急性心力衰竭基層診療指南(2019年)

急性心力衰竭基層診療指南(2019年)一、概述(一)定義急性心力衰竭(心衰)是指心衰癥狀和體征迅速發(fā)生或惡化。急性左心衰指急性發(fā)作或加重的左心功能異常所致的心肌收縮力明顯降低、心臟負(fù)荷加重，造成急性心排血量降低、肺循環(huán)壓力突然升高、周圍循環(huán)阻力增加，引起肺循環(huán)充血從而出現(xiàn)急性肺淤血、肺水腫，以及伴組織器官灌注不足的心原性休克的一種臨床綜合征[1]。急性右心衰指某些原因使右心室心肌收縮力急劇下降或右心室的前后負(fù)荷突然加重，從而引起右心排血量急劇減低的臨床綜合征。(二)流行病學(xué)急性心衰已成為年齡＞65歲患者住院的主要原因，其中15%～20%為新發(fā)心衰，大部分則為原有慢性心衰的急性加重，即急性失代償性心衰[1]。(三)病因及誘因新發(fā)心衰的常見(jiàn)病因?yàn)榧毙孕募乃篮?或損傷(如急性冠脈綜合征、重癥心肌炎、心肌病等)和急性血液動(dòng)力學(xué)障礙(如急性瓣膜功能障礙、高血壓危象、心臟壓塞、嚴(yán)重心律失常等)[2]。此外，中國(guó)心衰注冊(cè)登記研究分析結(jié)果顯示，心肌缺血(30.1%)是引起新發(fā)心衰的主要原因，而在高血壓引起的心衰中有74.5%為新發(fā)心衰[3]。慢性心衰急性失代償常有一個(gè)或多個(gè)誘因，中國(guó)心衰注冊(cè)登記研究分析結(jié)果顯示，感染是促使心衰患者住院的主要誘因(45.9%)，其次為勞累過(guò)度或應(yīng)激反應(yīng)(指情緒激動(dòng)、飽食及外傷等原因)(26.0%)及心肌缺血(23.1%)，有25.9%的患者存在2種或2種以上心衰誘因。合并慢性阻塞性肺疾病的患者更容易因感染(83.2%)而誘發(fā)心衰[3]。二、病理生理機(jī)制[4]1.急性心肌損傷和壞死2.血流動(dòng)力學(xué)障礙(1)心排出量下降。(2)左心室舒張末壓和肺毛細(xì)血管楔壓(PCWP)升高。(3)右心室充盈壓升高。3.神經(jīng)內(nèi)分泌激活：交感神經(jīng)系統(tǒng)和腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)過(guò)度興奮。4.心腎綜合征三、診斷、病情評(píng)估基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)具有及時(shí)識(shí)別急性心衰患者并轉(zhuǎn)診上級(jí)醫(yī)院的能力，并在轉(zhuǎn)診過(guò)程中給予初始無(wú)創(chuàng)監(jiān)測(cè)評(píng)估(包括血氧飽和度、血壓、呼吸及持續(xù)心電監(jiān)測(cè))和基本治療、生命支持。以突發(fā)呼吸困難為主訴就診患者需要考慮到急性心衰可能，急性心衰危及生命，應(yīng)盡量縮短確立診斷及開(kāi)始初步治療的時(shí)間，并盡早聯(lián)系上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診。通過(guò)詢問(wèn)患者本人或家屬了解既往心血管病基礎(chǔ)病史，檢查包括呼吸頻率、脈搏、血壓、心率、心律、心音、雙肺呼吸音、啰音、是否水腫、肢體末端溫度等體征情況，初步進(jìn)行包括指氧監(jiān)測(cè)、心電圖、胸片等檢查，B型利鈉肽(BNP)和N末端B型利鈉肽原(NT-proBNP)為急性心衰診斷或排除診斷的敏感檢查指標(biāo)，如疑診心衰應(yīng)及時(shí)檢查；通過(guò)上述信息綜合判斷患者是否為急性心衰。需強(qiáng)調(diào)檢查的同時(shí)應(yīng)給予初步治療，包括穩(wěn)定血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，糾正低氧，維持臟器灌注和功能等。(一)診斷根據(jù)基礎(chǔ)心血管疾病、誘因、臨床表現(xiàn)(癥狀和體征)以及各種檢查(心電圖、胸片、BNP)作出急性心衰的診斷。急性心衰的診斷流程見(jiàn)圖1。

