結(jié)核病的臨床診治進(jìn)展課件

結(jié)核病的臨床診斷進(jìn)展長(zhǎng)沙市中心醫(yī)院肺科醫(yī)院李春香2021年04月19日

結(jié)核病流行現(xiàn)狀2007-2021年全國(guó)結(jié)核病耐藥基線調(diào)查：

初治涂陽(yáng)肺結(jié)核總耐藥率：35.16%，其中耐多藥〔MDR-TB〕為5.71%。復(fù)治涂陽(yáng)肺結(jié)核總耐藥率：55.17%，其中MDR-TB為25.64%總的耐多藥結(jié)核率:8.3%，每年新發(fā)MDR-TB患者12萬(wàn)例。占全球總數(shù)的1/4，位居全球第2位?？倧V泛耐藥率〔XDR-TB)為0.68%,其中初治患者為0.47%,復(fù)治患者為2.06%。結(jié)核病臨床診斷進(jìn)展結(jié)核病臨床診斷進(jìn)展結(jié)核病的細(xì)菌學(xué)診斷結(jié)核病影像學(xué)診斷結(jié)核病免疫學(xué)診斷結(jié)核病分子生物學(xué)診斷結(jié)核病的介入診斷結(jié)核病病理學(xué)診斷

一、結(jié)核病的細(xì)菌學(xué)診斷結(jié)核病的細(xì)菌學(xué)診斷是結(jié)核病臨床診斷的重要依據(jù)之一，包括：涂片、培養(yǎng)一線、二線抗結(jié)核藥物敏感試驗(yàn)〔DST)

LED熒光顯微鏡發(fā)光二極管〔LED〕熒光顯微鏡在快速檢測(cè)標(biāo)本中的抗酸桿菌顯示出了強(qiáng)大的優(yōu)勢(shì)：1.價(jià)格低廉；2.且不需要暗室；3.使用非常方便；4.其陽(yáng)性率較高；5.且需時(shí)縮短。2021年WHO推薦采用LED熒光顯微鏡代替?zhèn)鹘y(tǒng)的熒光顯微鏡。顯微鏡觀察藥物敏感試驗(yàn)測(cè)定法顯微鏡觀察藥物敏感性測(cè)定法〔microscopicobservationdrugsusceptibility,MODS〕系集分枝桿菌培養(yǎng)、初步菌種鑒定和藥物敏感性試驗(yàn)〔DST〕為于一體的新的快速診斷方法。2021年WHO將其作為非商業(yè)用的培養(yǎng)和DST新方法進(jìn)行推薦。結(jié)核病臨床診斷進(jìn)展結(jié)核病的細(xì)菌學(xué)診斷結(jié)核病影像學(xué)診斷結(jié)核病免疫學(xué)診斷結(jié)核病分子生物學(xué)診斷結(jié)核病的介入診斷結(jié)核病病理學(xué)診斷

二、結(jié)核病影像學(xué)診斷熟悉結(jié)核病的影像學(xué)特征，早期診斷結(jié)核病，尤其是活動(dòng)性肺結(jié)核，進(jìn)行有效的隔離、治療有重要意義。結(jié)核病活動(dòng)性判斷通常依據(jù)痰涂片或痰培養(yǎng)檢測(cè)Mtb，然而需時(shí)較長(zhǎng)，在有明確的細(xì)菌學(xué)結(jié)果之前決定是否需要對(duì)患者進(jìn)行抗結(jié)核治療，主要取決于影像學(xué)檢查，CT是一個(gè)簡(jiǎn)單、快速而又準(zhǔn)確性較高的檢查。CT在結(jié)核病中的應(yīng)用薄層CT掃描與痰涂片有一定關(guān)聯(lián)性：結(jié)節(jié)星系征和結(jié)節(jié)叢征、實(shí)變、厚壁空洞和蟲(chóng)蝕樣空洞、支氣管不均勻增厚伴管腔狹窄或閉塞、微結(jié)節(jié)〔樹(shù)芽征、腺泡結(jié)節(jié)和磨玻璃結(jié)節(jié)〕和空洞的多葉分布，以及較大的空洞在涂片陽(yáng)性患者中的發(fā)生率明顯高于涂片陰性患者。樹(shù)芽征、腺泡結(jié)節(jié)和磨玻璃結(jié)節(jié)對(duì)菌陰肺結(jié)核的診斷具有特征性。MRI在結(jié)核病診斷中的應(yīng)用脊柱結(jié)核早期由于缺乏典型臨床特征，多依靠影像學(xué)檢查。MRI是早期脊柱結(jié)核最有效的檢查方法之一，可清晰顯示病變部位組織機(jī)構(gòu)，非常敏感反映組織內(nèi)水、蛋白質(zhì)及脂肪的含量變化?？煞从吃缙诩怪Y(jié)核的椎體炎性水腫、輕微軟組織腫脹、早期椎間盤(pán)炎、椎管內(nèi)硬膜外小膿腫等病理特征的能力。MRI在結(jié)核病診斷中的應(yīng)用在頸椎結(jié)核時(shí)形成咽喉壁膿腫、胸椎結(jié)核時(shí)形成椎旁膿腫、腰椎結(jié)核時(shí)形成腰大肌膿腫伴鈣化，呈現(xiàn)典型脊柱結(jié)核的特異性表現(xiàn)。

