護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及預(yù)防措施解讀

風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及預(yù)防措施解讀

（解讀規(guī)培手冊(cè)）

護(hù)理工作方法護(hù)理程序B診斷C計(jì)劃D實(shí)施E評(píng)價(jià)A評(píng)估護(hù)理評(píng)估概念護(hù)理評(píng)估：是有計(jì)劃、有目的、有系統(tǒng)地收集病人資料的過程。根據(jù)收集到的資料信息，對(duì)護(hù)理對(duì)象和相關(guān)事物作出大概推斷，從而為護(hù)理活動(dòng)提供基本依據(jù)。目的:找出護(hù)理對(duì)象存在的健康問題

護(hù)理評(píng)估的主要內(nèi)容◆四史：現(xiàn)病史、既往史、遺傳史、過敏史◆五方面：飲食、休息與睡眠、排泄、自理情況、嗜好及保健措施◆六心理、社會(huì)：精神狀態(tài)、對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)、心理狀態(tài)、性格與交往能力、家庭關(guān)系、經(jīng)濟(jì)狀況◆七體檢：生命體征身高體重一般狀況脊柱、四肢頭、頸、胸腹神經(jīng)系統(tǒng)護(hù)理評(píng)估工具有形的：血壓表、體溫計(jì)、監(jiān)護(hù)儀、叩診錘等護(hù)理人員的感官（視、觸、扣、聽、嗅）等無形的：各類評(píng)估量表：壓瘡評(píng)分、疼痛評(píng)分、生活自理能力評(píng)分、跌倒墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分等。

量表是一種測(cè)量工具，它試圖確定主觀的、有時(shí)是抽象的概念的定量化測(cè)量的程序，對(duì)事物的特性變量可以用不同的規(guī)則分配數(shù)字，因此形成了不同測(cè)量水平的測(cè)量量表，又稱為測(cè)量尺度。

要求：評(píng)分力求客觀，準(zhǔn)確。對(duì)高危人群及時(shí)告知患者及家屬，對(duì)預(yù)防措施進(jìn)行合理分工，隨時(shí)對(duì)其進(jìn)行指導(dǎo)檢查，不正確的及時(shí)糾正。如果患者病情發(fā)生變化，隨時(shí)進(jìn)行評(píng)估，如病情平穩(wěn)，根據(jù)要求按時(shí)進(jìn)行評(píng)估。當(dāng)病人轉(zhuǎn)科時(shí)，應(yīng)需要寫交接記錄護(hù)理評(píng)估量表是為了充分利用有限的護(hù)理資源達(dá)到更好的預(yù)防效果，因此需要?jiǎng)討B(tài)觀察計(jì)分結(jié)果，修正措施。護(hù)理評(píng)估表的分類◆住院患者（入院/轉(zhuǎn)入）評(píng)估表◆Braden評(píng)估記錄表◆

患者跌倒/墜床高危因素評(píng)估表◆導(dǎo)管評(píng)估表◆危重患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表◆疼痛評(píng)估量表◆護(hù)理自理指數(shù)評(píng)定表ADL自理能力評(píng)估評(píng)估目的判斷患者的自理能力，分級(jí)護(hù)理的依據(jù)。評(píng)估內(nèi)容進(jìn)食、洗澡、修飾、穿衣、大便控制、小便控制、如廁、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走、上下樓梯評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)重度依賴≤40分中度依賴41-60分輕度依賴61-99分無需依賴100分結(jié)果分析：1、患者是否需要人照顧2、是否存在跌倒的風(fēng)險(xiǎn)

3、是否存在進(jìn)食困難壓力性損傷的危險(xiǎn)因素評(píng)估表壓力性損傷：俗稱褥瘡，是指不同程度的壓力或剪切力造成皮膚及局部組織缺血、缺氧而形成的壞死和潰瘍。也就是說，在沒有壓力或剪切力的情況下所造成的皮膚損害，不應(yīng)該屬于壓瘡的范疇。如膠布過敏所致的皮膚水泡，皮癢所致的抓傷，嚴(yán)重的循環(huán)障礙所致的非受壓部位出現(xiàn)的水泡等。目的1.識(shí)別壓瘡的高危人群，預(yù)防和減少住院病人壓瘡發(fā)生。2.防止住院病人院外帶入的壓瘡擴(kuò)大。3.積極治療壓瘡。4.使病人與家屬知情，并能認(rèn)識(shí)到壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)因素,并配合