注：NT-proBNP

N末端B型利鈉肽原；BNP

B型利鈉肽圖1

急性心力衰竭診斷流程

1.臨床表現(xiàn)：急性心衰的臨床表現(xiàn)是以肺淤血、體循環(huán)淤血以及組織器官低灌注為特征的各種癥狀及體征。(1)病史、癥狀及體征：大多數(shù)患者有各種心臟疾病史，存在引起急性心衰的各種病因。根據(jù)病情的嚴(yán)重程度表現(xiàn)為勞力性呼吸困難、夜間陣發(fā)性呼吸困難、不能平臥、端坐呼吸等。查體可發(fā)現(xiàn)心臟增大、舒張?jiān)缙诨蛑衅诒捡R律、肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音(P2)亢進(jìn)、兩肺部干濕啰音、體循環(huán)淤血體征(頸靜脈充盈、肝頸靜脈回流征陽(yáng)性、下肢和骶部水腫、肝腫大、腹腔積液)。(2)急性肺水腫：突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難、端坐呼吸、煩躁不安，并有恐懼感，呼吸頻率可達(dá)30～50次/min，咳嗽并咳出粉紅色泡沫痰，心率快，心尖部?？陕劶氨捡R律，兩肺滿布濕啰音和哮鳴音。(3)心原性休克：在血容量充足的情況下存在低血壓(收縮壓＜90mmHg，1mmHg=0.133kPa)，伴有組織低灌注的表現(xiàn)[尿量＜0.5ml·kg-1·h-1、甚至無(wú)尿，皮膚蒼白和發(fā)紺，四肢濕冷，意識(shí)障礙，血乳酸＞2mmol/L，代謝性酸中毒(pH＜7.35)]。2.輔助檢查：所有患者如有條件均需急查心電圖、胸片、BNP水平、肌鈣蛋白(cTn)、尿素氮、肌酐、電解質(zhì)、血糖、全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、肝功能檢查等。(1)心電圖：通過(guò)心電圖可了解患者基礎(chǔ)心臟病的信息，可提示心肌缺血、心肌梗死、心律失常等信息，為急性心衰病因診斷及鑒別診斷提供重要參考。(2)BNP：所有急性呼吸困難和疑診急性心衰患者均推薦檢測(cè)血漿BNP水平。排除急性心衰診斷采用的界值：BNP＜100ng/L、NT-proBNP＜300ng/L，存在腎功能不全[腎小球?yàn)V過(guò)率＜60ml/·min-1·(1.73m2)-1]時(shí)，采用NT-proBNP＜1200ng/L。診斷急性心衰時(shí)建議NT-proBNP根據(jù)年齡分層設(shè)定診斷界值：年齡＜50歲患者NT-proBNP水平應(yīng)＞450ng/L，50～75歲患者應(yīng)＞900ng/L，＞75歲患者應(yīng)＞1800ng/L[5]。(3)cTn檢測(cè)：用于急性心衰患者的病因診斷(如急性心肌梗死)和預(yù)后評(píng)估。(4)X線胸片：對(duì)疑似、急性、新發(fā)的心衰患者應(yīng)行胸片檢查，以識(shí)別/排除肺部疾病或其他引起呼吸困難的疾病，提供肺淤血/水腫和心臟增大的信息，但X線胸片正常并不能除外心衰。(5)超聲心動(dòng)圖和肺部超聲：血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的急性心衰患者應(yīng)盡快行超聲心動(dòng)圖檢查，以獲取心臟結(jié)構(gòu)和心臟功能的信息。床旁胸部超聲檢查可發(fā)現(xiàn)肺間質(zhì)水腫的征象。(6)動(dòng)脈血?dú)夥治觯阂暸R床情況而定，需要明確酸堿狀態(tài)和動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)情況時(shí)可進(jìn)行檢測(cè)，尤其是伴有急性肺水腫或有慢性阻塞性肺疾病者。心原性休克患者應(yīng)行動(dòng)脈血?dú)夥治觥?7)其他：懷疑甲狀腺功能異?；颊咝写偌谞钕偌に貦z查，疑診肺栓塞患者行D-二聚體檢查。懷疑并存感染的患者，可檢測(cè)降鈣素原水平指導(dǎo)抗菌藥物治療。急性心肌梗死合并急性心衰患者應(yīng)評(píng)估急診冠狀動(dòng)脈造影指征，必要時(shí)行急診冠狀動(dòng)脈造影。(二)病情評(píng)估根據(jù)是否存在肺淤血或體循環(huán)淤血(分為“濕”和“干”)和外周組織低灌注情況(分為“暖”和“冷”)的臨床表現(xiàn)，可將急性心衰患者分為4型：“干暖”“干冷”“濕暖”和“濕冷”(表1)[6]。這種分類可能有助于指導(dǎo)早期治療并指導(dǎo)預(yù)后。低血壓性急性心衰患者預(yù)后最差，尤其是同時(shí)存在低灌注時(shí)(濕冷型)。表1急性心力衰竭患者分型