MRI能準(zhǔn)確反映脊柱結(jié)核各期的病理改變，清楚地顯示病變及鄰近結(jié)構(gòu)的受累情況。MRI在結(jié)核病診斷中的應(yīng)用MRI在結(jié)核性腦膜炎中能清晰顯示結(jié)腦的部位、范圍和性質(zhì)?？杀憩F(xiàn)出：密度輕度增加的小盤(pán)狀單發(fā)或多發(fā)病變，周?chē)橛兴[；高密度小盤(pán)狀病變或大而不規(guī)那么的聯(lián)合病變，周?chē)话樗[即結(jié)核球。MRI在滲出物、結(jié)核球、腦梗死、腦水腫陽(yáng)性征象發(fā)現(xiàn)率高于CT。顱內(nèi)結(jié)核影像學(xué)分型專(zhuān)家共識(shí)2021年中華醫(yī)學(xué)會(huì)分會(huì)組織制定并發(fā)表，將顱內(nèi)結(jié)核病按照病變部位分為腦膜結(jié)核，腦實(shí)質(zhì)結(jié)核，混合型三種。分型簡(jiǎn)單實(shí)用，是我國(guó)第一個(gè)顱內(nèi)結(jié)核影像學(xué)分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)。結(jié)核病臨床診斷進(jìn)展結(jié)核病的細(xì)菌學(xué)診斷結(jié)核病影像學(xué)診斷結(jié)核病免疫學(xué)診斷結(jié)核病分子生物學(xué)診斷結(jié)核病的介入診斷結(jié)核病病理學(xué)診斷三、結(jié)核病免疫學(xué)診斷

2005年，美國(guó)CDC首次公布使用第一種γ-干擾素釋放試驗(yàn)〔IGRA〕即QFT-G方法〔QuantiFERONGoldTest〕檢測(cè)Mtb感染，此后美國(guó)FDA又批準(zhǔn)了2種新IGRAs輔助診斷潛伏Mtb感染和活動(dòng)性結(jié)核病，包括QFT-GIT〔QuantiFERON-TBGoldIn-Tubetest〕和T-Spot〔theT-SPOT.TBtest〕。近年來(lái)，IGRAs在診斷潛伏性結(jié)核感染和結(jié)核病臨床診斷中的應(yīng)用越來(lái)越廣細(xì)胞免疫學(xué)診斷--IGRAs試驗(yàn)人體初次感染結(jié)核桿菌后使T淋巴細(xì)胞致敏，轉(zhuǎn)化為記憶T淋巴細(xì)胞，當(dāng)人體再次接觸結(jié)核桿菌后，會(huì)迅速產(chǎn)生效應(yīng)T淋巴細(xì)胞，產(chǎn)生多種細(xì)胞因子發(fā)揮免疫學(xué)效應(yīng)，其中IFN-r是細(xì)胞免疫介導(dǎo)產(chǎn)生的最為關(guān)鍵的細(xì)胞因子。因此，應(yīng)用結(jié)核特異性抗原ESAT-6和CFP-10兩種小分子蛋白來(lái)檢測(cè)效應(yīng)T淋巴細(xì)胞分泌IFN-r濃度或效應(yīng)T淋巴細(xì)胞數(shù)量就可以判斷機(jī)體是否存在結(jié)核桿菌感染。細(xì)胞免疫學(xué)診斷--IGRAs試驗(yàn)由于效應(yīng)T細(xì)胞存活時(shí)間短〔6周左右〕，具有特異性，可以作為機(jī)體是否正處于被感染的指標(biāo)。特異性好：美國(guó)FDA數(shù)據(jù)：特異性97.1%〔297/306〕國(guó)內(nèi)臨床數(shù)據(jù)：特異性94.1%〔478/508〕靈敏度高：美國(guó)FDA數(shù)據(jù)：靈敏度95.6%〔175/183〕國(guó)內(nèi)臨床數(shù)據(jù)：靈敏度95.3%〔624/655〕快速簡(jiǎn)便：簡(jiǎn)單的血液檢測(cè)，隔天報(bào)告結(jié)果。細(xì)胞免疫學(xué)診斷--IGRAs試驗(yàn)敏感性高：結(jié)核感染引起的細(xì)胞免疫反響早于細(xì)菌學(xué)及影像學(xué)表現(xiàn)；無(wú)需帶菌標(biāo)本，適用于菌陰肺結(jié)核及肺外結(jié)核的鑒別診斷；不受卡介苗與絕大多數(shù)環(huán)境NTB影響〔堪薩斯分支桿菌、海分支桿菌、蘇加分支桿菌除外〕；受個(gè)體免疫功能低下影響小。應(yīng)用IGRAs本卷須知：

