DIP付費(fèi)解析知識(shí)

醫(yī)保DIP政策解析寧德市醫(yī)療保障基金中心福鼎管理部

林真福鼎醫(yī)保

目錄CATALOG福鼎醫(yī)保

一、DIP基礎(chǔ)知識(shí)二、結(jié)算清單填寫規(guī)范三、DIP常見(jiàn)違規(guī)情形一、DIP基礎(chǔ)知識(shí)福鼎醫(yī)保

按病種分值付費(fèi)（Diagnosisi-InterventionPacker,DIP）：是指醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)以基金總額控制為基礎(chǔ)，以出院主要診斷和住院期間的診療方式，對(duì)歷史數(shù)據(jù)（病案首頁(yè)）進(jìn)行聚類，形成病種組合，對(duì)不同病種賦予不同的分值，每個(gè)患者出院按照診療情況與分值庫(kù)匹配賦予分值，最后以患者出院累計(jì)總分值與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算的一種付費(fèi)方式。什么是DIP？PART01福鼎醫(yī)保

福鼎醫(yī)保

寧德地區(qū)實(shí)行的區(qū)域總額控制下的按病種（DIP）付費(fèi)模式總額控制的原則：按照“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則；綜合考慮各類支出風(fēng)險(xiǎn)，統(tǒng)籌考慮物價(jià)水平、參保人醫(yī)療消費(fèi)行為、總額增長(zhǎng)率等因素合理確定醫(yī)?？傤~預(yù)算指標(biāo)。福鼎醫(yī)保

PART02DIP目錄庫(kù)分為主目錄與輔助目錄，以主目錄為基礎(chǔ)、以輔助目錄為修正。福鼎醫(yī)保

以《醫(yī)療保障疾病診斷分類及代碼以15例為病例數(shù)量》（醫(yī)保版ICD-10）前4位和醫(yī)療保障手術(shù)操作與分類及代碼》（醫(yī)保版ICD-9-CM-3）進(jìn)行聚類形成。以15例病例數(shù)量作為臨界值，將主目錄分為核心病種和綜合病組。凝聚疾病與治療方式的共性特征，反應(yīng)診斷與治療的一般規(guī)律，是DIP付費(fèi)的基礎(chǔ)。

主目錄福鼎醫(yī)保

DIP主目錄庫(kù)福鼎醫(yī)保

以大數(shù)據(jù)提取診斷、治療、行為規(guī)范等特異性特征，與主目錄形成互補(bǔ)，對(duì)臨床疾病的嚴(yán)重程度、并發(fā)癥/合并癥、醫(yī)療行為規(guī)范發(fā)生的資源消耗進(jìn)行校正，客觀擬合醫(yī)療服務(wù)陳本予以支付。輔助目錄福鼎醫(yī)保

DIP

輔助目錄

疾病嚴(yán)重程度輔助目錄、CCI

指數(shù)、疾病嚴(yán)重程度分型輔助目錄（死亡病例(IV級(jí))、重度病例(Ⅲ級(jí))、中度病例(Ⅱ級(jí))、）、腫瘤嚴(yán)重程度分型輔助目錄（死亡病例(VI級(jí))、放化療病例(V級(jí))、轉(zhuǎn)移病例(IV級(jí))、重度病例(Ⅲ級(jí))、中度病例(Ⅱ級(jí))）、次要診斷病種輔助目錄、違規(guī)行為監(jiān)管輔助目錄、病案質(zhì)量指數(shù)輔助目錄、二次入院評(píng)分輔助目錄、低標(biāo)入院評(píng)分輔助目錄、超長(zhǎng)住院評(píng)分輔助目錄、死亡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分輔助目錄DIP基層病種PART03福鼎醫(yī)保

給了規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療行為，防止大醫(yī)院的虹吸效應(yīng)，制定《寧德市醫(yī)療保障局關(guān)于進(jìn)一步調(diào)整完善DIP基層病種目錄有關(guān)事項(xiàng)的通知》（寧醫(yī)保規(guī)〔2023〕9號(hào)）的規(guī)定150個(gè)基本病種，實(shí)行同城同病同治同分值的政策?；鶎硬》N結(jié)算金額=病種分值×病種點(diǎn)值福鼎醫(yī)保

