輸入病歷資料與數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性審查制度

輸入病歷資料與數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性審查制度一、總則為確保醫(yī)院的病歷資料和數(shù)據(jù)準(zhǔn)確、完整、可靠，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障醫(yī)患雙方的權(quán)益，本制度訂立。該制度適用于醫(yī)院全部醫(yī)務(wù)人員，包含醫(yī)生、護(hù)士、病案信息員等。二、輸入病歷資料審查的要求1.病案質(zhì)量要求（1）病案必需完整、準(zhǔn)確、規(guī)范，包含患者基本情況、診斷和治療過程等內(nèi)容。（2）病案必需依照規(guī)定格式填寫，包含患者基本信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、過敏史、體格檢查、輔佑襄助檢查、診斷看法、治療方案等。（3）警示標(biāo)識(shí)必需在相關(guān)病歷部分標(biāo)注，如過敏史、手術(shù)史、檢驗(yàn)結(jié)果異常等。（4）病案必需及時(shí)歸檔、整理和存檔，確保病歷資料的完整性和可追溯性。2.病案書寫要求（1）醫(yī)務(wù)人員填寫病案時(shí)必需嚴(yán)格依照規(guī)定的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行操作，不得隨便修改或涂改病歷資料。（2）醫(yī)務(wù)人員填寫病案時(shí)必需使用規(guī)定的臨床術(shù)語(yǔ)和縮寫，不得使用不規(guī)范或不通用的縮寫。（3）醫(yī)務(wù)人員填寫病案時(shí)必需遵守醫(yī)療保密法律法規(guī)，不得泄露患者隱私信息。（4）醫(yī)務(wù)人員填寫病案時(shí)必需表述準(zhǔn)確，邏輯嚴(yán)謹(jǐn)，不得存在主觀臆斷、個(gè)人看法等。3.病案審核要求（1）病案審核人員必需具備相關(guān)專業(yè)知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)，對(duì)病歷資料的準(zhǔn)確性、合規(guī)性進(jìn)行審核。（2）病案審核人員必需及時(shí)審核病歷資料，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行修改，確保病歷數(shù)據(jù)的可靠性。（3）病案審核人員應(yīng)訂立并更新病案審核規(guī)范，確保審核工作的系統(tǒng)性和穩(wěn)定性。三、數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性審查的要求1.數(shù)據(jù)手記要求（1）醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行數(shù)據(jù)手記時(shí)必需依照規(guī)定的流程和標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行操作，確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和全都性。（2）醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行數(shù)據(jù)手記時(shí)必需將數(shù)據(jù)記錄在指定的系統(tǒng)或表格中，不得使用臨時(shí)或個(gè)人的記錄方式。（3）數(shù)據(jù)手記人員必需定期接受相關(guān)培訓(xùn)和考核，掌握正確的數(shù)據(jù)手記方法和技巧。2.數(shù)據(jù)錄入要求（1）數(shù)據(jù)錄入人員必需具備相關(guān)專業(yè)知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)，熟識(shí)醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)和臨床操作，確保數(shù)據(jù)錄入的準(zhǔn)確性和規(guī)范性。（2）數(shù)據(jù)錄入人員必需依照標(biāo)準(zhǔn)操作流程進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入，不得隨便修改或刪除數(shù)據(jù)。（3）數(shù)據(jù)錄入人員應(yīng)對(duì)異常數(shù)據(jù)進(jìn)行核查和修正，確保數(shù)據(jù)的全都性和完整性。3.數(shù)據(jù)審查要求（1）數(shù)據(jù)審查人員必需具備相關(guān)專業(yè)知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)，對(duì)數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性、合規(guī)性進(jìn)行審查。（2）數(shù)據(jù)審查人員應(yīng)及時(shí)審查數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)引導(dǎo)錄入人員進(jìn)行修正，確保數(shù)據(jù)的可靠性。（3）數(shù)據(jù)審查人員應(yīng)訂立并更新數(shù)據(jù)審查規(guī)范，確保審查工作的科學(xué)性和規(guī)范性。四、責(zé)任和監(jiān)督1.管理責(zé)任（1）醫(yī)院管理負(fù)責(zé)人應(yīng)對(duì)病歷資料和數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性負(fù)有最終責(zé)任，組織實(shí)施本制度，并定期對(duì)執(zhí)行情況進(jìn)行檢查。（2）各科室負(fù)責(zé)人應(yīng)監(jiān)督醫(yī)務(wù)人員依照規(guī)定填寫病案并保證病歷資料的準(zhǔn)確性。2.監(jiān)督機(jī)制（1）建立醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控和評(píng)審委員會(huì)，負(fù)責(zé)對(duì)病歷和數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性進(jìn)行監(jiān)督和評(píng)審。（2）建立舉報(bào)機(jī)制和投訴處理機(jī)制，對(duì)涉及病歷和數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性的舉報(bào)和投訴進(jìn)行調(diào)查和處理。五、懲罰和嘉獎(jiǎng)1.懲罰原則（1）對(duì)有意竄改、造假病歷資料和數(shù)據(jù)的醫(yī)務(wù)人員，依法予以相應(yīng)的紀(jì)律處分，并移交公安機(jī)關(guān)處理。（2）對(duì)病歷和數(shù)據(jù)填寫不規(guī)范、錯(cuò)誤、不完整的醫(yī)務(wù)人員，予以相應(yīng)的教育和警告，并進(jìn)行相應(yīng)的培訓(xùn)。2.嘉獎(jiǎng)措施（1）對(duì)病歷和數(shù)據(jù)填寫規(guī)范、準(zhǔn)確及時(shí)的醫(yī)務(wù)人員，予以相應(yīng)的嘉獎(jiǎng)，并進(jìn)行表?yè)P(yáng)和激勵(lì)。（2）對(duì)在病歷和數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性審查工作中表現(xiàn)出色的醫(yī)務(wù)人員，予以相應(yīng)的嘉獎(jiǎng)，并進(jìn)行表?yè)P(yáng)和激勵(lì)。六、附則1.本制度的