細(xì)胞免疫學(xué)診斷--IGRAs試驗(yàn)〔1〕用于LTBI診斷，但尚無(wú)充分依據(jù)支持其在中低收入國(guó)家使用；〔2〕IGRAs和TST均不能準(zhǔn)確預(yù)測(cè)結(jié)核感染者發(fā)生結(jié)核病的風(fēng)險(xiǎn)；〔3〕IGRAs和TST均不能用于活動(dòng)性結(jié)核病的診斷。T-SPOT陽(yáng)性的意義結(jié)核中毒癥狀既往結(jié)核病史抗結(jié)核治療史無(wú)病灶穩(wěn)定病灶活動(dòng)病灶臨床診斷干預(yù)措施無(wú)無(wú)無(wú)無(wú)結(jié)核潛伏感染隨訪/高危人群預(yù)防治療有無(wú)無(wú)無(wú)結(jié)核感染診斷性治療無(wú)有/無(wú)有/無(wú)有/無(wú)陳舊性結(jié)核病隨訪觀察有有/無(wú)有/無(wú)有/無(wú)結(jié)核復(fù)發(fā)？隨訪觀察/診斷性治療有/無(wú)有/無(wú)有/無(wú)有復(fù)發(fā)/新病例抗結(jié)核治療有/無(wú)有/無(wú)有/無(wú)有/無(wú)有/無(wú)有/無(wú)NTM感染？菌型鑒定北京胸科醫(yī)院，高孟秋，?γ-干擾素釋放試驗(yàn)檢測(cè)結(jié)果的臨床意義解讀?中華結(jié)核和呼吸雜志，2021年10月MTB潛伏感染管理指南2021年WHO發(fā)布了針對(duì)MTB潛伏感染者的“MTB潛伏感染管理指南〞，其中主要建議包括：〔1〕對(duì)于人免疫缺陷病毒〔HIV)感染、與肺結(jié)核接觸的成人和兒童、抗腫瘤壞死因子(TNF)治療后、接受透析、準(zhǔn)備器官或血液移植以及矽肺患者建議開(kāi)展系統(tǒng)性MTB潛伏感染的檢測(cè)和治療。檢測(cè)方法包括r-干擾素釋放試驗(yàn)(lGRAs)和結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)〔TST);MTB潛伏感染管理指南(2)對(duì)于羈押人員、醫(yī)務(wù)人員、高負(fù)擔(dān)國(guó)家的移民、無(wú)家可歸及藥物濫用者開(kāi)展系統(tǒng)性MTB潛伏感染的檢測(cè)和治療；(3)對(duì)于糖尿病患者、嗜酒者、吸煙者及低體重者不建議開(kāi)展系統(tǒng)性MTB潛伏感染檢測(cè)；〔4〕在檢測(cè)MTB潛伏感染前應(yīng)詢(xún)問(wèn)是否有結(jié)核病病癥，必要時(shí)需進(jìn)行X線或CT等檢查。(5)推薦的治療方案包括：6個(gè)月或9個(gè)月INH，3個(gè)月INH+利福噴丁1次/w,3-4月INH+RFP。結(jié)核病血清學(xué)診斷血清學(xué)診斷是通過(guò)檢測(cè)結(jié)核患者或受感染者血液中相應(yīng)抗體來(lái)進(jìn)行診斷，該法快速廉價(jià)，易于操作，且防止了生物平安問(wèn)題，用于結(jié)核病的輔助診斷已有近40年歷史。2021年WHO結(jié)核病診治報(bào)告建議：鑒于血清學(xué)試驗(yàn)的高假陽(yáng)性和假陰性率，強(qiáng)烈建議不能用于肺結(jié)核和肺外結(jié)核病的診斷。結(jié)核病臨床診斷進(jìn)展結(jié)核病的細(xì)菌學(xué)診斷結(jié)核病影像學(xué)診斷結(jié)核病免疫學(xué)診斷結(jié)核病分子生物學(xué)診斷結(jié)核病的介入診斷結(jié)核病病理學(xué)診斷