肺/體循環(huán)淤血(-)肺/體循環(huán)淤血(+)外周組織低灌注(-)干暖濕暖外周組織低灌注(+)干冷濕冷注：+有；-無(wú)(三)鑒別診斷[7]1.急性心衰也可能同時(shí)合并肺部疾病。大量粉紅色泡沫樣痰和心尖部舒張期奔馬律有助于急性肺水腫的診斷。2.合并心原性休克時(shí)，應(yīng)與其他原因引起的休克相鑒別。心原性休克多與肺淤血、肺水腫并存是主要特征，如無(wú)肺循環(huán)和體循環(huán)淤血征，心原性休克可能性極小。3.心衰的病因鑒別：急性冠脈綜合征、高血壓急癥、主動(dòng)脈夾層、肺栓塞、心律失常等通過(guò)相應(yīng)的癥狀、體征及輔助檢查(心電圖、X線胸片、實(shí)驗(yàn)室評(píng)估和超聲心動(dòng)圖)進(jìn)行鑒別。四、治療(一)治療流程及要點(diǎn)急性心衰的治療流程見(jiàn)圖2。圖表圖表SEQ圖表\*ARABIC1注：1mmHg=0.133kPa圖2急性心力衰竭治療流程圖1.控制基礎(chǔ)病因和矯治引起心衰的誘因：應(yīng)用靜脈和/或口服降壓藥物控制高血壓；選擇有效抗菌藥物控制感染；積極治療各種影響血液動(dòng)力學(xué)的快速性或緩慢性心律失常；應(yīng)用硝酸酯類藥物改善心肌缺血。糖尿病伴血糖升高者應(yīng)有效控制血糖水平，又要防止低血糖。2.緩解各種嚴(yán)重癥狀：(1)低氧血癥和呼吸困難：給予吸氧。(2)胸痛和焦慮：應(yīng)用嗎啡。(3)呼吸道痙攣：應(yīng)用支氣管解痙藥物。(4)淤血癥狀：利尿劑有助于減輕肺淤血和肺水腫，亦可緩解呼吸困難。3.穩(wěn)定血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，維持收縮壓≥90mmHg：糾正和防止低血壓可應(yīng)用各種正性肌力藥物和/或血管收縮藥物。血壓過(guò)高者的降壓治療可選擇血管擴(kuò)張藥物。4.糾正水、電解質(zhì)紊亂和維持酸堿平衡：靜脈應(yīng)用襻利尿劑應(yīng)注意補(bǔ)鉀和保鉀治療；血容量不足、外周循環(huán)障礙、少尿或伴腎功能減退患者要防止高鉀血癥。低鈉血癥者應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)充鈉鹽，嚴(yán)重低表鈉血癥(＜110mmol/L)者應(yīng)根據(jù)計(jì)算所得的缺鈉量，靜脈給予高張鈉鹽如3%～6%氯化鈉溶液。出現(xiàn)酸堿平衡失調(diào)時(shí)，應(yīng)及時(shí)糾正。5.保護(hù)重要臟器如肺、腎、肝和大腦，防止功能損害。6.降低死亡風(fēng)險(xiǎn)，改善近期和遠(yuǎn)期預(yù)后。(二)治療方案與具體治療方法1.一般處理：(1)調(diào)整體位：靜息時(shí)呼吸困難明顯者，應(yīng)半臥位或端坐位，雙腿下垂以減少回心血量，減輕心臟前負(fù)荷。(2)吸氧：①鼻導(dǎo)管吸氧：低氧流量(1～2L/min)開(kāi)始，若無(wú)CO2潴留，可采用高流量給氧(6～8L/min)。②面罩吸氧：適用于伴呼吸性堿中毒的患者。(3)鎮(zhèn)靜：阿片類藥物如嗎啡可緩解焦慮和呼吸困難，急性肺水腫患者可謹(jǐn)慎使用。用法為2.5～5.0mg靜脈緩慢注射，亦可皮下或肌肉注射。應(yīng)密切觀察療效和呼吸抑制的不良反應(yīng)。伴明顯和持續(xù)低血壓、休克、意識(shí)障礙、慢性阻塞性肺疾病等患者禁用。2.根據(jù)急性心衰臨床分型確定治療方案：(1)“干暖”：無(wú)明顯體肺循環(huán)淤血并且外周組織灌注尚可，調(diào)整口服藥物即可。