性，始終保持呼吸道通暢；對(duì)于呼吸障礙或氣道不通暢的患者，必須立即進(jìn)行氣道插管，插管有困難的可緊急氣管切開(kāi)，推薦環(huán)甲膜穿刺、經(jīng)皮氣管切開(kāi)或氣管正位切開(kāi)；根據(jù)患者意識(shí)障礙的程度、肢體活動(dòng)障礙及語(yǔ)言障礙情況進(jìn)行格拉斯哥昏迷評(píng)分（Glasgowcomascale，GCS）。在生命體征平穩(wěn)的前提下，快速行頭顱CT檢查（有條件的重危患者可行床旁移動(dòng)CT檢查），判斷是否有腦出血以及明確血腫大小，以便后續(xù)分診。對(duì)于腦疝患者，急救過(guò)程更應(yīng)爭(zhēng)分奪秒。3.分診至神經(jīng)內(nèi)/外科或神經(jīng)重癥加強(qiáng)醫(yī)療病房（NICU）①顱內(nèi)中小量血腫、無(wú)明顯顱高壓的患者，可暫時(shí)保守治療，在發(fā)病72h內(nèi)嚴(yán)密觀察，動(dòng)態(tài)復(fù)查頭顱CT；②顱內(nèi)大量血腫（幕上出血量＞30ml，幕下出血量＞10ml，中線(xiàn)移位超過(guò)5mm，環(huán)池及側(cè)裂池消失）、或伴梗阻性腦積水、嚴(yán)重顱高壓甚至腦疝的患者，立即分診至神經(jīng)外科行手術(shù)治療。有條件的醫(yī)院可將腦出血重癥患者收住專(zhuān)門(mén)的卒中單元或NICU[2-5]腦出血的非手術(shù)治療包括顱內(nèi)高壓治療、血壓管理、癲癇防治、止血、抗血小板藥物應(yīng)用和預(yù)防深靜脈血栓形成、體溫管理、血糖管理、營(yíng)養(yǎng)支持、神經(jīng)保護(hù)、并發(fā)癥防治等多方面內(nèi)容。分診至神經(jīng)內(nèi)/外科或神經(jīng)重癥加強(qiáng)醫(yī)療病房（NICU）分診至神經(jīng)內(nèi)/外科或神經(jīng)重癥加強(qiáng)醫(yī)療病房（NICU）顱內(nèi)高壓治療血壓管理癲癇防治凝血功能異常的處理血糖管理體溫管理神經(jīng)保護(hù)營(yíng)養(yǎng)支持并發(fā)癥防治多學(xué)科專(zhuān)家共識(shí)中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152

顱內(nèi)高壓治療

積極控制腦水腫、降低顱內(nèi)壓是腦出血急性期治療的重要環(huán)節(jié)，有條件的應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)。常用的降顱壓藥物有甘露醇、甘油果糖、人血白蛋白、利尿劑等，尤以甘露醇應(yīng)用最廣泛，常用劑量為1~4g·kg-1·d-1[6]。應(yīng)用甘露醇時(shí)應(yīng)注意腦灌注壓和基礎(chǔ)腎功能情況。中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152血壓管理大量研究顯示，入院時(shí)高血壓與腦出血預(yù)后較差相關(guān)[7-8]。急性腦出血的強(qiáng)化降壓2期試驗(yàn)（INTERACT2）研究顯示，收縮壓的變異性也是腦出血患者預(yù)后的預(yù)測(cè)因子[9-11]。因此，腦出血后應(yīng)盡早快速降壓，盡快達(dá)到目標(biāo)值，但不宜在短時(shí)間內(nèi)將血壓降得過(guò)低。

