抗心絞痛藥講解

抗心絞痛藥能列舉常用抗心絞痛藥。能復述心絞痛的發(fā)病原因、臨床表現(xiàn)、分型。能指導患者正確服用硝酸甘油。能區(qū)別硝酸甘油、

受體阻斷藥、鈣拮抗藥在抗心絞痛的作用機制、適應癥。能對心絞痛患者的進行健康教育。學習目標抗心絞痛藥抗心絞痛藥冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，簡稱冠心病，又叫缺血性心臟病。是許多國家的常見病和主要致死原因。冠心病分為五型：隱匿型心絞痛型心梗型缺血性心肌病型猝死型抗心絞痛藥冠心病的發(fā)病原因-不可改變的危險因素年齡多發(fā)于40歲以上的中老年人，50歲后進展迅速性別男性多于女性，比例約為2：1；女性在絕經(jīng)期后發(fā)病率升高遺傳–具有早發(fā)冠心病家族史的父母子女易患–具有家族性高脂血癥易患抗心絞痛藥冠心病的發(fā)病原因-可改變的危險因素血脂異常：調脂治療是冠心病治療的重要途徑之一。高血壓：冠心病人中60-70%伴有高血壓，高血壓病人的冠心病發(fā)病率較正常血壓者高4倍。大規(guī)模臨床實驗證明降壓治療可以減少冠心病的發(fā)病率。糖尿病：冠心病是糖尿病的重要并發(fā)癥，糖尿病病人發(fā)生冠心病發(fā)病率較無糖尿病者高2倍。其他：吸煙、肥胖，低體力勞動，炎癥等抗心絞痛藥陳先生今年32歲，體重230斤，每天要抽2包煙，因經(jīng)常和朋友出去喝酒，三年前，他在體檢時發(fā)現(xiàn)自己有高血壓，但因為沒什么癥狀，他也從未用藥控制，高壓一直在160~180毫米汞柱。近日，他經(jīng)常感覺胸悶，且越來越重，最近更是開始胸前區(qū)疼，便到醫(yī)院就診。醫(yī)生為他檢查后發(fā)現(xiàn)，他的血管嚴重病變，右冠狀動脈95%狹窄。診斷是不穩(wěn)定心絞痛，以患者的血管狀態(tài)，當狹窄進一步發(fā)展，很容易突發(fā)心梗。醫(yī)生根據(jù)陳先生情況，為陳先生進行了支架植入術?？剐慕g痛藥心絞痛表現(xiàn)為陣發(fā)性的胸骨后壓榨性疼痛，疼痛常由胸骨后、心前區(qū)開始，放射至左肩、左臂內側達無名指和小指?；蛑辽细共俊㈩i部、背部、咽部或下頜部，甚至牙痛。疼痛可以是輕微不適，也可是劇烈疼痛。因冠狀動脈供血不足引起的心肌急劇、暫時性缺血與缺氧綜合征?？剐慕g痛藥疼痛誘因：多數(shù)和勞累或情緒激動（如焦慮、過度興奮等）有關。寒冷、飽食、吸煙也可誘發(fā)。持續(xù)時間：3-5min,大多<15min緩解方法：停止誘發(fā)活動或含化硝酸甘油疼痛時間3～5分鐘，休息或用藥物治療后?？删徑?。不及時治療可發(fā)展為心肌梗死。心絞痛抗心絞痛藥心絞痛的分類穩(wěn)定型心絞痛

特點：胸痛持續(xù)數(shù)分鐘，休息或含化硝酸甘油后可迅速緩解，誘因穩(wěn)定機制：冠狀動脈內斑塊致冠脈狹窄(＞70％)不穩(wěn)定型心絞痛特點：發(fā)作頻繁，疼痛持續(xù)時間↑，不易被硝酸甘油緩解，與體力負荷無關。介于心絞痛和心梗之間機制：冠狀動脈斑塊破潰、血栓形成變異型心絞痛

特點：休息、夜間發(fā)作，少見；機制：冠狀動脈痙攣抗心絞痛藥心絞痛常規(guī)藥物治療穩(wěn)定性心絞痛的治療：硝酸酯類、鈣拮抗藥、β受體阻斷藥不穩(wěn)定型心絞痛的治療：硝酸酯類、β受體阻斷藥和鈣拮抗藥變異型心絞痛的治療：硝酸甘油、鈣拮抗藥阿司匹林