(2)“干冷”：無(wú)明顯體肺循環(huán)淤血，機(jī)體處于低血容量狀態(tài)或容量正常、伴外周組織低灌注，首先適當(dāng)擴(kuò)容，如低灌注仍無(wú)法糾正可給予正性肌力藥物。(3)“濕暖”：分為血管型和心臟型兩種，前者由液體血管內(nèi)再分布引起，高血壓為主要表現(xiàn)，首選血管擴(kuò)張藥，其次為利尿劑；后者由液體潴留引起，伴體肺循環(huán)淤血，首選利尿劑，其次為血管擴(kuò)張藥。(4)“濕冷”：最危重的狀態(tài)，提示體肺循環(huán)淤血明顯且外周組織灌注差，如收縮壓≥90mmHg，則給予血管擴(kuò)張藥、利尿劑，若治療效果欠佳可考慮使用正性肌力藥物；如收縮壓＜90mmHg，則首選正性肌力藥物，若無(wú)效可考慮使用血管收縮藥，當(dāng)?shù)凸嘧⒓m正后再使用利尿劑。對(duì)藥物治療無(wú)反應(yīng)的患者，轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院行機(jī)械循環(huán)支持治療。3.容量管理：如果評(píng)估容量負(fù)荷重，每日尿量目標(biāo)可為3000～5000ml，直至達(dá)到最佳容量狀態(tài)。保持每天出入量負(fù)平衡約500ml，體重下降0.5kg，嚴(yán)重肺水腫者水負(fù)平衡為1000～2000ml/d，甚至可達(dá)3000～5000ml/d。3～5d后，如肺淤血、水腫明顯消退，應(yīng)減少水負(fù)平衡量，逐漸過(guò)渡到出入量大體平衡。肺淤血、體循環(huán)淤血明顯者，無(wú)明顯低血容量因素(大出血、嚴(yán)重脫水、大汗等)時(shí)，每天攝入液體量一般宜在1500ml以內(nèi)，不要超過(guò)2000ml。同時(shí)限制鈉攝入＜2g/d[8]。4.藥物治療：(1)利尿劑：有液體潴留證據(jù)的急性心衰患者均應(yīng)使用利尿劑。首選靜脈襻利尿劑，如呋塞米、托拉塞米、布美他尼，應(yīng)及早應(yīng)用。常用呋塞米，宜先靜脈注射20～40mg，之后可靜脈滴注5～40m/h，其總劑量在起初6h不超過(guò)80mg，起初24h不超過(guò)160mg。亦可應(yīng)用托拉塞米10～20mg靜脈注射。如果平時(shí)使用襻利尿劑治療，最初靜脈劑量應(yīng)不小于長(zhǎng)期每日所用劑量。需監(jiān)測(cè)患者癥狀、尿量、腎功能和電解質(zhì)。根據(jù)患者癥狀和臨床狀態(tài)調(diào)整劑量和療程。有低灌注表現(xiàn)的患者應(yīng)在糾正后再使用利尿劑。利尿劑反應(yīng)不佳或抵抗的處理：①增加襻利尿劑劑量。②靜脈推注聯(lián)合持續(xù)靜脈滴注：靜脈持續(xù)和多次應(yīng)用可避免因?yàn)轳崂騽舛认陆狄鸬拟c水重吸收。③2種及以上利尿劑聯(lián)合使用。④應(yīng)用增加腎血流的藥物，如小劑量多巴胺或重組人利鈉肽。⑤常規(guī)利尿劑治療效果不佳，伴低鈉血癥可加用托伐普坦。⑥超濾治療或其他腎臟替代治療。(2)血管擴(kuò)張藥：收縮壓是評(píng)估患者是否適宜應(yīng)用此類藥物的重要指標(biāo)。收縮壓＞110mmHg的患者通?？砂踩褂?；收縮壓在90～110mmHg，應(yīng)謹(jǐn)慎使用；收縮壓＜90mmHg，禁忌使用。有明顯二尖瓣或主動(dòng)脈瓣狹窄的患者應(yīng)慎用。射血分?jǐn)?shù)保留的心衰患者因?qū)θ萘扛用舾校褂醚軘U(kuò)張藥應(yīng)謹(jǐn)慎。應(yīng)用過(guò)程中需密切監(jiān)測(cè)血壓，根據(jù)血壓情況調(diào)整合適的維持劑量。常用血管擴(kuò)張藥見(jiàn)表2。