關(guān)于降壓目標(biāo)，近來(lái)發(fā)表的急性腦出血強(qiáng)化降壓實(shí)驗(yàn)（INTERACT）[12]、INTERACT2[13]、急性腦出血降壓治療試驗(yàn)（ATACH）[14]、腦出血急性降低動(dòng)脈壓試驗(yàn)（ADAPT）[15-16]、腦出血緊急風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估和改善的卒中急性管理研究（SAMURAI）[17]等臨床試驗(yàn)為早期強(qiáng)化降壓（在發(fā)病后6h內(nèi)將收縮壓降至140mmHg以下，并維持至少24h）提供了證據(jù)。其中，INTERACT2研究證實(shí)了早期強(qiáng)化降壓的安全性，提示早期強(qiáng)化降壓改善預(yù)后的作用優(yōu)于既往180mmHg的降壓目標(biāo)。該研究被歐洲卒中組織（ESO）《自發(fā)性腦出血管理指南》（2014版）納入作為主要證據(jù)，推薦“急性腦出血發(fā)病后6h內(nèi)強(qiáng)化降壓（1h內(nèi)收縮壓低于140mmHg）是安全的，且可能優(yōu)于180mmHg目標(biāo)值”[18]。美國(guó)心臟協(xié)會(huì)／美國(guó)卒中協(xié)會(huì)（AHA/ASA）指南亦基于前述研究修改了血壓管理的目標(biāo)值。我國(guó)對(duì)降壓目標(biāo)值參考AHA/ASA2015版指南[19]①收縮壓在150~220mmHg和無(wú)急性降壓治療禁忌證的腦出血患者，急性期收縮壓降至140mmHg是安全的（Ⅰ類(lèi)，A級(jí)證據(jù)），且能有效改善功能結(jié)局（Ⅱa類(lèi)，B級(jí)證據(jù)）。②收縮壓＞220mmHg的腦出血患者，連續(xù)靜脈用藥強(qiáng)化降低血壓和頻繁血壓監(jiān)測(cè)是合理的（Ⅱb類(lèi)，C級(jí)證據(jù)）。但在臨床實(shí)踐中應(yīng)根據(jù)患者高血壓病史的長(zhǎng)短、基礎(chǔ)血壓值、顱內(nèi)壓情況及入院時(shí)的血壓情況個(gè)體化決定降壓目標(biāo)。③為了防止過(guò)度降壓導(dǎo)致腦灌注壓不足，可在入院時(shí)高血壓基礎(chǔ)上每日降壓15％～20％，這種分布階梯式的降壓方法可供參考。腦出血急性期推薦靜脈給予快速降壓藥物，可選擇烏拉地爾、拉貝洛爾、鹽酸艾司洛爾、依那普利等。中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152我國(guó)對(duì)降壓目標(biāo)值參考AHA/ASA2015版指南[19]，并結(jié)合中國(guó)實(shí)際情況建議：躁動(dòng)是腦出血患者外周血壓和顱內(nèi)壓升高以及影響降壓治療效果的重要因素。應(yīng)積極尋找躁動(dòng)原因，及時(shí)給予處理。在確保呼吸道通暢的前提下，可適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜治療，有助于降壓達(dá)標(biāo)。

血壓管理躁動(dòng)是腦出血患者外周血壓和顱內(nèi)壓升高以及影響降壓治療效果的重要因素。應(yīng)積極尋找躁動(dòng)原因，及時(shí)給予處理。在確保呼吸道通暢的前提下，可適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜治療，有助于降壓達(dá)標(biāo)。