PART04DIP醫(yī)?；鸾Y(jié)算一、病種分值

（RW)即某病種組合平均醫(yī)藥費(fèi)用與所有出院病例平均醫(yī)藥費(fèi)用的比值。

Rwi=mi/MM：全部病例平均住院費(fèi)用。mi：第i類病種組合內(nèi)病例的平均住院費(fèi)用，為綜合反映歷年疾病及費(fèi)用的發(fā)展趨勢(shì)，以近3年的往期數(shù)據(jù)按照時(shí)間加權(quán)的形式計(jì)算該費(fèi)用均值。福鼎醫(yī)保

包括DIP預(yù)算點(diǎn)值計(jì)算和DIP結(jié)算點(diǎn)值DIP預(yù)算點(diǎn)值：每年年初確定，是定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)落實(shí)醫(yī)保過(guò)程控制的重要指標(biāo)DIP結(jié)算點(diǎn)值：每年年終或第二年年初確定，以醫(yī)?？傤~預(yù)算為前提，用于計(jì)算支付標(biāo)準(zhǔn)，與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行年度清算。二、分值付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)測(cè)算福鼎醫(yī)保

1、預(yù)算分值點(diǎn)值均值計(jì)算預(yù)算分值點(diǎn)值均值=加權(quán)平均年度住院總費(fèi)用/∑(DIP分值×對(duì)應(yīng)病種病例數(shù)量)其中年度住院總費(fèi)用采用加權(quán)平均的方式計(jì)算，與DIP分值的計(jì)算過(guò)程相似，前3年住院總費(fèi)用的權(quán)重仍為1:2:7。福鼎醫(yī)保

DIP結(jié)算點(diǎn)值基于當(dāng)年醫(yī)保支付總額與醫(yī)保支付比例核定年度住院總費(fèi)用，并結(jié)合年度DIP總分值，計(jì)算結(jié)算階段的分值點(diǎn)值均值，形成DIP支付標(biāo)準(zhǔn)。2、結(jié)算點(diǎn)值計(jì)算病種結(jié)算點(diǎn)值={區(qū)域內(nèi)年住院預(yù)算總額-全省聯(lián)網(wǎng)（含跨省聯(lián)網(wǎng)）住院刷卡醫(yī)?；鹬С?中心報(bào)銷基金支出+∑[納入DIP結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)個(gè)人自付總額+其他醫(yī)保基金支付總額]}/區(qū)域內(nèi)年度分值總和福鼎醫(yī)保

會(huì)有部分費(fèi)用異常病例，需要建立基于大數(shù)據(jù)的費(fèi)用異常病例篩選機(jī)制，確定合理的權(quán)重系數(shù)并對(duì)支付費(fèi)用進(jìn)行調(diào)整，3、費(fèi)用異常病例調(diào)校(1)費(fèi)用超低病例費(fèi)用在50%以下病種分值=（該病例住院費(fèi)用/該病種同級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)平均住院費(fèi)用）×該病種標(biāo)準(zhǔn)分值福鼎醫(yī)保

將費(fèi)用低于病種組合支付標(biāo)準(zhǔn)

50%的病例作為費(fèi)用超低病例，這部分病例將按照對(duì)應(yīng)病種組合標(biāo)準(zhǔn)據(jù)實(shí)支付：福鼎醫(yī)保

費(fèi)用高于于病種組合支付標(biāo)準(zhǔn)2倍以上的病例作為費(fèi)用超高病例，這部分病例將按照對(duì)應(yīng)病種組合標(biāo)準(zhǔn)據(jù)實(shí)支付：費(fèi)用在2倍以上的病種分值=（該病例住院費(fèi)用/該病種同級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)平均住院費(fèi)用-2+1）×該病種標(biāo)準(zhǔn)分值。（2）費(fèi)用超高病例福鼎醫(yī)保