表2

急性心力衰竭常用血管擴(kuò)張藥及其劑量藥物劑量劑量調(diào)整與療程硝酸甘油初始劑量5～10μg/min，最大劑量200μg/min。緊急時(shí)舌下含服硝酸甘油片每5～10分鐘增加5～10μg/min硝酸異山梨酯初始劑量1mg/h，最大劑量5～10mg/h逐漸增加劑量硝普鈉初始劑量0.2～0.3μg·kg-1·min-1，最大劑量5μg·kg-1·min-1每5～10分鐘增加5μg/min，療程≤72h重組人利鈉肽負(fù)荷量1.5～2μg/kg或不用負(fù)荷量，繼以0.0075～0.01μg·kg-1·min-1維持療程一般3d，根據(jù)血壓調(diào)整劑量①硝酸酯類藥物：適用于急性心衰合并高血壓、冠心病心肌缺血、二尖瓣反流的患者。緊急時(shí)亦可選擇舌下含服硝酸甘油。硝酸酯類藥物持續(xù)應(yīng)用可能發(fā)生耐藥。②硝普鈉：適用于嚴(yán)重心衰、后負(fù)荷增加以及伴肺淤血或肺水腫的患者，特別是高血壓危象、急性主動(dòng)脈瓣反流、急性二尖瓣反流和急性室間隔穿孔合并急性心衰等需快速減輕后負(fù)荷的疾病。硝普鈉(使用不應(yīng)超過(guò)72h)停藥應(yīng)逐漸減量，并加用口服血管擴(kuò)張藥，以避免反跳現(xiàn)象。③重組人利鈉肽：具有多重藥理作用，擴(kuò)張靜脈和動(dòng)脈(包括冠狀動(dòng)脈)，兼一定的促進(jìn)鈉排泄、利尿作用。(3)正性肌力藥物：適用于癥狀性低血壓(收縮壓＜90mmHg)伴低心排和/或組織器官低灌注的患者。常用藥物見(jiàn)表3。注意事項(xiàng)：①癥狀性低血壓伴低心排或低灌注時(shí)應(yīng)盡早使用，而當(dāng)器官灌注恢復(fù)和/或淤血減輕時(shí)則應(yīng)盡快停用。②藥物的劑量和靜脈滴注速度應(yīng)根據(jù)患者的臨床反應(yīng)作調(diào)整，強(qiáng)調(diào)個(gè)體化治療。③此類藥物可誘發(fā)心動(dòng)過(guò)速、心律失常、心肌缺血等，用藥期間應(yīng)持續(xù)心電、血壓監(jiān)測(cè)。④血壓正常、無(wú)器官和組織灌注不足的急性心衰患者不宜使用。⑤因低血容量或其他可糾正因素導(dǎo)致的低血壓患者，需先去除這些因素再權(quán)衡使用。表3