血壓管理目前尚無(wú)足夠證據(jù)支持預(yù)防性抗癲癇治療，但不少外科醫(yī)生主張，對(duì)于幕上血腫，圍手術(shù)期預(yù)防性使用抗癲癇藥物有助于降低癲癇的發(fā)生率。對(duì)于腦出血后2～3個(gè)月再次發(fā)生的癇樣發(fā)作，建議按癲癇的常規(guī)治療進(jìn)行長(zhǎng)期藥物治療。癲癇防治凝血功能異常的處理凝血功能異常既是繼發(fā)性腦出血的病因之一，也可加重原發(fā)性腦出血。對(duì)于腦出血患者，應(yīng)常規(guī)監(jiān)測(cè)凝血功能。對(duì)于凝血因子缺乏和血小板減少癥者，可給予凝血因子或血小板替代治療。對(duì)于口服抗凝藥物如華法林鈉片等引發(fā)腦出血的患者，應(yīng)停用此類(lèi)藥物，并以最快的速度糾正國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR），如補(bǔ)充維生素K、新鮮冰凍血漿和凝血酶原復(fù)合物等。腦出血患者發(fā)生血栓栓塞性疾病的風(fēng)險(xiǎn)很高。在血管超聲檢查排除下肢靜脈栓塞后，可對(duì)癱瘓肢體使用間歇性空氣壓縮裝置，對(duì)于腦出血發(fā)生深靜脈栓塞有一定的預(yù)防作用。腦出血患者可因顱內(nèi)血腫刺激、感染或中樞性原因出現(xiàn)高熱。降溫措施包括治療感染、物理降溫及亞低溫治療。降溫目標(biāo)是將體溫控制在38℃以下，盡量不低于35℃。小樣本研究顯示，亞低溫治療可能預(yù)防血腫周?chē)[的擴(kuò)大及并發(fā)癥的發(fā)生，降低病死率[22]。中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152體溫管理無(wú)論既往是否有糖尿病，腦出血入院時(shí)高血糖均提示更高的病死率和更差的臨床預(yù)后[23]。過(guò)分嚴(yán)格控制血糖可能造成全身或腦組織低血糖事件增加，并可能增加死亡風(fēng)險(xiǎn)[24]。目前，腦出血患者的最佳血糖值還未確定，應(yīng)將血糖控制在正常范圍內(nèi)。血糖管理：無(wú)論既往是否有糖尿病，腦出血入院時(shí)高血糖均提示更高的病死率和更差的臨床預(yù)后[23]。過(guò)分嚴(yán)格控制血糖可能造成全身或腦組織低血糖事件增加，并可能增加死亡風(fēng)險(xiǎn)[24]。目前，腦出血患者的最佳血糖值還未確定，應(yīng)將血糖控制在正常范圍內(nèi)。血糖管理無(wú)論既往是否有糖尿病，腦出血入院時(shí)高血糖均提示更高的病死率和更差的臨床預(yù)后[23]。過(guò)分嚴(yán)格控制血糖可能造成全身或腦組織低血糖事件增加，并可能增加死亡風(fēng)險(xiǎn)[24]。目前，腦出血患者的最佳血糖值還未確定，應(yīng)將血糖控制在正常范圍內(nèi)。血糖管理

營(yíng)養(yǎng)狀況與患者的臨床預(yù)后密切相關(guān)。建議采用營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002（NRS2002）等工具全面評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)程度[25]。對(duì)存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)者盡早給予營(yíng)養(yǎng)支持，可在發(fā)病后24~48h內(nèi)開(kāi)始，原則上以腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)為首選[26]，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)無(wú)法滿(mǎn)足需求時(shí)，可考慮腸外營(yíng)養(yǎng)與經(jīng)腸營(yíng)養(yǎng)交替或同時(shí)應(yīng)用。中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152營(yíng)養(yǎng)支持

在腦出血領(lǐng)域，不少文獻(xiàn)報(bào)道神經(jīng)保護(hù)劑有助于疾病恢復(fù)，但目前神經(jīng)保護(hù)劑在腦出血治療中有確切獲益的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)仍不足神經(jīng)保護(hù)?電解質(zhì)紊亂腎功能不全：的關(guān)鍵是合理補(bǔ)液和合理應(yīng)用甘露醇消化道出血肺部感染：腦出血最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，保持呼吸道通暢、及時(shí)清除呼吸道分泌物有助于減少肺部感染的發(fā)生。并發(fā)癥防治手術(shù)治療在腦出血中的價(jià)值仍是爭(zhēng)議的焦點(diǎn)。腦出血手術(shù)治療試驗(yàn)（STICH）系列研究是腦出血外科治療領(lǐng)域最具影響的研究。STICHⅠ研究未發(fā)現(xiàn)早期（發(fā)病72h內(nèi)）手術(shù)干預(yù)治療可使幕上腦出血患者獲益，僅提示淺表血腫患者可能從手術(shù)獲益[29]。針對(duì)腦葉出血的STICHⅡ研究得出的結(jié)論與STICHⅠ相同。由此，

