PICC并發(fā)癥處理及預(yù)防

PICC常見并發(fā)癥處理和預(yù)防

目錄01PICC置管時并發(fā)癥處理和預(yù)防02PICC留置期并發(fā)癥處理和預(yù)防外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC)

是疾病治療中不可或缺的工具技術(shù)革新飛速被患者和醫(yī)生接受在家庭護理中起了很大作用在留置時間和感染率等方面更有優(yōu)勢PICC置管時并發(fā)癥送管困難1導(dǎo)管異位2局部出血3拔導(dǎo)絲困難4心律失常5誤穿動脈6神經(jīng)損傷和刺激7PICC留置期并發(fā)癥靜脈炎1導(dǎo)管相關(guān)性血源感染2靜脈血栓3導(dǎo)管堵塞4導(dǎo)管移位異位5導(dǎo)管破損6接觸性皮炎7PICC置管時并發(fā)癥送管困難原因患者體位不當(dāng)、送管速度快--患者緊張--靜脈痙攣患者血管異位、疤痕、瓣膜多、分叉多、穿刺鞘、導(dǎo)管異位護士選擇血管或?qū)Ч苄吞柌划?dāng)或過度用力臨床表現(xiàn)阻力感、無法送管、導(dǎo)管扭曲、導(dǎo)管蛇樣外形、不適感送管困難暫停送管正確評估患者靜脈情況；選擇血管、穿刺方法和合適的導(dǎo)管調(diào)整位置囑病人深呼吸配合送管,以加大回心血量NS沖管換靜脈送管速度不宜過快，分散患者注意力邊推生理鹽水邊送管措施詳盡的評估患者情況一般情況1病情,治療方案2對導(dǎo)管材料有無過敏3上腔靜脈疾病史4預(yù)置管部位情況5患者配合情況6有無置管禁忌癥7置管禁忌癥A

已知或懷疑有全身感染的病人B患有嚴(yán)重出血性疾病的病人C血管順應(yīng)性差的病人D

患者上腔靜脈綜合征的病人E乳癌術(shù)后患側(cè)手臂F穿刺部位有感染損傷放射治療史選擇靜脈及穿刺方法貴要靜脈-----肘正中靜脈-----頭靜脈頭靜脈進入無名靜脈時在關(guān)節(jié)處走行角度小，且高低不平，導(dǎo)管亦反折不易送管超聲導(dǎo)引和塞丁格技術(shù)相結(jié)合是國際上廣泛使用的穿刺技術(shù)穿刺成功率和患者舒適度大大提高減少了組織損傷降低了靜脈炎的發(fā)生率

導(dǎo)管的選擇在輸液流速允許的情況下，應(yīng)盡量選擇最小最細(xì)型號的腔最少的PICC導(dǎo)管穿刺為佳。較細(xì)的導(dǎo)管使其周圍血液動力學(xué)變化不至增加注入后并發(fā)癥.

較粗的導(dǎo)管可增加靜脈炎或血管阻塞的可能。導(dǎo)管異位原因：異常靜脈解剖位置患者既往有手術(shù)史或外傷史改變了靜脈通路患者體位不當(dāng)在頭靜脈穿刺措施：擺好患者體位準(zhǔn)確測量和修剪盡量避免在頭靜脈穿刺X-ray確認(rèn)末端位置重新調(diào)整，對導(dǎo)管進行復(fù)位固定導(dǎo)管：固定導(dǎo)管很關(guān)鍵，可降低并發(fā)癥氣管隆突---做為標(biāo)記更方便局部出血穿刺針粗對局部損傷1病人的凝血功能差2穿刺部位選擇及穿刺不當(dāng)3創(chuàng)傷性穿刺、破皮手法不當(dāng)4局部過度活動5原因局部出血預(yù)防：穿刺部位避開肘窩導(dǎo)管送入拔除穿刺針時，用紗布按壓3-5分鐘囑病人術(shù)后數(shù)小時內(nèi)肘部勿活動有出血傾向病人術(shù)后第一個24小時采取加壓止血縱向破皮，切口大小合適