急性心力衰竭常用正性肌力藥物和血管收縮藥及其劑量藥物類別藥物劑量劑量調(diào)整與療程β腎上腺素能激動(dòng)劑多巴酚＜3μg·kg-1·min-1：激動(dòng)多巴胺受體，擴(kuò)張腎動(dòng)脈

3～5μg·kg-1·min-1：激動(dòng)心臟β1受體，正性肌力作用

＞5μg·kg-1·min-1：激動(dòng)心臟β1受體、外周血管α受體小劑量起始，根據(jù)病情逐漸調(diào)節(jié)，最大劑量為20μg·kg-1·min-1，＞10μg·kg-1·min-1外周血管收縮明顯，增加臟器缺血風(fēng)險(xiǎn)

多巴酚丁胺2.5～10μg·kg-1·min-1維持一般持續(xù)用藥時(shí)間不超過(guò)3～7d磷酸二酯酶抑制劑米力農(nóng)負(fù)荷量25～75μg/kg靜脈推注(＞10min)，繼以0.375～0.75μg·kg-1·min-1靜脈滴注用藥3～5d鈣離子增敏劑左西孟旦負(fù)荷量6～12μg/kg靜脈推注(＞10min)，繼以0.05～0.2μg·kg-1·min-1靜脈滴注維持24h低血壓時(shí)不推薦予以負(fù)荷劑量血管收縮藥去甲腎上腺素0.2～1.0μg·kg-1·min-1靜脈滴注維持-

腎上腺素復(fù)蘇時(shí)首先1mg靜脈注射，效果不佳時(shí)可每3～5分鐘重復(fù)靜脈注射用藥，每次1～2mg，總劑量通常不超過(guò)10mg-注：-無(wú)

(4)血管收縮藥：對(duì)外周動(dòng)脈有顯著縮血管作用的藥物，如去甲腎上腺素、腎上腺素等，適用于已應(yīng)用正性肌力藥物后仍出現(xiàn)心原性休克或合并明顯低血壓狀態(tài)的患者。常用藥物見(jiàn)表3。心原性休克時(shí)首選去甲腎上腺素維持收縮壓。這些藥物具有正性肌力活性，也有類似于正性肌力藥的不良反應(yīng)，用藥過(guò)程中應(yīng)密切監(jiān)測(cè)，當(dāng)器官灌注恢復(fù)和/或循環(huán)淤血減輕時(shí)應(yīng)盡快停用。(5)洋地黃類藥物：可輕度增加心輸出量、降低左心室充盈壓、減慢房室結(jié)傳導(dǎo)和改善癥狀。主要適應(yīng)證是房顫伴快速心室率(＞110次/min)的急性心衰患者。使用劑量為西地