國(guó)外指南，如AHA／ASA指南僅對(duì)淺部腦內(nèi)血腫（距腦皮層1cm內(nèi)）推薦外科手術(shù)治療，對(duì)深部血腫的手術(shù)持不推薦態(tài)度。手術(shù)治療在腦出血中的價(jià)值仍是爭(zhēng)議的焦點(diǎn)。123中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152

但現(xiàn)有的臨床試驗(yàn)在入選患者病情的嚴(yán)重程度、手術(shù)指征、各參與中心的手術(shù)水平一致性等方面存在瑕疵，尤其是手術(shù)治療組患者的病情往往重于非手術(shù)治療組患者，可能影響了對(duì)結(jié)果的判斷，因此，不能以此否定手術(shù)在腦出血治療中的價(jià)值。新近一項(xiàng)Meta分析顯示，發(fā)病后8h內(nèi)進(jìn)行手術(shù)、血腫量為20~50ml、GCS評(píng)分為12~9分、或年齡為50~69歲的腦出血患者接受手術(shù)治療預(yù)后較好，并有證據(jù)顯示血腫表淺且無(wú)腦室內(nèi)出血者接受手術(shù)治療的獲益較明顯。

56中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152手術(shù)治療在腦出血中的價(jià)值仍是爭(zhēng)議的焦點(diǎn)我國(guó)因原發(fā)性腦出血導(dǎo)致腦深部血腫的患者較多，積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，外科治療的主要目標(biāo)在于及時(shí)清除血腫、解除腦壓迫、緩解嚴(yán)重顱內(nèi)高壓及腦疝、挽救患者生命，并盡可能降低由血腫壓迫導(dǎo)致的繼發(fā)性腦損傷。目前對(duì)以基底節(jié)區(qū)為代表的深部腦內(nèi)血腫進(jìn)行手術(shù)已經(jīng)成為常規(guī)。必須指出的是，對(duì)于有大量血腫的嚴(yán)重顱高壓甚至腦疝的患者，即使缺乏高級(jí)別的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，手術(shù)治療在拯救生命方面的作用是肯定的。對(duì)于中、小量血腫且無(wú)明顯顱高壓的患者，外科手術(shù)的價(jià)值還有待臨床隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)一步明確。對(duì)于接受手術(shù)治療的患者，推薦進(jìn)行顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)。建議對(duì)術(shù)后患者適時(shí)復(fù)查頭顱CT，以評(píng)估術(shù)后血腫的變化情況；對(duì)于有再發(fā)血腫的患者，應(yīng)根據(jù)顱內(nèi)壓等情況決定是否再次手術(shù)1.基底節(jié)區(qū)出血（1）手術(shù)指征：有下列表現(xiàn)之一者，可考慮緊急手術(shù)：①顳葉鉤回疝；②影像學(xué)有明顯顱內(nèi)高壓表現(xiàn)（中線(xiàn)結(jié)構(gòu)移位超過(guò)5mm；同側(cè)側(cè)腦室受壓閉塞超過(guò)1/2；同側(cè)腦池、腦溝模糊或消失）；③實(shí)際測(cè)量顱內(nèi)壓＞25mmHg。2.丘腦出血（1）手術(shù)指征：參照基底節(jié)區(qū)腦出血。3.腦葉出血