處理：出血不嚴(yán)重，局部指壓止血20分鐘后，用彈力繃帶加壓止血出血嚴(yán)重者，報告醫(yī)生，密切觀察出血情況必要時給予止血藥拔導(dǎo)絲困難強行送管，導(dǎo)管或?qū)Ыz扭曲；未預(yù)先用生理鹽水沖管；在生理角度處保持穿刺時的體位；用生理鹽水沖管；不要強行拔管，遇阻力--暫停1-2分—輕輕拔出原因措施心律失常原因?qū)Ч芗舛宋恢眠^深刺激上腔靜脈叢導(dǎo)管移入心房預(yù)防準(zhǔn)確測量和修剪導(dǎo)管X-ray確認(rèn)導(dǎo)管尖端位置措施退出導(dǎo)管少許刺破動脈

癥狀及體征

原因

預(yù)防

措施血液顏色X-ray確認(rèn)辨認(rèn)動脈失誤穿刺過深過度探針不正確的穿刺技術(shù)識別動脈正確穿刺技術(shù)

立刻拔除

加壓止血加壓包扎神經(jīng)損傷/刺激

癥狀及體征

原因

預(yù)防

措施麻木刺痛感覺變?nèi)醮┐虝r刺激血管周圍神經(jīng)置管首選貴要靜脈，避開靜脈瓣立即拔除必要時給予營養(yǎng)神經(jīng)藥物應(yīng)用PICC留置期并發(fā)癥PICC留置期并發(fā)癥靜脈炎1導(dǎo)管相關(guān)性血源感染2靜脈血栓3導(dǎo)管堵塞4導(dǎo)管移位異位5導(dǎo)管破裂6接觸性皮炎7機械性靜脈炎置管后48-72小時發(fā)生 沿靜脈走行的發(fā)紅、腫脹、疼痛預(yù)防處理病因體征/癥狀抬高患肢手部鍛煉活動康惠爾水膠膜濕熱敷涂喜療妥（涂厚一點）聯(lián)合應(yīng)用排除靜脈血栓心理護理降低應(yīng)激反應(yīng)的強烈程度掌握穿刺技巧選擇合適導(dǎo)管將導(dǎo)管充分浸在生理鹽水中無粉手套送管中動作輕柔盡量勻速運動選擇血管和導(dǎo)管不當(dāng)穿刺置管過程中鞘和導(dǎo)管對內(nèi)膜靜脈瓣的激惹靜脈壁炎性反應(yīng)過敏體質(zhì)消瘦病人置入導(dǎo)管側(cè)手臂不活動穿刺技術(shù)化學(xué)性靜脈炎合理稀釋藥物應(yīng)用精密輸液器按照推薦流速輸注停止輸液（3-7天后再輸）輕度活動休息時抬高手碘伏紗布濕敷每次15-20分鐘，每日2次涂喜療妥刺激性藥物在外周血管快速輸入微粒物質(zhì)進入輸液內(nèi)2小時痛/輕痛紅腫預(yù)防處理病因體征/癥狀細(xì)菌性靜脈炎最大化無菌屏障留置期嚴(yán)格維護輸入高營養(yǎng)液體時，用生理鹽水沖管治療用藥另選靜脈輸入輕度活動抗生素使用3-7天密切觀察體溫變化未執(zhí)行無菌操作敷料被污染機械性/化學(xué)性靜脈炎的進化發(fā)作較慢紅腫熱痛穿刺點處有膿液體溫升高預(yù)防處理病因癥狀/體征最大無菌屏障帽子---蓋住所有頭發(fā)口罩---緊密蓋住口鼻無菌隔離衣、無菌手套患者必須被一件大的無菌罩單覆蓋,只留小小開口給導(dǎo)管放置當(dāng)無法確認(rèn)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)時,必須盡快更換導(dǎo)管而且不可超過48小時