感知能力：機(jī)體對(duì)壓力所引起的不適感的反應(yīng)能力1完全受限：對(duì)疼痛刺激沒有反應(yīng)（沒有呻吟、退縮或緊握）或者絕大部分機(jī)體對(duì)疼痛的感覺受限。2非常受限：只對(duì)疼痛刺激有反應(yīng)。只能通過呻吟和煩躁的方式表達(dá)機(jī)體不適。或者機(jī)體一半以上的部位對(duì)疼痛或不適感感覺障礙。3輕度受限：對(duì)其講話有反應(yīng)，但不是所有時(shí)間都能用語言表達(dá)不適感或者需要翻身，或者機(jī)體的一到兩個(gè)肢體的部位對(duì)疼痛或不適感感覺障礙。4沒有改變：對(duì)其講話有反應(yīng)。機(jī)體沒有對(duì)疼痛或不適的感覺缺失。潮濕程度：皮膚處于潮濕狀態(tài)的程度1持久潮濕：由于出汗、小便等原因皮膚一直處于潮濕狀態(tài)，每當(dāng)移動(dòng)患者或給患者翻身時(shí)就可發(fā)現(xiàn)患者的皮膚是濕的。2非常潮濕：皮膚經(jīng)常但不是總是處于潮濕狀態(tài)。床單每班至少換一次。3偶爾潮濕：每天大概需要額外的換一次床單。4很少潮濕：通常皮膚是干的，只要按常規(guī)換床單即可?；顒?dòng)能力：軀體活動(dòng)的能力1臥床不起：限制在床上2局限于輪椅：行走能力嚴(yán)重受限或沒有行走能力。不能承受自身的重量和/或在幫助下坐椅或輪椅。3偶爾步行：白天在幫助或無須幫助的情況下偶爾可以走很短的一段路。每班中大部分的時(shí)間在床上或椅子上度過。4經(jīng)常步行：每天至少2次室外行走，白天醒著的時(shí)候至少每2小時(shí)行走1次。移動(dòng)能力：改變或控制軀體位置的能力1

完全受限：沒有幫助的情況下軀體或四肢不能做哪怕是輕微的移動(dòng)。（肌力0-1級(jí)）2嚴(yán)重受限：偶爾能輕微地移動(dòng)軀體或四肢，但不能獨(dú)立完成經(jīng)常的或顯著的軀體位置變動(dòng)。（肌力2級(jí)）3輕度受限：能獨(dú)立經(jīng)常輕微的改變軀體或四肢的位置。（3級(jí)）4不受限：獨(dú)立完成,經(jīng)常性的自行體位改變。（4級(jí)以上）營養(yǎng)攝入：平常的食物攝入模式（根據(jù)病人日常每餐飲食量）1、嚴(yán)重不足：從來不能吃完一餐飯。很少能攝入所給食物量的1/3。每天能攝入2份或以下的蛋白量（肉或者乳制品）。很少攝入液體。沒有攝入流質(zhì)飲食?；蛘呓澈?或靜脈輸入大于5天。2、攝入不足：很少吃完一餐飯，通常只能攝入所給食物量的1/2。每天蛋白攝入量是3份肉或者乳制品。偶爾能攝入規(guī)定食物量。或者可攝入略低于理想量的流質(zhì)或者是管飼。3、攝入適當(dāng)：可攝入供給量的一半以上。每天攝入4份蛋白（肉、乳制品）。偶爾會(huì)拒絕肉類，供給食品通常會(huì)吃掉?；蛘吖茱暬騎PN的量達(dá)到絕大部分的營養(yǎng)所需。4、攝入良好：每餐能攝入絕大部分食物。從來不拒絕食物。通常吃4份或更多的肉類和乳制品。兩餐間偶爾進(jìn)食。不需要其它補(bǔ)充食物。摩擦和剪切力1