參照基底節(jié)區(qū)腦出血。對(duì)懷疑CCA的患者，應(yīng)特別注意術(shù)中止血問(wèn)題。

手術(shù)指征手術(shù)指征4.腦室出血（1）手術(shù)指征和手術(shù)方法：①少量到中等量出血，無(wú)梗阻性腦積水，可保守治療或行腰大池持續(xù)外引流；②出血量較大，超過(guò)側(cè)腦室50％，合并梗阻性腦積水者，行腦室鉆孔外引流術(shù)；③出血量大，超過(guò)腦室75％或完全腦室鑄型，且顱內(nèi)高壓明顯者，可行腦室鉆孔外引流術(shù)或開(kāi)顱手術(shù)直接清除腦室內(nèi)血腫。5.小腦出血（1）手術(shù)指征：①小腦血腫＞10ml；②第四腦室、腦干受壓或并發(fā)梗阻性腦積水。（2）手術(shù)方法：幕下正中或旁正中入路，行骨瓣開(kāi)顱血腫清除術(shù)。（3）手術(shù)要點(diǎn)及術(shù)后處理：同基底節(jié)區(qū)腦出血。

手術(shù)治療禁忌證中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152（1）嚴(yán)重凝血功能障礙；（2）確認(rèn)為腦死亡者。可干預(yù)危險(xiǎn)因素

高血壓是目前預(yù)防腦出血復(fù)發(fā)最重要的可干預(yù)危險(xiǎn)因素。2001年完成的國(guó)際多中心培哚普利防止復(fù)發(fā)性腦卒中研究（PROGRESS）證實(shí)，對(duì)于發(fā)生過(guò)卒中事件的人群，無(wú)論既往是否有高血壓病史，適時(shí)開(kāi)始降壓治療對(duì)于降低卒中及其他致死性或非致死性血管事件，尤其是降低腦出血復(fù)發(fā)率均有明顯的效果[35]。目前尚無(wú)專(zhuān)門(mén)研究探討降低腦出血復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的最佳血壓目標(biāo)值。參考美國(guó)國(guó)家高血壓預(yù)防、檢測(cè)、評(píng)價(jià)與治療聯(lián)合委員會(huì)（JNC-8）的建議，合理的血壓目標(biāo)值為，≥60歲：＜150/90mmHg；＜60歲但≥18歲：＜140/90mmHg；糖尿病和慢性腎病患者：＜140/90mmHg。早期康復(fù)中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152急性腦出血后必須及早進(jìn)行康復(fù)治療，以提高患者的生活質(zhì)量、防止復(fù)發(fā)。一般來(lái)說(shuō)，患者生命體征平穩(wěn)后即可開(kāi)始康復(fù)治療，發(fā)病后3個(gè)月是黃金康復(fù)期，6個(gè)月是有效康復(fù)期?？祻?fù)治療的方法包括：基礎(chǔ)護(hù)理、保持抗痙攣體位、體位變換、肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、床上翻身訓(xùn)練、橋式運(yùn)動(dòng)、坐位訓(xùn)練、站位訓(xùn)練、步行訓(xùn)練、日常生活功能訓(xùn)練（ADL訓(xùn)練）、語(yǔ)言功能的康復(fù)訓(xùn)練、心理康復(fù)治療等。急性腦出血后必須及早進(jìn)行康復(fù)治療中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152終末期患者提供治療為輔、護(hù)理為主的臨床關(guān)懷服務(wù)