（1）定點(diǎn)機(jī)構(gòu)年度結(jié)算總分值=（醫(yī)院機(jī)構(gòu)分值×醫(yī)院等級(jí)系數(shù)）×（1+加成權(quán)重系數(shù)）×（1-扣減權(quán)重系數(shù)）（2）年度DIP結(jié)算基金=定點(diǎn)機(jī)構(gòu)年度結(jié)算分值×病種分值點(diǎn)值×年度考核系數(shù)-定點(diǎn)機(jī)構(gòu)參保者個(gè)人自付總額-定點(diǎn)機(jī)構(gòu)其他醫(yī)保基金支付總額。4、各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)DIP付費(fèi)總額福鼎醫(yī)保

三級(jí)甲等醫(yī)院醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)院登記系數(shù)：1.22，三級(jí)乙等醫(yī)院醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)院登記系數(shù)：1，二級(jí)甲等醫(yī)院醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)院登記系數(shù)：0.95，二級(jí)乙等醫(yī)院醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)院登記系數(shù)：0.82，一級(jí)醫(yī)院醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)院登記系數(shù)：0.63醫(yī)院等級(jí)系數(shù)福鼎醫(yī)保

加成權(quán)重系數(shù)1、老年患者住院加成系數(shù)65周歲以上住院人次數(shù)超寧德地區(qū)老年參保者患者占比均值加成1%，且每超出10%的加成1%。2、兒童患者住院率加成系數(shù)18周歲以下住院人次占比超過(guò)寧德兒童參?；颊哒急?%，且沒(méi)超過(guò)5%的加成1%。3、居民就診率加成系數(shù)居民參保者住院人次數(shù)占比超過(guò)寧德居民參保者患者占比均值加成1%，且每超過(guò)5%的加成1%。4、CMI值加成系數(shù)CMI值加成系數(shù)每高出同級(jí)別平均值的加成1%，且每高處0.2的加成1%。

以上加權(quán)合計(jì)最高不超過(guò)5%。根據(jù)寧德市DIP考核評(píng)分表的考核結(jié)果為依據(jù)，按照“考核結(jié)果運(yùn)用的規(guī)章，每低于要求的考評(píng)分?jǐn)?shù)1分的，扣減1%，最高扣減加成系數(shù)不超過(guò)5%?？蹨p權(quán)重系數(shù)福鼎醫(yī)保

福鼎醫(yī)保

（1）、定點(diǎn)機(jī)構(gòu)按項(xiàng)目結(jié)算基金在DIP結(jié)算基金總額的90%以下，按照實(shí)際發(fā)生額×110%。（2）、定點(diǎn)機(jī)構(gòu)按項(xiàng)目結(jié)算基金在DIP付費(fèi)基金總額的90%-100%之間，按DIP結(jié)算基金總額。（3）定點(diǎn)機(jī)構(gòu)按項(xiàng)目結(jié)算基金在DIP結(jié)算基金總額的100%-110%之間，超支部分60%標(biāo)準(zhǔn)分擔(dān)。（4）定點(diǎn)機(jī)構(gòu)按項(xiàng)目結(jié)算基金在DIP結(jié)算基金總額的110%以上，不予支付。5、清算二、結(jié)算清單填寫規(guī)范福鼎醫(yī)保

福鼎醫(yī)保

醫(yī)療保障基金結(jié)算清單（簡(jiǎn)稱“醫(yī)保結(jié)算清單”是指醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在開(kāi)展住院。門診慢特病等醫(yī)療服務(wù)后，向醫(yī)保部門申請(qǐng)飛過(guò)那個(gè)結(jié)算時(shí)所需要提交的數(shù)據(jù)清單，是醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保部門間的統(tǒng)一結(jié)算憑證。

源于病案首頁(yè)，而有別于病案首頁(yè)！！

什么是醫(yī)保結(jié)算清單？數(shù)據(jù)指標(biāo)共有193項(xiàng)：1、基本信息部分31項(xiàng)數(shù)據(jù)指標(biāo)，2、門診慢特病診療信息部分6項(xiàng)，3、住院診療信息部分58項(xiàng)，4、醫(yī)療收費(fèi)信息部分98項(xiàng)。福鼎醫(yī)保