已存在：移動(dòng)時(shí)需要中到大量的幫助。不可能做到完全抬空而不碰到床單。在床上或者椅子上時(shí)經(jīng)?；?，需要大力幫助下重新擺體位。痙攣、攣縮或躁動(dòng)不安通常導(dǎo)致摩擦。2有潛在危險(xiǎn)：軀體移動(dòng)乏力，或者需要一些幫助。在移動(dòng)過程中，皮膚在一定程度上會(huì)碰到床單，椅子，約束帶或其它設(shè)施。在床上或椅子上可保持相對(duì)好的位置，偶爾會(huì)滑落下來。3不存在：能獨(dú)立在床上和椅子上移動(dòng)，并具有足夠的肌肉力量在移動(dòng)時(shí)完全抬空軀體。在床上和椅子上總能保持良好的位置。

發(fā)現(xiàn)壓瘡時(shí)要積極給予治療和護(hù)理措施、并記錄壓瘡部位、面積、深度及基底部顏色、滲液、周圍皮膚情況等，以及采取的措施，班班評(píng)估，并及時(shí)告知患者家屬，并簽字確認(rèn)，在24小時(shí)內(nèi)填寫《院外帶入/院內(nèi)發(fā)生壓瘡報(bào)告單》報(bào)告單報(bào)告護(hù)士長，請(qǐng)壓瘡管理小組會(huì)診，上交護(hù)理部。跌倒/墜床(morse評(píng)分表）高危因素評(píng)估表目的1.防止病人在院內(nèi)發(fā)生墜床。2.降低由于墜床所引起的不良后果。3.使病人與家屬能識(shí)別院內(nèi)引起墜床的因素和危害，并能積極采取措施配合預(yù)防。發(fā)生跌倒/墜床的應(yīng)急處理程序跌倒/墜床立即趕赴現(xiàn)場(chǎng)、通知醫(yī)生對(duì)傷情初步判斷、測(cè)量生命體征病情允許，移至最近病床搶救做好記錄并交接班，上報(bào)護(hù)士長及護(hù)理部做好患者及家屬的安撫工作

導(dǎo)管脫落危險(xiǎn)因素評(píng)估表

目的：建立醒目標(biāo)識(shí)，以減少導(dǎo)管意外脫落的發(fā)生。導(dǎo)管脫落：指導(dǎo)管意外脫落或未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員同意，患者將導(dǎo)管拔除，也包括醫(yī)護(hù)人員操作不當(dāng)所致拔管。原因：主要有置管不當(dāng)、管道固定方式欠妥、未有效約束、宣教不到位、醫(yī)療護(hù)理操作不當(dāng)?shù)取０l(fā)生導(dǎo)管脫落的應(yīng)急處理程序?qū)Ч芑摿⒓从脽o菌紗布封住傷口、通知醫(yī)生必要時(shí)協(xié)助醫(yī)生重新置管嚴(yán)密觀察病情變化，查找原因做好記錄并交接班做好患者及家屬的安撫工作疼痛評(píng)估量表

疼痛程度輕度疼痛1-3分，不影響睡眠中度疼痛4-6分，輕度影像睡眠重度疼痛7-10分，疼痛導(dǎo)致不能睡眠或從睡眠中疼醒疼痛情況：A、周期性疼痛B、間歇性疼痛

C、持續(xù)疼痛D、逐漸加強(qiáng)

E、活動(dòng)性疼痛F、其它疼痛性質(zhì)：A、刀割樣疼痛B、燒灼痛

C、絞疼D、放射疼

E、刺疼F、脹疼G、酸痛疼痛處理措施：A、心理疏導(dǎo)B、熱療、針灸、按摩、推拿C、使用鎮(zhèn)靜、止疼藥物D、其它結(jié)果分析：1、是否需要藥物干預(yù)

2、如何做