為終末期患者提供治療為輔、護(hù)理為主的臨床關(guān)懷服務(wù)，是腦出血治療的最后環(huán)節(jié)。AHA／ASA新近發(fā)表的有關(guān)姑息治療卒中患者的聲明強(qiáng)調(diào)，對(duì)于所有嚴(yán)重或致命卒中患者及其家庭，基本的姑息治療應(yīng)能貫穿于整個(gè)疾病治療過(guò)程，并應(yīng)為其“量身定制”姑息療法選[37]。我國(guó)腦出血的臨終關(guān)懷服務(wù)剛剛起步，尚缺乏科學(xué)研究、規(guī)范的姑息治療體系和相關(guān)的研究醫(yī)護(hù)人員。中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152共識(shí)執(zhí)筆者：馬潞、李浩（四川大學(xué)華西醫(yī)院神經(jīng)外科）；吳波（四川大學(xué)華西醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科）；武劍（北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科）；孫樹(shù)杰（中科院上海臨床中心急診醫(yī)學(xué)部）；王寧（首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院神經(jīng)外科重癥加強(qiáng)醫(yī)療病房）。GrowthStartJump201020092008200720062005200420032002目前新的影像學(xué)檢查手段可以篩選繼續(xù)出血的患者并進(jìn)一步選擇需要應(yīng)用止血藥物的患者。有待于進(jìn)一步權(quán)衡止血藥物的收益與其造成動(dòng)靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)首先即是完全預(yù)防，基于社區(qū)的健康項(xiàng)目正努力通過(guò)建立健康的生活方式和藥物治療來(lái)降低血壓，從而有可能大大降低ICH的發(fā)病率一旦ICH發(fā)生，在調(diào)動(dòng)社區(qū)力量實(shí)現(xiàn)患者的盡早治療方面，與缺血性中風(fēng)相同；。GrowthStartJump201020092008200720062005200420032002我們預(yù)測(cè)ICH預(yù)后的能力很有限，基于目前水平的積極治療以及未來(lái)的新技術(shù)都是迫切需要的。不斷有研究探討ICH后的氧化損傷的干預(yù)；早期的研究探討了離子螯合劑如去鐵敏的作用；缺氧誘導(dǎo)因子和脯氨酸羥化酶通路提供了新的氧化損傷研究靶點(diǎn)；小膠質(zhì)細(xì)胞和巨噬細(xì)胞在血腫清除中的作用已經(jīng)引起廣泛關(guān)注；自吞噬機(jī)制有望成為一種可用于防止ICH相關(guān)細(xì)胞損傷的機(jī)制。表面上看，清除血腫是一種簡(jiǎn)單的解決辦法，但是，到目前為止，證據(jù)表明手術(shù)并不總是有效的；通過(guò)應(yīng)用微創(chuàng)手術(shù)設(shè)備清除血腫以解除占位效應(yīng)及血腫的毒性作用并減少對(duì)周?chē)M織的損傷，以及溶解血凝快和引流腦室內(nèi)積血的方法，目前正處于研究階段。Thanksforyourtime備用工具&資料。GrowthStartJump201020092008200720062005200420032002我們預(yù)測(cè)ICH預(yù)后的能力很有限，基于目前水平的積極治療以及未來(lái)的新技術(shù)都是迫切需要的。不斷有研究探討ICH后的氧化損傷的干預(yù)；早期的研究探討了離子螯合劑如去鐵敏的作用；缺氧誘導(dǎo)因子和脯氨酸羥化酶通路提供了新的氧化損傷研究靶點(diǎn)；小膠質(zhì)細(xì)胞和巨噬細(xì)胞在血腫清除中的作用已經(jīng)引起廣泛關(guān)注；自吞噬機(jī)制有望成為一種可用于防止ICH相關(guān)細(xì)胞損傷的機(jī)制。表面上看，清除血腫是一種簡(jiǎn)單的解決辦法，但是，到目前為止，證據(jù)表明手術(shù)并不總是有效的；通過(guò)應(yīng)用微創(chuàng)手術(shù)設(shè)備清除血腫以解除占位效應(yīng)及血腫的毒性作用并減少對(duì)周?chē)M織的損傷，以及溶解血凝快和引流腦室內(nèi)積血的方法，目前正處于研究階段。中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152共識(shí)執(zhí)筆者：馬潞、李浩（四川大學(xué)華西醫(yī)院神經(jīng)外科）；吳波（四川大學(xué)華西醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科）；武劍（北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科）；孫樹(shù)杰（中科院上海臨床中心急診醫(yī)學(xué)部）；王寧（首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院神經(jīng)外科重癥加強(qiáng)醫(yī)療病房）。

本共識(shí)主要針對(duì)原發(fā)性腦出血，診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：

1.有明確的高血壓病史（高血壓腦出血患者）；2.影像學(xué)檢查提示典型的出血部位，如基底節(jié)區(qū)、丘腦、腦室、小腦、腦干（高血壓腦出血患者）、腦葉（CAA患者）；3.排除凝血功能障礙和血液性疾??；4.CTA/MRA/MRV/DSA檢查排除其他腦血管病變（選擇1~2種檢查）；5.超早期（