醫(yī)保結(jié)算清單數(shù)據(jù)采集標(biāo)準(zhǔn)福鼎醫(yī)保

醫(yī)保結(jié)算清單填寫要求1、總要求是：客觀、真實(shí)、及時(shí)、規(guī)范，項(xiàng)目填寫完整，準(zhǔn)確反映患者診療、醫(yī)療收費(fèi)等信息。2、醫(yī)保結(jié)算清單中常用的標(biāo)量、稱量等數(shù)據(jù)項(xiàng)應(yīng)當(dāng)使用國(guó)家和醫(yī)保、衛(wèi)生行業(yè)等相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。其中，診療信息數(shù)據(jù)指標(biāo)填報(bào)主要來(lái)自于住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)，醫(yī)療收費(fèi)信息數(shù)據(jù)指標(biāo)填報(bào)口徑應(yīng)與財(cái)政部、國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)、國(guó)家醫(yī)療保障局統(tǒng)一的“醫(yī)療住院收費(fèi)票據(jù)”和“醫(yī)療門診收費(fèi)票據(jù)”信息一致。福鼎醫(yī)保

涉及23各規(guī)則，其中包括：1、主診斷的定義：經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治確定的導(dǎo)致患者本次住院就醫(yī)的主要原因的疾?。ɑ蚪】禒顩r）。2、主要診斷一般應(yīng)該是（1）消耗醫(yī)療資源最多。（2）對(duì)患者健康危害最大。（3）影響住院時(shí)間最長(zhǎng)。

主診斷的選擇要求4、一般情況下，有手術(shù)治療的患者的主要診斷要與主要手術(shù)治療的疾病相一致。9、當(dāng)診斷不清時(shí)，主要診斷可以是疾病、損傷、中毒、體征、癥狀、異常發(fā)現(xiàn)，或者其他影響健康狀態(tài)的因素。3、除下列規(guī)則中特殊約定的要求外，原則上“入院病情”為“4”的診斷不應(yīng)作為主要診斷。福鼎醫(yī)保

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11.當(dāng)有明確的臨床癥狀和相關(guān)的疑似診斷時(shí)，優(yōu)先選擇明確的臨床癥狀做主要診斷。疑似的診斷作為其他診斷。12.如果以某個(gè)疑似的診斷住院，出院時(shí)診斷仍為“疑似”的不確定診斷，選擇該疑似診斷作為主要診斷，編碼時(shí)應(yīng)按照確定的診斷進(jìn)行編碼福鼎醫(yī)保

22.當(dāng)患者住院的目的是為了進(jìn)行康復(fù)，選擇患者需要康復(fù)治療的問(wèn)題作為主要診斷；如果患者入院進(jìn)行康復(fù)治療的原發(fā)疾病已經(jīng)不存在了，選擇相應(yīng)的后續(xù)治療作為主要診斷。14、如果確定有2個(gè)或2個(gè)以上診斷同樣符合主要診斷標(biāo)準(zhǔn)，在編碼指南無(wú)法提供參考的情況下，應(yīng)視具體情況根據(jù)原則2正確選擇主要診斷。23.腫瘤：（1）當(dāng)住院治療是針對(duì)惡性腫瘤時(shí)，惡性腫瘤才有可能成為主要診斷。（2）當(dāng)對(duì)惡性腫瘤進(jìn)行外科手術(shù)切除（包括原發(fā)部位或繼發(fā)部位），即使做了術(shù)前和/或術(shù)后放療或化療時(shí)，選擇惡性腫瘤為主要診斷（3）即使患者做了放療或化療，但是住院的目的是為了明確腫瘤診斷（如惡性程度、腫瘤范圍），或是為了確診腫瘤進(jìn)行某些操作（如：穿刺活檢等），主要診斷仍選擇原發(fā)（或繼發(fā)）部位的惡性腫瘤。福鼎醫(yī)保