常規(guī)用量75~150mg/d調脂藥物

他汀類藥物：辛伐他丁，阿托伐他??；貝特類藥物：非諾貝特降壓藥物：ACEI硝酸甘油從炸藥到救命藥1867年，瑞典化學家諾貝爾用硝酸甘油研制出了高穩(wěn)定性、防誤爆的安全炸藥。因此成為百萬富翁。生產(chǎn)工人接觸硝酸甘油劇烈頭痛，血壓下降。1878年，英國醫(yī)生莫雷爾推測硝酸甘油可能擴張腦血管和冠狀動脈，開始嘗試用稀釋后的硝酸甘油治療心絞痛和降血壓。硝酸甘油硝酸甘油的藥理作用降低心肌耗氧量舒張靜脈→回心血量↓→前負荷↓→室壁張力↓→耗氧量↓；舒張大動脈→左室后負荷↓→耗氧量↓增加冠狀動脈血流量，改善缺血區(qū)供血①增加心內膜下血供；②選擇性擴張心外膜較大輸送血管；③開放側支循環(huán)；④增加缺血區(qū)血供對缺血心肌的保護作用促進NO、PGI2、CGRP釋放，直接保護心肌，心梗范圍↓，改善重構抑制血小板聚集和粘附，抗血栓形成硝酸甘油減輕心臟負擔3.擴張靜脈，使回到心臟的血量減少，減輕心臟負擔1.擴張心臟的冠脈血管，改善心肌供血。2.擴張外周動脈血管，使血壓降低，心臟負荷下降。開源截流硝酸甘油的藥理作用硝酸甘油硝酸甘油的臨床應用心絞痛的預防I心絞痛的治療充血性心力衰竭硝酸甘油硝酸甘油的不良反應局部全身面、頸皮膚潮紅血壓↓→反射性心悸頭暈、頭痛顱內壓↑體位性低血壓→暈厥眼內壓↑半臥位服藥（躺下服藥增加回心血量從而加重心臟負擔，直立可能產(chǎn)生暈厥）。1.血管擴張所引起一系列不良反應。2.大劑量可引起高鐵血紅蛋白血癥（表現(xiàn)為嘔吐、發(fā)紺、頭痛心悸、、血壓低）。3.連續(xù)服用2~3周可出現(xiàn)耐受性。硝酸甘油硝酸甘油的服用方法F=8%舌下含服，避免首過效應，含服后2~3min起效，5min達最大效應，持續(xù)20~30min.5分鐘后無效再用1片，不能超過3片。F=80%硝酸甘油硝酸甘油的禁忌人群心肌梗塞早期(有嚴重低血壓及心動過速時)青光眼對硝酸甘油過敏嚴重貧血腦出血顱內壓增高正在使用西地那非硝酸甘油硝酸甘油的保存條件(1)置密閉棕色瓶(2)有效期為兩年，如果經(jīng)常反復打開藥瓶有效期只有3-6個月。硝酸甘油吸入氣霧劑：30s起效；發(fā)作時噴于口腔黏膜或舌上1～2次，用于急救。經(jīng)皮膚給藥：用2%硝酸甘油軟膏或貼膜劑睡前涂抹在前臂或胸部皮膚上，藥效持續(xù)24h，預防夜間心絞痛的發(fā)作。硝酸酯類硝酸異山梨酯（消心痛）特點：弱、慢、長，不良反應輕。預防和治療心絞痛及心梗后心衰的長期治療。5-單硝酸異山梨酯療效與硝酸異山梨酯相似β受體阻斷藥普萘洛爾、阿替洛爾、美托洛爾、比索洛爾β受體阻斷藥抗心絞痛機制1、降低心肌耗氧量：阻斷β-R→心率↓收縮力↓→耗氧↓2、改善缺血區(qū)心肌供血：3、促進氧合血紅蛋白解離，增加組織供氧。4、改善心肌代謝：FFA↓，糖代謝↑。β受體阻斷藥β受體阻斷藥臨床應用穩(wěn)定型心絞痛：適用變異型心絞痛：禁用（可收縮冠狀動脈）個體差異大，應從小量開始；久用停藥時，會加劇心絞痛的發(fā)作或心梗，應逐漸減量；心動過緩、低血壓、誘發(fā)或加重心力衰竭；哮喘、慢阻肺者禁用；久用可致血糖、血脂升高。?β受體阻滯藥是目前惟一較肯定地用于急性心肌梗死后次級預防的藥物。心肌梗死的病人應早用并持續(xù)使用2-3年，可降低心肌梗死死亡率。鈣通道阻滯劑二氫吡啶類藥名商品名硝苯地平心痛定尼群地平尼卡地平氨氯地平絡活喜非洛地平波依定非二氫吡啶類藥名商品名維拉帕米異博定地爾硫?以擴張血管為主,用于降血壓以減慢心率為主，用于心律失常鈣通道阻滯劑抗心絞痛機制拮抗鈣通道血管冠狀血管外周血管供血供氧增多耗氧下降心臟后負降低室壁張力下降鈣通道阻滯劑臨床用途1、抗心絞痛：擴張冠脈的強度：硝苯地平＞維拉帕米＞地爾硫?。因冠脈痙攣引起的變異型心絞痛，首選硝苯地平，伴高血壓者更適用；維拉帕米、地爾硫?：減慢心率，治療不穩(wěn)定心絞痛療效較好，伴有陣發(fā)性室上性心動過速更適用。禁用于心衰和傳導阻滯。2、急性心肌梗塞：↓梗塞范圍，↓死亡率。3、高血壓（預防腦卒中）、心律失常、心衰等?？剐慕g痛藥總結：硝酸甘油、