〔一〕XpertMTB/RIF檢測(cè)法XpertMTB/RIF檢測(cè)法有研究顯示，該方法檢測(cè)鼻咽分泌物中MTB的敏感性為30%--56.3%；在培養(yǎng)陰性的肺結(jié)核患者肺泡灌洗液中的敏感性可達(dá)48.7%；在胃液的敏感性為68.8%，特異性為99.3%。適用于XpertMTB/RIF檢測(cè)的臨床標(biāo)本包括痰、胃液、腦脊液、非呼吸道標(biāo)本〔淋巴結(jié)和其他組織〕，由于尚無(wú)在大便、尿、或血液標(biāo)本中的診斷數(shù)據(jù)，不建議采用上述標(biāo)本用于XpertMTB/RIF檢測(cè)。XpertMTB/RIF檢測(cè)中華臨床感染病雜志2021年第9卷第1期一篇報(bào)道：納入患者652例，399例確診為肺結(jié)核，XpertMTB/RIF檢測(cè)陽(yáng)性151例，其中肺結(jié)核149例、肺部感染1例、肺癌1例；XpertMTB/RIF、痰涂片鏡檢和MGIT培養(yǎng)檢測(cè)結(jié)核分枝桿菌的敏感度和特異性分別為37.3%〔149/399〕99.2%%(251/253);17%(68/399)和98.8%〔250/253);37.8%(151/399)和95.6%〔242/253)。XpertMTB/RIF檢測(cè)敏感性顯著高于涂片鏡檢(p<0.01),與MGIT培養(yǎng)相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。特異性三種方法無(wú)差異。對(duì)XpertMTB/RIF檢測(cè)和MGIT培養(yǎng)均為陽(yáng)性的141例進(jìn)行耐利福平檢測(cè)，XpertMTB/RIF檢測(cè)出12例耐藥，以液體藥敏法為金標(biāo)準(zhǔn)XpertMTB/RIF檢測(cè)敏感性為100%，特異性為97.3%。

〔二〕分子線性探針測(cè)定法2021年，分子線性探針測(cè)定法〔Line-probeassays〕已得到了WHO的認(rèn)可與推薦，該方法用于診斷RFP耐藥具有極高的精確度；而對(duì)于診斷INH耐藥特異度也很好，但敏感度稍差。該方法優(yōu)點(diǎn)為，其診斷MDR-TB僅需24~48h，且可直接檢測(cè)涂片陽(yáng)性痰標(biāo)本，方法較為簡(jiǎn)單。

〔三〕基因芯片法基因芯片法：可快速檢測(cè)結(jié)核臨床別離株RFP和INH的耐藥性以及多種分枝桿菌的菌種鑒定，但其特異度較低。結(jié)核病臨床診斷進(jìn)展結(jié)核病的細(xì)菌學(xué)診斷結(jié)核病影像學(xué)診斷結(jié)核病免疫學(xué)診斷結(jié)核病分子生物學(xué)診斷結(jié)核病的介入診斷結(jié)核病病理學(xué)診斷

五、介入學(xué)診斷EBUS-TBNAEBUS-TBNA

五、介入學(xué)診斷二、胸腔鏡活檢：硬質(zhì)胸腔鏡〔外科〕：全麻、操作復(fù)雜半硬質(zhì)胸腔鏡〔內(nèi)科〕：局麻鎮(zhèn)痛、操作簡(jiǎn)單成功活檢確實(shí)診率兩組相似〔100%、94.3%，P=0.18〕，并發(fā)癥發(fā)生率兩組相似。診斷胸膜疾病尤其是常規(guī)胸腔積液檢查無(wú)法確診時(shí)，可以選擇外科或內(nèi)科胸腔鏡，兩者均有較高確實(shí)診率。五、介入學(xué)診斷五、介入學(xué)診斷結(jié)核病臨床診斷進(jìn)展結(jié)核病的細(xì)菌學(xué)診斷結(jié)核病影像學(xué)診斷