據(jù)統(tǒng)計:美國75%的靜脈炎的發(fā)生與護士的穿刺技巧有關(guān)。因此,選擇合適的血管、提高穿刺成功率、確保導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈是預(yù)防靜脈炎的關(guān)鍵。導(dǎo)管相關(guān)性血源感染導(dǎo)管相關(guān)性血源感染（Catheter-relatedbloodstreaminfectionCR-BSIs)

是指留置血管內(nèi)導(dǎo)管患者的細(xì)菌血癥或真菌血癥，和至少有1次外周靜脈血培養(yǎng)陽性，具備感染的臨床表現(xiàn)（如發(fā)熱、寒戰(zhàn)、低血壓等），除血管內(nèi)導(dǎo)管外，無其他明確的血液感染源。有全身感染癥狀和無其他明顯感染來源患者的外周血培養(yǎng)及導(dǎo)管部分半定量和定量培養(yǎng)來分離出相同的病原體主要致病菌G-為36.8%（表皮、溶血葡萄球菌等）G+為56.8%（大腸、陰溝桿菌等）真菌為6.4%（含珠菌、酵母菌等）

導(dǎo)管相關(guān)性血源感染最大化無菌屏障最少的靜脈操作及侵入監(jiān)測敷料狀況觀察導(dǎo)管及輸注液體的性質(zhì)預(yù)防性應(yīng)用抗凝劑或給予溶栓治療血培養(yǎng)遵醫(yī)囑使用抗生素并濕敷拔管并培養(yǎng)穿刺點、導(dǎo)管接頭污染未執(zhí)行無菌操作維護不當(dāng)（敷料潮濕未及時更換）纖維蛋白鞘患者病情（疾病進展、既往感染免疫缺陷）體溫升高寒顫盜汗疲乏白細(xì)胞增多血培養(yǎng)陽性導(dǎo)管培養(yǎng)陽性沖洗導(dǎo)管后立即發(fā)生發(fā)熱和寒戰(zhàn)預(yù)防處理病因體征/癥狀纖維蛋白鞘01纖維蛋白鞘的形成由于出現(xiàn)一種不能溶解的蛋白質(zhì)緊附于導(dǎo)管表面的現(xiàn)象02漂浮在導(dǎo)管末端的尾狀的纖維蛋白可致回抽困難03纖維蛋白鞘可致所輸液體漏出或輸液時疼痛04纖維蛋白鞘的形成可成為細(xì)菌生長的培養(yǎng)基,引發(fā)感染無菌操作嚴(yán)格遵守洗手和無菌技術(shù)是預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)感染的基本原則嚴(yán)格無菌操作提醒消毒范圍盡可能大,消毒時盡可能使用機械摩擦力穿刺成功后，用碘伏再次消毒穿刺點和周圍皮膚，待干后固定這對傷口愈合和預(yù)防感染非常有效嚴(yán)格落實固定要求固定的要求使用透明貼膜、透氣、易于觀察牢固，要撫平、壓牢密閉，不能出現(xiàn)“虛”“空”地方靜脈血栓

選擇合適導(dǎo)管和血管穿刺時減少內(nèi)膜損傷確保尖端位置正常肢體活動低劑量抗凝治療（特殊病人）正確的導(dǎo)管維護抬高患肢手部握拳運動溶栓（尿激酶） 抗凝治療：低右靜滴、肝素皮下、華法林口服外科或介入血栓切除導(dǎo)管型號和材質(zhì)血管選擇不當(dāng)快速置管損傷內(nèi)膜封管技術(shù)不當(dāng)導(dǎo)管尖端位置不適或移位自體免疫反應(yīng)靜脈流速下降高凝患者置管部位的腫脹/滲液皮膚顏色和溫度改變麻/刺痛肩背部不適不能抽血或沖管緩慢的流速液體自穿刺點回漏預(yù)防處理病因體征/癥狀靜脈血栓較難診斷，因為大多數(shù)是沒有臨床表現(xiàn)的導(dǎo)管相關(guān)性的血栓形成的發(fā)生率為3%--70%通過造影檢查證明28%--54%的患者有部分或完全血栓形成，其中高達70%的患者伴有導(dǎo)管移位血栓形成對患者的影響差別很大，從絲毫沒有影響到甚至威脅患者生命導(dǎo)管堵塞1