受體阻斷藥、鈣拮抗藥的作用機制、適應癥方面的區(qū)別？硝酸甘油起效快，效果強。治療各種心絞痛和心肌梗死?？杉本群皖A防。通過擴張冠狀動脈和外周血管，減輕心臟前后負荷，降低心肌耗氧量，增加缺血區(qū)血液灌流，保護缺血心肌治療心絞痛。

受體阻斷藥通過減慢心率降低心肌耗氧，適用于穩(wěn)定型心絞痛，變異型心絞痛禁用。鈣拮抗藥通過擴張冠狀動脈和外周血管，增加供血，降低心肌耗氧，適用于各種心絞痛，尤其適用于變異型心絞痛?？寡“逅幁h(huán)氧酶抑制藥：阿司匹林二磷酸腺苷受體拮抗劑：氯吡格雷、替格瑞洛血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體（整合素受體）拮抗劑：替羅非班、阿昔單抗（注射劑，手術前后使用）磷酸二酯酶抑制劑：雙嘧達莫（輔助抗血小板藥，常與阿司匹林聯(lián)用）、西洛他唑阻礙血小板粘附、聚集，防止血栓形成抗血小板藥—阿司匹林

防治缺血性心臟病、腦缺血的血栓形成，所有診斷為冠心病、缺血性腦卒中的患者均應長期服用阿司匹林。發(fā)生急性缺血性心血管事件的患者盡早服用阿司匹林，初始服用300mg/天；1-7天后長期服用，75-150mg/天。效果：顯著降低心肌梗死發(fā)生率和死亡率50-72%?？寡“逅帯⑺酒チ趾喜?項及以上危險因素的心血管高危人群建議服用阿司匹林心血管危險因素1.男性≥50歲或女性絕經(jīng)期后2.高血壓(血壓控制到<150/90mmHg)3.糖尿病4.高膽固醇血癥5.肥胖(體質指數(shù)≥28kg/m2)6.早發(fā)心腦血管疾病家族史(男<55歲、女<65歲發(fā)病史)7.吸煙抗血小板藥—阿司匹林不良反應：大劑量長期服用，有出血傾向，增加消化道黏膜損傷、潰瘍風險，過敏性哮喘禁忌癥：胃、十二指腸潰瘍患者；哮喘者；肝、腎功能不良者；妊娠、哺乳期婦女；低凝血酶原癥、維生素K缺乏、血友??；

12歲以下兒童在水痘或流感等病毒感染期間服用可致瑞氏綜合征（嚴重肝功能不良合并腦病，雖少見，但可致死）抗血小板藥物—氯吡格雷、替格瑞洛機制：抑制ADP誘導的血小板聚集抗栓作用強。臨床主要用于治療心肌梗死、腦梗死等動脈或靜脈血栓，以及與血小板聚集相關的疾病。冠脈支架患者、冠脈搭橋患者考慮阿司匹林+氯吡格雷聯(lián)用，治療應持續(xù)9～12個月。單用用于阿司匹林過敏者。沒有阿司匹林過敏，不建議應用氯吡格雷、替格瑞洛替代。血小板二磷酸腺苷（ADP）受體拮抗劑抗血小板藥-雙嘧達莫、西洛他唑磷酸二酯酶抑制劑，抑制血小板聚集雙嘧達莫：輔助用藥，常與阿司匹林聯(lián)用。每日劑量400mg,分4次服用，否則作用不明顯。嚴重的冠心病用后缺血可能加重。出現(xiàn)低血壓。西洛他唑：擴張血管，抗血小板聚集。用于外周血管病、缺血性腦卒中的預防比阿司匹林更有效?？剐慕g痛藥拓展：速效救心丸【主要成份】川芎、冰片。【適應癥/功能主治】行氣活血，祛瘀止痛，增加冠脈血流量，緩解心絞痛。用于氣滯血瘀型冠心病，心絞痛?！咀⒁馐马棥吭谥委熎陂g，心絞痛持續(xù)發(fā)作，宜加用硝酸酯類藥?？剐慕g痛藥拓展：復方丹參滴丸【主要成分】丹參、三七、冰片?！竟δ苤髦巍炕钛?，理氣止痛。用于氣滯血瘀型胸中憋悶，心絞痛?？剐慕g痛藥溫陽散寒理氣、寬胸,止痛。用于寒凝氣滯、心脈不通所致的胸痹芳香溫通，益氣強心抗心絞痛藥一旦發(fā)生冠心病如何急救?首先要停止活動，立刻休息疏散圍觀人群同時解開衣扣保證充分氧氣供應及時使用備用的急救藥物如果用藥后不能緩解，及時撥打120急救電話,千萬