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（6）當(dāng)只是針對(duì)惡性腫瘤和/或?yàn)橹委煇盒阅[瘤所造成的并發(fā)癥進(jìn)行治療時(shí)，選擇該并發(fā)癥作為主要診斷，惡性腫瘤作為其他診斷首選。如果同時(shí)有多個(gè)惡性腫瘤，按照腫瘤惡性程度的高低順序書寫。A惡性腫瘤引起的貧血，如果患者為治療惡性腫瘤相關(guān)的貧血而入院，且僅對(duì)貧血進(jìn)行了治療，應(yīng)選腫瘤疾病引起的貧血作為主要診斷（D63.0×腫瘤引起的貧血），惡性腫瘤作為其他診斷。其他診斷定義：住院時(shí)并存的、后來(lái)發(fā)生的、或是影響所接受的治療和/或住院時(shí)間的情況。包括并發(fā)癥和合并癥。按照要求將影響患者本次住院醫(yī)療過(guò)程的全部診斷（包括疾病、癥狀、體征等）填全。福鼎醫(yī)保

其他診斷填報(bào)要求福鼎醫(yī)保

手術(shù)和操作填報(bào)要求1.主要手術(shù)和操作是指患者本次住院期間，針對(duì)臨床醫(yī)師為患者作出主要診斷的病癥所施行的手術(shù)或操作。一般是風(fēng)險(xiǎn)最大、難度最高、花費(fèi)最多的手術(shù)和操作。3.填寫一般手術(shù)和操作時(shí)，如果既有手術(shù)又有操作，按手術(shù)優(yōu)先原則。福鼎醫(yī)保

5.手術(shù)和操作填報(bào)范圍（1）ICD-9中有正式名稱的全部手術(shù)要求編碼填報(bào)。（2）除“A.無(wú)需填報(bào)和編碼的原則”及“B.無(wú)需填報(bào)和編碼的操作”要求以外的操作均應(yīng)進(jìn)行編碼填報(bào)。A.無(wú)需填報(bào)和編碼的原則：在一次住院期間，大多數(shù)患者都需執(zhí)行的常規(guī)操作，最主要的是因?yàn)閷?duì)于這些操作的醫(yī)療資源消耗可以通過(guò)診斷或其它相關(guān)操作反映出來(lái)，也就是說(shuō)對(duì)于某個(gè)特定的診斷或操作它是診療規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)中的必然之選。如：對(duì)于Colles氏骨折必然會(huì)使用X-線和石膏固定；膿毒血癥診斷必然會(huì)靜脈輸抗生素。結(jié)算清單的質(zhì)控要求核心內(nèi)容包括：1、主要診斷選擇是否正確，對(duì)不正確的要判斷原因（1）與本次住院治療（手術(shù)、操作）不符（2）與核心治療不符（3）與清單規(guī)范不符（4）其他（指出具體問(wèn)題）

缺少主要診斷依據(jù)

疾病編碼選擇錯(cuò)誤福鼎醫(yī)保

福鼎醫(yī)保

2、其他診斷上報(bào)是否實(shí)事求是（通過(guò)病歷記錄或醫(yī)囑）對(duì)不正確的判定原因（1）是否存在錯(cuò)報(bào)（2）編碼不足（1、低編，2、未聯(lián)合編碼，對(duì)應(yīng)該聯(lián)合編碼或另編碼的疾病是否有干預(yù)）（3）過(guò)度編碼（1、多編，2、高編）福鼎醫(yī)保

3、手術(shù)或操作是否存在問(wèn)題，對(duì)不正確的判定原因（1）主要手術(shù)或操作和主要診斷相對(duì)應(yīng)（2）手術(shù)編碼過(guò)于剪短（編碼不能滿足術(shù)試）（3）漏填漏報(bào)

針對(duì)不同時(shí)間節(jié)點(diǎn)的質(zhì)控要求，

清單上傳需要進(jìn)行病歷質(zhì)控、編碼質(zhì)控、費(fèi)用質(zhì)控；清單上傳后更需要