血栓性導(dǎo)管堵塞2非血栓性導(dǎo)管堵塞血栓性導(dǎo)管堵塞類型導(dǎo)管內(nèi)血凝塊導(dǎo)管周圍血栓纖維蛋白鞘形成非血栓性導(dǎo)管堵塞類型機械性打折藥物性堵塞混合型導(dǎo)管堵塞的形成導(dǎo)管堵塞臨床表現(xiàn)與特點血栓性堵管：部分或全部回抽注入困難：返血部分或全部堵塞伴疼痛、腫脹：血栓尿激酶等溶栓有效非血栓性堵管：輸入不溶性藥物后突然堵塞：藥物配伍逐步加重的阻力或堵塞：脂質(zhì)尿激酶等溶栓無效混合型堵管：能抽到回血，但無法推注或高阻力PICC導(dǎo)管堵塞的原因血栓性堵管：

置管導(dǎo)致血管內(nèi)膜損傷

導(dǎo)管異位、移位、位置較淺

導(dǎo)管維護不當(dāng)：脈沖、正壓手法

輸液滴空或無正壓夾閉

高凝狀態(tài)

胸腔壓力增高因素：咳嗽、呼吸機

導(dǎo)管密閉性破壞……

PICC導(dǎo)管堵塞的原因非血栓性堵管：藥物配伍禁忌

長時間輸注高粘性液體

導(dǎo)管固定不當(dāng)：導(dǎo)管打折

導(dǎo)管沖洗不充分：量、重力沖管時機不正確PICC導(dǎo)管堵塞的原因混合型堵管：脂質(zhì)體發(fā)生在導(dǎo)管延長管與金屬鎖扣連接部位的沉積物形成單向活瓣，回抽時可見回血，但推注有阻力，反復(fù)抽吸動作，導(dǎo)致血液不能被及時脈沖入血管PICC導(dǎo)管堵塞的判斷患者病史評估01血管通路仔細(xì)檢視02用藥過程評估03及時經(jīng)驗性溶栓鑒別04PICC導(dǎo)管堵塞的判斷首選尿激酶（5000單位/ml）5%碳酸氫鈉溶液75%酒精經(jīng)驗性溶栓藥物PICC導(dǎo)管堵塞的處理溶栓處理：尿激酶、阿替普酶（纖維蛋白溶酶原激活藥）：血栓性更換接頭（延長管）：脂質(zhì)體堵管拔管：無法再通時PICC導(dǎo)管堵塞的處理負(fù)壓再通裝置PICC導(dǎo)管堵塞的處理改良負(fù)壓再通裝置的優(yōu)點20ml空針20ml尿激酶20ml空針1ml尿激酶PICC導(dǎo)管堵塞的處理溶栓再通流程：去除PICC肝素帽延長管連接三通三通分別連接尿激酶和20ml空注射器關(guān)閉尿激酶一側(cè)，使空注射器與導(dǎo)管相通用力反復(fù)抽吸，保持抽吸動作關(guān)閉空注射器，使導(dǎo)管與尿激酶相通30分鐘左右，重復(fù)以上動作直到抽出血液，立即更換脈沖導(dǎo)管、封管PICC導(dǎo)管堵塞的處理BePatient;BePersistent

需要耐心和堅持

Repeatseveraltimesevery5to20minutes需要重復(fù)，每次做5-20分鐘PICC導(dǎo)管堵塞的處理巧用留置針判斷堵塞部位和性質(zhì)PICC導(dǎo)管堵塞的預(yù)防早期發(fā)現(xiàn)堵塞的前兆和癥狀，及時主動干預(yù)流速減緩持續(xù)高壓警報無法抽到回血穿刺點漏液藥物不相容導(dǎo)致的突發(fā)阻力……PICC導(dǎo)管堵塞的預(yù)防嚴(yán)格遵守沖、封管原則SASH方法沖管SAS方法沖管

PORT：鹽水給藥鹽水肝素PVC：鹽水給藥鹽水PICCCVCStandardsandGuidelines標(biāo)準(zhǔn)和指南PICC導(dǎo)管堵塞的預(yù)防雙腔PICC采取雙管同時封管減少堵塞PICC導(dǎo)管堵塞的預(yù)防改進PICC導(dǎo)管固定方式，避免機械性打折PICC導(dǎo)管堵塞的預(yù)防使用正壓接頭可以減少堵管PICC導(dǎo)管堵塞的預(yù)防預(yù)防堵管:先做重要的事(1)熟練置管技術(shù)，減少血管內(nèi)膜損傷(2)強化預(yù)防導(dǎo)管異位和移位教育(3)定期檢查導(dǎo)管位置

(4)加強輸液巡視，避免輸液滴空或無正壓夾閉(5)主動干預(yù)PICC帶管高凝狀態(tài)患者，按需使用

肝素稀釋液封管(6)干預(yù)胸腔壓力增高因素：咳嗽、嘔吐等導(dǎo)管脫出移位異位早期確定導(dǎo)管位置規(guī)范固定碘伏晾干貼膜應(yīng)用勿過度活動思樂扣的應(yīng)用觀察導(dǎo)管狀況觀察患者癥狀X-線確認(rèn)尖端位復(fù)位通知醫(yī)生拔管或重新置管固定不規(guī)范上肢過度活動咳嗽等致胸腔壓力的改變導(dǎo)管置入位置不是最佳位置滴速減慢無法抽血外導(dǎo)管長度增加輸液時疼痛

神經(jīng)異常呼吸困難聽覺異常導(dǎo)管內(nèi)回血大部分無感覺預(yù)防處理病因體征/癥狀導(dǎo)管破損告知、宣教用10ml以上的注射器不要強行沖管規(guī)范固定不可用膠布纏繞避免使用銳器尋找破損點修剪原位置管導(dǎo)管完全斷裂，需由介入醫(yī)生幫助用力沖管固定不規(guī)范打折不正確的修復(fù)導(dǎo)管病人原因?qū)Ч苈┮嚎梢姷钠屏杨A(yù)防處理病因體征/癥狀拔管困難原因靜脈痙攣：導(dǎo)管置入時間過長和靜脈壁粘附靜脈炎感染軟組織炎癥腫脹導(dǎo)致拔管阻力處理暫停，讓病人放松、深呼吸濕熱敷20~30分鐘、熱飲料注射溫?zé)猁}水后5~10分鐘血管舒張劑繼續(xù)撤管接觸性皮炎指接觸外源性的化合物而導(dǎo)致的皮膚炎性疾患分類：刺激性接觸性皮炎、遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng)皮炎接觸某種刺激因子后，少數(shù)具有特異性過敏體質(zhì)的人，初次并不立即發(fā)病，經(jīng)過4-20天的潛伏期使機體先致民，如再次接觸，可在12h左右（一般不超過72h)即可發(fā)生。遲發(fā)性是接觸性皮炎中最常見，PICC屬于此類。接觸性皮炎72內(nèi)源性因素高敏體質(zhì)、年齡、性別、種族藥物過敏自身皮膚：過敏體質(zhì)、糖尿病外源性因素貼膜：黏膠、透氣性消毒劑：碘伏未干導(dǎo)管膠布、潮濕滲液接觸性皮炎臨床表現(xiàn)：急性期：散在紅斑、丘疹、潮濕、散在粟粒狀亞急性期：破潰、滲液范圍與敷料大小基本一致潮濕：滲液、夏季出汗有瘙癢感處理原則:減少過敏源與皮膚的接觸避免穿刺點局部收到外界的污染，減少導(dǎo)管相關(guān)感染預(yù)防導(dǎo)管脫出接觸性皮炎接觸